포상기태(胞狀寄胎, Hydatidiform mloe)
임신성 융모성 질환(gestational trophoblastic disease)은 고대 히포크라테스가 기술하였을 정도로 역사적으로 유래가 깊은 질환이며 임신과 관련된 영양배엽(trophoblast)의 국소적 또는 광범위한 비정상적인 증식을 초래하는 질환입니다. 이 질환은 조직학적으로 포상 기태(hydatidiform mole), 침윤성 기태(invasive mole), 태반부탁부위 융모상피성 종양(placental site trophoblastic tumor), 융모상피암(choriocarcinoma)으로 분류하였으나 최근에는 임상증상과 융모성 성선자극호르몬의 연속적인 측정으로 양성인 포상 기태와 악성인 임신성 융모성 종양(gestational trophoblastic tumors)으로 분류하고 있습니다.
임신성 융모성 질환 중 가장 흔한 포상 기태는 산과적 진단, 치료뿐만 아니라 융모상피암의 50∼60%는 포상 기태에서 발생하기 때문에 임상적으로 매우 중요합니다. 최근의 세포유전학의 발달로 포상 기태는 완전 포상 기태(complete hydatidiform mole)와 부분 포상 기태(partial hydatidiform mole)로 나눌 수 있으며 또한 이들은 생물학적으로 특성이 다르다는 것이 밝혀졌습니다.
포상기태는 흔히 '포도아이'라고 말하는 이상임신이다.
태반 밑에 있는 융모가 변화하여 자궁 안에서 작은 수포가 생기고 마침내는 자궁 전체를 포도방처럼 채우기 때문에 포상기태라는 이름이 붙게 되었다.
임신한 여성 400~500명 중 한 사람 정도의 비율로 발생하고, 고령의 경산부에게 비교적 많이 나타난다. 그러나 최근에는 젊은 여성이나, 초산부에게서도 발생하는 경우가 있다.
원인은 지금까지 밝혀지지 않았지만 최근에 태아의 염색체 이상과 관계가 있는 것으로 알려지고 있다.
▶완전포상기태(complete hydatidiform mole)
융모막융모(chorionic vili)가 자궁 내에서 포도송이와 같이 전반적으로 종창되고 영양배엽세포의 광범위한 증시과 더불어 배아나 태아조직이 없는 것이 특징입니다.
조직학적으로 완전포상기태는 ① 융모기질의 수포성 퇴화(hydrophic degeneration) 및 종창9swelling), ② 종창된 융모에서 혈관이 없습니다. ③ 영양배엽세포의 증식(trophoblastic hyperplasia), ④ 태아 및 배아조직이 없습니다.
세포유전학적으로 완전 포상 기태의 핵형은 대부분 46,XX이나 10∼15%에서는 46,XY의 핵형을 나타내며 이들 모두가 부계로부터 받은 것입니다. 세포유전학적 연구에 의하면 완전 포상 기태는 순전히 부계의 수태산물의 증식이며 이것은 23,X를 가지고 있는 정자와 난자가 수정되나 모체측 핵물질이 없어지고 정자만 배가(endoreduplication)된 것입니다. 때때로 두 개의 정자가 수정되어 45,XY 또는 46,XX가 됩니다. 이러한 유전적 이상이 세포성 영양배엽(cytotrophoblast)또는 합포체성 영양배엽세포(syncytiotrophoblast)의 이상증식으로 일으킵니다. 모체의 DNA는 마이토콘드리아(mitochondria)에서만 발견될 수 있습니다. 완전 포상 기태 제거 후 약 20% 정도에서 임신성 융모성 종양(gestational trophoblastic tumor)이 생길 수 있습니다.
▶부분포상기태(partial hydatidiform mole)
융모 기질의 포상변화가 부분적으로 일어나고 태아와 양막이 보일 때를 부분 포상 기태라고 하며 융모에서 혈관신생이 있으면 태아와 태반순환이 이루어져서 태아가 성장할 수 있고 혈관이 없으면 융모가 서서히 포상종창(hydatidiform swelling)을 일으켜서 부분 포상 기태가 됩니다.
조직학적으로 부분 포상 기태는 ① 다양한 크기의 융모막 융모가 부분적으로 포상종창, 공동현상(cavitation) 및 영양배엽세포의 증식, ② 심한 융모의 scalloping, ③ 기질영양배엽세포의 뚜렷한 inclusions ④ 배아 및 태아가 존재합니다.
부분 포상 기태의 핵형(karyotype)은 85∼90%에서 69,XXX, 69XXY, 69XYY의 삼배수체(triploid) 핵형을 가지고 있으며 정상난자와 두 개의 정자가 수정되어진 것이 대부분이나 두 개의 난자와 한 개의 정자가 수정된 경우도 발견됩니다. 따라서 부분 포상 기태의 태아는 수두증(hydrocephaly)이나 합지증(syndactyly)과 같은 다양한 선천성 기형을 보이고 성장지연을 나타내며 결국 이들은 생존할 수 없게 됩니다. 완전 포상 기태와 정상태아를 함께 가진 쌍둥이 임신에서 융모상피암의 발생률은 상당히 높으며 이들 중에서 태아의 생존율은 70%에 달하며 산전검사에서 세포유전학적 검사와 고면감도의 초음파검사롤 부분 포상 기태와의 감별에 이용됩니다. 부분 포상 기태에서 융모상피암의 발생률은 적으나 비전이성 융모성 종양의 위험은 4∼8% 정도 된다고 합니다.(표 31-3, 그림 31-1, 2)
▶위험인자
포상 기태의 발병에 관여하는 위험인자는 많은 임상연구에 의해 보고되어 있으나 아직 논란이 많습니다. 또한 완전 포상 기태와 부분 포상 기태는 발생원인과 임상경과가 독립된 질환으로 간주되어야 하나 부분 포상 기태에 대한 연구는 미진한 상태입니다.
①음식
영양결핍, 사회경제적 상태가 낮은 지역에서 포상 기태의 발생률이 높다는 보고가 있으나 이것을 증명할 확실한 증거는 아직 없다. 음식 중 카로테인(carotene)의 섭취가 낮은 지역에서 포상 기태의 발생이 많았다고 하며, 포상 기태의 발생이 많은 지역에서는 음식 중 비타민 A의 섭취가 적었다고 하였습니다.
②나이
임신 시 임신부의 연령이 포상 기태의 발병에 중요한 영향을 미친다고 하는 것은 거의 일치된 견해입니다. 빈도는 가임연령을 기준으로 하여 35세 이상에서는 2배, 40세 이상에서는 7.5배, 45세 이상에서는 10배의 증가를 보인다고 합니다. 또한 20세 미만의 여성에서도 상대적으로 높은 빈도를 나타낸다고 하나 논란이 있습니다.
③부성 연령
아버지 연령과 모성 연령은 서로 상관관계가 있으며 이들이 서로 독립적인 위험요소인지는 확실하지 않은 상태입니다. 아버지 연령이 45세 이상인 임신에서 높다고 하였으며 이는 흡연과 연관이 있다고 하였으나 확실하지 않습니다.
④인종
포상 기태 빈도의 지리적 차이는 환경적, 문화적, 사회경제학적 또는 인종적 요인에 의한 것 외에 조사방법의 차이에 의한 변이가 있을 수 있습니다. 이러한 지역간의 인종적 차이보다는 오히려 환경적 요인이라고 보고하였습니다.
⑤기타
임신부의 과거 임신 분만력, 출산력, 에스트로젠 농도, 경구피임dir 사용 등 여러 가지 위험 요소들이 있으나 확실하지는 않습니다.
1. 증 상
유산과 같이 조금씩, 줄줄 출혈이 계속되며, 때로 다량 출혈하는 경우도 있다. 그러나 하복부의 통증은 없다.
또 입덧이 심하고 오랫동안 계속되어 음식물을 먹을 수 없게 되기도 한다. 임신 달수에 비교하여 자궁이 큰데, 임신 12주경에 임신 20~23주 정도의 크기로 부풀지만 태아의 발육이 멈추고 흡수될 때는 다시 작아진다. 또 자궁이 비이상적으로 부드럽고, 임신주수가 진행되어도 태아의 심음이 들리지 않는다.
포상기태의 태아는 수정란 발육 도중에 더 이상 발육하지 않고 사망하여 없어져 버린다. 간혹 포상기태라고 하여 태아가 어느 정도 발육한 후 기태와 함께 사라지는 경우도 있다.
▶ 임상증상
포상 기태를 임신한 여성은 특징적인 증상이나 증후가 나타나기 전에 초음파의 발달로 초기에 진단이 많이 되고 치료를 받게 되나, 완전 포상 기태 에서는 다음과 같은 증상들이 나타날 수 있습니다.
①질출혈
가장 흔한 증상이고 환자의 97%에서 나타나며, 기태조직이 탈락막에서 분리되어 혈관을 파괴하여 일어나며, 적게는 점상 출혈에서 부터 많게는 심한 하혈을 보입니다. 또한 환자는 임신오조와 구토로 인하여 식욕이 감퇴되고 출혈과 더불어 종종 철결핍성 빈혈을 관찰할 수 있게 됩니다.
②거대자궁
자궁은 정상 제태 연령보다 더 커지고 더 빨리 커집니다. 이것은 과도한 영양배엽세포의 증식으로 많은 융모성 성선자극호르몬이 분비되어 자궁을 자극하기 때문입니다. 또한 자궁 내에서 융모막 윰모가 종창되고 출혈로 인하여 자궁이 확장되기 때문입니다.
③자간전증(preeclampsia)
자간증은 거의 볼 수 없으나 기태 임신이 임신 2분기까지 지속되면 완전 포상 기태 환자의 약 27%에서 자간전증을 볼 수 있으며, 임신 24주 이전에 임신중독증이 나타나면 항상 포상 기태를 의심해야 합니다. 자간전증은 제태 연령보다 과도하게 큰 자궁을 가지고 있고 융모성 성선자극호르몬이 증가된 환자에서 자주 관찰됩니다.
④임신오조(hyperemesis gravidarum)
임신오조로 인하여 항구토제나 수액요법이 필요한 경우는 완전 포상 기태 환자의 약 25%에서 나타나고 특히 자궁이 크고 융모성 성선자극호르몬이 증가된 환자에서 잘 나타납니다.
⑤갑상선기능항진증
갑상선기능항진증은 융모성 성선자극호르몬이 증가된 환자에서 자주 볼 수 있으며 완전 포상 기태 환자의 약 7%에서 나타난다고 합니다. 이들은 심계항진(tachycardia), 진전(tremor) 등을 나타내고 혈중 유리 타이록신(free T3 and T4)을 측정함으로써 진단할 수 있습니다. 기태 임신 제거수술 시에 갑상선기능항진증이 의심되면 마취 전에 β-아드레날린 차단제를 투여하여 이상고열(hyperthermia), 섬망(delirium), 발작(convulsion), 심계항진(tachycardia)과 같은 갑상선급성발작(thyroid storm)을 예방하여야 합니다.
⑥영양배엽세포의 색전등(trophoblastic embolism)
드물기는 하지만 약간의 영양배엽세포는 자궁정맥을 통하여 폐로 전이되어 흉통, 호흡곤란, 빠른 호흡, 호흡곤란증후군을 나타내는 급성 폐색전증을 일으킬 수도 있습니다. 완전 포상 기태 환자의 약 2%에서 호흡곤란증을 관찰할 수 있다고 하며 자궁크기가 크거나 융모성 성선자극호르몬이 증가된 환자에서 잘 나타나며 특히 기태 제거수술중이나 수술 후에 발생하며 적극적인 심폐소생술로써 3일정도 후면 회복되지만 가끔 사망에 이르게 되는 경우도 있습니다.
⑦포막황체낭(theca lutein cyst)
포상 기태 환자의 25∼60%에서 크기가 수 mm에서 10㎝ 정도의 포막황체낭을 볼 수 있으며 이는 과도한 융모성 성선자극호르몬의 영향으로 난소가 오랜 기간 동안 과자극되어 생기며 보통은 양측성이며 다낭성입니다. 기태 임신 중에는 커진 자궁 때문에 잘 촉진되지 않으나 수술 후 쉽게 만져지며 수술 후 약 2∼4개월 후에는 자연소실 됩니다. 가끔 골반 내에서 압통을 일으키고 심하면 염전(torsion), 경색(infarction), 파열(rupture)될 수도 있습니다. 복강경이나 초음파유도하에 바늘흡입술(needle aspiration)로 감압하여 치료하는 경우도 있습니다.
부분 포상 기태에서는 완전 포상 기태에서와 같은 특징적인 임상증상을 볼 수 없으며 불완전 유산 내지는 계류유산의 증상을 보이고 자궁내 소파술을 시행한 후 병리조직학적으로 진단을 합니다.
2.진단
진단은 일반적 임상증상과 초음파촬영술 및 융모성 성선자극호르몬 검사방법을 이용하여 진단할 수 있습니다.
①초음파촬영술
초음파촬영은 포상 기태와 정상임신의 구별에 가장 좋은 방법입니다. 그러나 자궁근종이나 초기임신, 다태임신과의 영상이 비슷하여 감별을 요합니다. 초음파검사에서 눈보라 현상(snowstorm pattern)이 관찰되면 포상 기태로 진단할 수 있으나 태아조직이 존재하는 부분 포상 기태일 경우 계류유산이나 불완전 유산 등과 구별이 어려울 때가 있습니다.
②융모성성선자극호르몬(human chorionic gonadotro- phin)
융모성 성선자극호르몬의 측정만으로는 포상 기태의 진단에 확진적 의미가 없습니다. 왜냐하면 정상 임신에서도 융모성 성선자극호르몬의 값이 200,000㎖U/㎖이상 측정되기도 합니다. 그러나 포상 기태로 의심이 가는 경우 높은 융모성 성선자극호르몬 측정값은 임상평가에서 보조적으로 중요하게 사용될 수 있습니다.
융모성 성선자극호르몬은 임신 중 태반이나 융모성 질환의 영양배엽세포(trophoblast)에서 분비되는데 α-아단위와 β-아단위가 비공유적으로 결합되어 있는 분자량 45kD의 당단백 호르몬입니다. 이들 두 아단위는 각각 따로 생성되어 대부분은 결합하여 hCG를 합성하고 일부는 유리형(free form)으로도 존재하는데 이들의 생물학적 역할에 대하여는 아직 완전히 밝혀져 있지는 않습니다.
완전 포상 기태의 임상적이고 진단적인 특징으로서 다음과 같은 것들이 있습니다.
임신 12주까지 심하지 않은 갈색의 분비물이 계속적이고 간헐적으로 있습니다.
약 반수에서 임신 주수에 비하여 자궁크기가 증가되어 있습니다.
자궁크기가 배꼽까지 크져 있으나 태아심음이나 태아를 만질 수 없습니다.
***특징적인 초음파검사소견(snowstorm pattern)***
·임신 주수보다 높은 융모성성선자극호르몬
·임신 24주 이전에 나타나는 자간전증이나 자간증 임신오조가 심합니다.
3. 치 료
포상 기태의 치료로는 포상 기태 조직을 배출시키고 융모성 성선자극호르몬을 추적검사만 하는 방법과 포상 기태 조직을 제거 후 임신성 융모성 종양을 예방할 목적으로 항암화학요법을 병행하는 방법이 있습니다. 포상 기태 제거방법으로는 흡입소파술(suction and curettage) 과 자궁적출술(hysterectomy)이 있고, 자궁절개술(hysterotomy)과 약제(oxytocin, prostagladins)에 의한 내과적 배출술은 흡입소파술을 시행하지 못할 경우 간혹 이용되나 이것은 침습적인 방법이며 영양배엽 및 파괴된 자궁내 조직들의 전이 및 폐색전을 유발할 수 있기 때문에 가급적 사용하지 않는 것이 좋습니다. 먼저 환자에게 임신중독증, 갑상선기능항진증, 전해질 불균형, 빈혈과 같은 다른 합병증이 없는지 검사해야 하며 환자의 상태가 안정된 후에 포상 기태 제거방법을 결정해야 합니다.
영양배엽세포는 Rh-D 요소를 나타내기 때문에 항상 수술 후 Rh-음성인 환자에게 Rh 요소를 나타내기 때문에 항상 수술 후 Rh-음성인 환자에게 Rh 면역글로불린(immune globulin)을 주사해야 합니다.
①흡입소파술(suction and curettage)
기태의 제거방법으로는 여러 가지가 있으나 그 중에서도 흡입소파술이 자궁의 크기에 관계없이 가장 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 먼저 옥시토신을 주사한 후 자궁경부를 충분히 확대시킨 후 흡입을 하며 자궁의 크기가 임신 14주 이상일 때는 한쪽 손을 복부위에 얹어서 자궁을 수축시키며 자궁천공을 예방하면서 시행합니다. 이때 많은 출혈이 있을 수 있으므로 충분한 혈액을 준비해야 하며 또한 응급개복술도 마음에 두어야 합니다. 자궁내 포상 기태 조직을 충분히 흡입소파하고 자궁근육층이 수축하면 다시 한 번 예리한 소파로 자궁벽에 붙은 융모막 종양을 배제하기 위하여 나머지 조직을 깨끗이 제거해 줍니다. 수술 후 난소의 포막황체낭을 확인하기 위하여 내진검사를 합니다.
②자궁적출술
환자가 더 이상의 자녀를 원하지 않거나, 나이가 40세 이상일 때는 자궁적출술을 시행할 수 있습니다. 40세 이상의 포상 기태 환자에서 임신성 융모성종양의 발생률이 37%라고 하며, 자궁을 적출한다고 하더라도 융모성 종양의 발생을 배제할 수 없으나 재발율은 감소한다고 합니다.
③자궁절개술(hysterotomy)
흡입소파술에 비하여 수술 후 지속성 융모성 종양 발생가능성이 더 높으며 수직 자궁절개로 인하여 출혈이 많을 뿐 아니라 다음 임신 때에 제왕절개술이 불가피하여 최근에는 잘 사용하지 않습니다.
④내과적 약물치료(medical induction of labor)
옥시토신이나 프로스타글란딘과 같은 자궁수축제 상용은 오히려 영양배엽세포의 전신적인 파종을 야기시킬 수 있으며 심한 출혈과 불완전 유산으로 흡입소파술을 또다시 시행할 수 있습니다.
⑤예방적 화학요법(prophylactic chemotherapy)
예방적 화학요법은 포상 기태 제거 전이나 제거 중에 methotrexate나 actinomycin을 사용하여 수술 중 영양배엽세포의 전이를 예방하고 수술 후 악성화의 빈도를 낮추기 위한 것입니다. 그러나 포상 기태의 자연사가 알려져 있고, 약제사용으로 인한 인체에 미치는 옥성으로 아직까지 모든 환자에게 사용하기에는 논란이 많다. 최근에는 몇 가지 예후 인자가 임상적으로 규명되고부터 융모상피암으로 진행될 위험도가 높은 환자에게만 예방적 약제사용 또는 조기 화학요법치료를 실시하자는 주장들이 있으며 어떤 기관들을 저위험군 및 고위험군 포상기태에 대한 임상적 정의를 규정하고 그에 대한 치료를 구별하고 있습니다.
▶ 추적검사
포상 기태 제거 후 추적검사를 하는 목적은 영양배엽세포의 활성 여부를 조기에 판단하여 치료를 지속성 융모성 종양을 예방하는 데 있습니다. 영양배엽세포의 존재여부를 가장 잘 반영하는 융모성 성선자극호르몬을 연속적으로 측정하여야 하며 이 기간 동안에는 임신을 피하는 것이 좋습니다.
포상 기태 제거 후 혈청 hCG의 β-아단위 값이 약 9주 후에 정상치로 돌아온다고 하지만 혈청 내의 농도가 매우 높을 경우는 완전히 검출되지 않기까지 점진적으로 낮아지는데 이는 잔류 영양배엽이 계속 소멸하는 것을 의미하며 측정 하한선까지는 4개월 이상이 걸리는 경우도 있습니다.
포상 기태 제거 후 hCG의 측정은 측정하한선(1.5㎖U/㎖)에 이를 때까지 매주 실시하고 3회 연속 검사에서 정상치에 도달하면 그 이후 매달마다 검사하여 6개월 동안 정상치를 유지해야 완치가 되었다고 하는 반면, 어떤 학자들은 또다시 2달마다 검사를 반복하여 적어도 일년 동안 정상치를 유지해야 완치가 되었다고 판단하는 사람도 있습니다.
▶ 포상기태 제거 후 화학요법(chemotherapy after hydatidiform mole)
임신성 융모성 질환은 융모성 성선자극호르몬의 측정과 영양배엽세포의 항암제에 대한 민감성의 두 가지 요소에 의하여 임상적 경과추적이 용이하게 되었습니다. 포상 기태는 일반적으로 약 80%는 기태 제거 후 자연 경쾌되는 양성 질환의 경과를 밝으나 약 12∼15%는 영양배엽증식이 부분적으로 다른 조직으로 침윤하는 침윤성 기태의 양상을 나타내며 약 5∼8%는 다른 조직에 전이를 일으킬 수 있는 악성 질환인 융모상피암으로 진행됩니다. 추적검사중 지속적 임신성 융모성 질환으로 진단되어 화학요법치료의 적응증이 되는 것은 ① 조직소견상 융모상피암, 침윤성 기태, 태반부착부위 융모상피성종양, ② 전이병소의 발견, ③ 기태 제거 후 추적검사에서 hCG β-아단위 값의 양성, ⑤ 경쾌 후의 추적검사에서 다시 hCG β-아단위 값이 양성을 보일 경우 등입니다.
▶ 포상기태 제거 후 임신
임신문제는 추적검사 첫 1년간은 피임을 해야 합니다. 임신을 하게 되면 hCG 값이 상승하므로 지속적 임신성 융모성 질환에 의한 hCG 값의 상승과 구별이 되지 않고 또한 잔여 영양배엽이 임신으로 인하여 자극될 가능성도 배제할 수 없기 때문입니다. 경구피임제의 사용은 지속성 융모성 질환의 빈도를 높인다는 보고가 있으나 오히려 LH의 생성분비를 억제시킴으로써 hCG 측정시 LH와의 교차 반응을 방지할 수 있는 장점이 있으므로 사용해도 무방하다는 것이 일반적 견해입니다. 포상 기태 제거 후 다음 임신에서 융모성 질환의 발생률은 상당히 증가한다고 하며 반복되는 포상 기태는 정상에서보다 약 10배 이상 된다고 합니다. 그러나 선천성 기형의 빈도는 정상임신과 유사합니다. 그러나 임신 초기에 초음파검사 등으로 정상 임신임을 확인하는 것이 중요하며 6주 후에 융모성 성선자즉호르몬 측정으로 융모상피암의 발생여부를 확인하여야 합니다.
4. 병 후
포상기태는 어떤 임신 이상보다 병후가 중요하다.
융모암은 일반적인 암보다 발육이 빠르고, 전이하기 쉬우며, 다량의 출혈로 생명에 위협을 주기도 한다. 그러므로 포상기태를 앓은 후에는 건강 관리에 항상 주의해야 한다.
***주의점***
1.처음 3개월간은 1주일에 한 번, 그 후 1년간은 1개월에 1회 정도의 정기 검진을 받아야 한다. 주기적으로 HCG 혈액 검사를 실시하여 정상화된 후에도 다시 증가 하지 않는지 확인하여야 한다.
2.치료 후 정상이면 병후 1~2개월 후에 월경이 나타난다. 그러나 임신을 하는 것은 의사와 충분히 상의해야 하며, 의사가 허가할 때까지는 적어도 1년간은 확실히 피임해야 한다.
3.월경의 결과에 주의해야 한다. 자궁에 내용물이 남아 있거나 악성화 하면 정상적 인 월경이 되지 않는다. 정상이면 수술 후 1~2개월 후에 월경이 나타나므로 주의 를 기울인다. 처음의 임신에서 포상기태였다고 하더라도 다음 임신에서는 90% 이 상이 정상 임신이 되므로, 불임을 염려할 필요는 없다.
임신성 융모성 질환(gestational trophoblastic disease)은 고대 히포크라테스가 기술하였을 정도로 역사적으로 유래가 깊은 질환이며 임신과 관련된 영양배엽(trophoblast)의 국소적 또는 광범위한 비정상적인 증식을 초래하는 질환입니다. 이 질환은 조직학적으로 포상 기태(hydatidiform mole), 침윤성 기태(invasive mole), 태반부탁부위 융모상피성 종양(placental site trophoblastic tumor), 융모상피암(choriocarcinoma)으로 분류하였으나 최근에는 임상증상과 융모성 성선자극호르몬의 연속적인 측정으로 양성인 포상 기태와 악성인 임신성 융모성 종양(gestational trophoblastic tumors)으로 분류하고 있습니다.
임신성 융모성 질환 중 가장 흔한 포상 기태는 산과적 진단, 치료뿐만 아니라 융모상피암의 50∼60%는 포상 기태에서 발생하기 때문에 임상적으로 매우 중요합니다. 최근의 세포유전학의 발달로 포상 기태는 완전 포상 기태(complete hydatidiform mole)와 부분 포상 기태(partial hydatidiform mole)로 나눌 수 있으며 또한 이들은 생물학적으로 특성이 다르다는 것이 밝혀졌습니다.
포상기태는 흔히 '포도아이'라고 말하는 이상임신이다.
태반 밑에 있는 융모가 변화하여 자궁 안에서 작은 수포가 생기고 마침내는 자궁 전체를 포도방처럼 채우기 때문에 포상기태라는 이름이 붙게 되었다.
임신한 여성 400~500명 중 한 사람 정도의 비율로 발생하고, 고령의 경산부에게 비교적 많이 나타난다. 그러나 최근에는 젊은 여성이나, 초산부에게서도 발생하는 경우가 있다.
원인은 지금까지 밝혀지지 않았지만 최근에 태아의 염색체 이상과 관계가 있는 것으로 알려지고 있다.
▶완전포상기태(complete hydatidiform mole)
융모막융모(chorionic vili)가 자궁 내에서 포도송이와 같이 전반적으로 종창되고 영양배엽세포의 광범위한 증시과 더불어 배아나 태아조직이 없는 것이 특징입니다.
조직학적으로 완전포상기태는 ① 융모기질의 수포성 퇴화(hydrophic degeneration) 및 종창9swelling), ② 종창된 융모에서 혈관이 없습니다. ③ 영양배엽세포의 증식(trophoblastic hyperplasia), ④ 태아 및 배아조직이 없습니다.
세포유전학적으로 완전 포상 기태의 핵형은 대부분 46,XX이나 10∼15%에서는 46,XY의 핵형을 나타내며 이들 모두가 부계로부터 받은 것입니다. 세포유전학적 연구에 의하면 완전 포상 기태는 순전히 부계의 수태산물의 증식이며 이것은 23,X를 가지고 있는 정자와 난자가 수정되나 모체측 핵물질이 없어지고 정자만 배가(endoreduplication)된 것입니다. 때때로 두 개의 정자가 수정되어 45,XY 또는 46,XX가 됩니다. 이러한 유전적 이상이 세포성 영양배엽(cytotrophoblast)또는 합포체성 영양배엽세포(syncytiotrophoblast)의 이상증식으로 일으킵니다. 모체의 DNA는 마이토콘드리아(mitochondria)에서만 발견될 수 있습니다. 완전 포상 기태 제거 후 약 20% 정도에서 임신성 융모성 종양(gestational trophoblastic tumor)이 생길 수 있습니다.
▶부분포상기태(partial hydatidiform mole)
융모 기질의 포상변화가 부분적으로 일어나고 태아와 양막이 보일 때를 부분 포상 기태라고 하며 융모에서 혈관신생이 있으면 태아와 태반순환이 이루어져서 태아가 성장할 수 있고 혈관이 없으면 융모가 서서히 포상종창(hydatidiform swelling)을 일으켜서 부분 포상 기태가 됩니다.
조직학적으로 부분 포상 기태는 ① 다양한 크기의 융모막 융모가 부분적으로 포상종창, 공동현상(cavitation) 및 영양배엽세포의 증식, ② 심한 융모의 scalloping, ③ 기질영양배엽세포의 뚜렷한 inclusions ④ 배아 및 태아가 존재합니다.
부분 포상 기태의 핵형(karyotype)은 85∼90%에서 69,XXX, 69XXY, 69XYY의 삼배수체(triploid) 핵형을 가지고 있으며 정상난자와 두 개의 정자가 수정되어진 것이 대부분이나 두 개의 난자와 한 개의 정자가 수정된 경우도 발견됩니다. 따라서 부분 포상 기태의 태아는 수두증(hydrocephaly)이나 합지증(syndactyly)과 같은 다양한 선천성 기형을 보이고 성장지연을 나타내며 결국 이들은 생존할 수 없게 됩니다. 완전 포상 기태와 정상태아를 함께 가진 쌍둥이 임신에서 융모상피암의 발생률은 상당히 높으며 이들 중에서 태아의 생존율은 70%에 달하며 산전검사에서 세포유전학적 검사와 고면감도의 초음파검사롤 부분 포상 기태와의 감별에 이용됩니다. 부분 포상 기태에서 융모상피암의 발생률은 적으나 비전이성 융모성 종양의 위험은 4∼8% 정도 된다고 합니다.(표 31-3, 그림 31-1, 2)
▶위험인자
포상 기태의 발병에 관여하는 위험인자는 많은 임상연구에 의해 보고되어 있으나 아직 논란이 많습니다. 또한 완전 포상 기태와 부분 포상 기태는 발생원인과 임상경과가 독립된 질환으로 간주되어야 하나 부분 포상 기태에 대한 연구는 미진한 상태입니다.
①음식
영양결핍, 사회경제적 상태가 낮은 지역에서 포상 기태의 발생률이 높다는 보고가 있으나 이것을 증명할 확실한 증거는 아직 없다. 음식 중 카로테인(carotene)의 섭취가 낮은 지역에서 포상 기태의 발생이 많았다고 하며, 포상 기태의 발생이 많은 지역에서는 음식 중 비타민 A의 섭취가 적었다고 하였습니다.
②나이
임신 시 임신부의 연령이 포상 기태의 발병에 중요한 영향을 미친다고 하는 것은 거의 일치된 견해입니다. 빈도는 가임연령을 기준으로 하여 35세 이상에서는 2배, 40세 이상에서는 7.5배, 45세 이상에서는 10배의 증가를 보인다고 합니다. 또한 20세 미만의 여성에서도 상대적으로 높은 빈도를 나타낸다고 하나 논란이 있습니다.
③부성 연령
아버지 연령과 모성 연령은 서로 상관관계가 있으며 이들이 서로 독립적인 위험요소인지는 확실하지 않은 상태입니다. 아버지 연령이 45세 이상인 임신에서 높다고 하였으며 이는 흡연과 연관이 있다고 하였으나 확실하지 않습니다.
④인종
포상 기태 빈도의 지리적 차이는 환경적, 문화적, 사회경제학적 또는 인종적 요인에 의한 것 외에 조사방법의 차이에 의한 변이가 있을 수 있습니다. 이러한 지역간의 인종적 차이보다는 오히려 환경적 요인이라고 보고하였습니다.
⑤기타
임신부의 과거 임신 분만력, 출산력, 에스트로젠 농도, 경구피임dir 사용 등 여러 가지 위험 요소들이 있으나 확실하지는 않습니다.
1. 증 상
유산과 같이 조금씩, 줄줄 출혈이 계속되며, 때로 다량 출혈하는 경우도 있다. 그러나 하복부의 통증은 없다.
또 입덧이 심하고 오랫동안 계속되어 음식물을 먹을 수 없게 되기도 한다. 임신 달수에 비교하여 자궁이 큰데, 임신 12주경에 임신 20~23주 정도의 크기로 부풀지만 태아의 발육이 멈추고 흡수될 때는 다시 작아진다. 또 자궁이 비이상적으로 부드럽고, 임신주수가 진행되어도 태아의 심음이 들리지 않는다.
포상기태의 태아는 수정란 발육 도중에 더 이상 발육하지 않고 사망하여 없어져 버린다. 간혹 포상기태라고 하여 태아가 어느 정도 발육한 후 기태와 함께 사라지는 경우도 있다.
▶ 임상증상
포상 기태를 임신한 여성은 특징적인 증상이나 증후가 나타나기 전에 초음파의 발달로 초기에 진단이 많이 되고 치료를 받게 되나, 완전 포상 기태 에서는 다음과 같은 증상들이 나타날 수 있습니다.
①질출혈
가장 흔한 증상이고 환자의 97%에서 나타나며, 기태조직이 탈락막에서 분리되어 혈관을 파괴하여 일어나며, 적게는 점상 출혈에서 부터 많게는 심한 하혈을 보입니다. 또한 환자는 임신오조와 구토로 인하여 식욕이 감퇴되고 출혈과 더불어 종종 철결핍성 빈혈을 관찰할 수 있게 됩니다.
②거대자궁
자궁은 정상 제태 연령보다 더 커지고 더 빨리 커집니다. 이것은 과도한 영양배엽세포의 증식으로 많은 융모성 성선자극호르몬이 분비되어 자궁을 자극하기 때문입니다. 또한 자궁 내에서 융모막 윰모가 종창되고 출혈로 인하여 자궁이 확장되기 때문입니다.
③자간전증(preeclampsia)
자간증은 거의 볼 수 없으나 기태 임신이 임신 2분기까지 지속되면 완전 포상 기태 환자의 약 27%에서 자간전증을 볼 수 있으며, 임신 24주 이전에 임신중독증이 나타나면 항상 포상 기태를 의심해야 합니다. 자간전증은 제태 연령보다 과도하게 큰 자궁을 가지고 있고 융모성 성선자극호르몬이 증가된 환자에서 자주 관찰됩니다.
④임신오조(hyperemesis gravidarum)
임신오조로 인하여 항구토제나 수액요법이 필요한 경우는 완전 포상 기태 환자의 약 25%에서 나타나고 특히 자궁이 크고 융모성 성선자극호르몬이 증가된 환자에서 잘 나타납니다.
⑤갑상선기능항진증
갑상선기능항진증은 융모성 성선자극호르몬이 증가된 환자에서 자주 볼 수 있으며 완전 포상 기태 환자의 약 7%에서 나타난다고 합니다. 이들은 심계항진(tachycardia), 진전(tremor) 등을 나타내고 혈중 유리 타이록신(free T3 and T4)을 측정함으로써 진단할 수 있습니다. 기태 임신 제거수술 시에 갑상선기능항진증이 의심되면 마취 전에 β-아드레날린 차단제를 투여하여 이상고열(hyperthermia), 섬망(delirium), 발작(convulsion), 심계항진(tachycardia)과 같은 갑상선급성발작(thyroid storm)을 예방하여야 합니다.
⑥영양배엽세포의 색전등(trophoblastic embolism)
드물기는 하지만 약간의 영양배엽세포는 자궁정맥을 통하여 폐로 전이되어 흉통, 호흡곤란, 빠른 호흡, 호흡곤란증후군을 나타내는 급성 폐색전증을 일으킬 수도 있습니다. 완전 포상 기태 환자의 약 2%에서 호흡곤란증을 관찰할 수 있다고 하며 자궁크기가 크거나 융모성 성선자극호르몬이 증가된 환자에서 잘 나타나며 특히 기태 제거수술중이나 수술 후에 발생하며 적극적인 심폐소생술로써 3일정도 후면 회복되지만 가끔 사망에 이르게 되는 경우도 있습니다.
⑦포막황체낭(theca lutein cyst)
포상 기태 환자의 25∼60%에서 크기가 수 mm에서 10㎝ 정도의 포막황체낭을 볼 수 있으며 이는 과도한 융모성 성선자극호르몬의 영향으로 난소가 오랜 기간 동안 과자극되어 생기며 보통은 양측성이며 다낭성입니다. 기태 임신 중에는 커진 자궁 때문에 잘 촉진되지 않으나 수술 후 쉽게 만져지며 수술 후 약 2∼4개월 후에는 자연소실 됩니다. 가끔 골반 내에서 압통을 일으키고 심하면 염전(torsion), 경색(infarction), 파열(rupture)될 수도 있습니다. 복강경이나 초음파유도하에 바늘흡입술(needle aspiration)로 감압하여 치료하는 경우도 있습니다.
부분 포상 기태에서는 완전 포상 기태에서와 같은 특징적인 임상증상을 볼 수 없으며 불완전 유산 내지는 계류유산의 증상을 보이고 자궁내 소파술을 시행한 후 병리조직학적으로 진단을 합니다.
2.진단
진단은 일반적 임상증상과 초음파촬영술 및 융모성 성선자극호르몬 검사방법을 이용하여 진단할 수 있습니다.
①초음파촬영술
초음파촬영은 포상 기태와 정상임신의 구별에 가장 좋은 방법입니다. 그러나 자궁근종이나 초기임신, 다태임신과의 영상이 비슷하여 감별을 요합니다. 초음파검사에서 눈보라 현상(snowstorm pattern)이 관찰되면 포상 기태로 진단할 수 있으나 태아조직이 존재하는 부분 포상 기태일 경우 계류유산이나 불완전 유산 등과 구별이 어려울 때가 있습니다.
②융모성성선자극호르몬(human chorionic gonadotro- phin)
융모성 성선자극호르몬의 측정만으로는 포상 기태의 진단에 확진적 의미가 없습니다. 왜냐하면 정상 임신에서도 융모성 성선자극호르몬의 값이 200,000㎖U/㎖이상 측정되기도 합니다. 그러나 포상 기태로 의심이 가는 경우 높은 융모성 성선자극호르몬 측정값은 임상평가에서 보조적으로 중요하게 사용될 수 있습니다.
융모성 성선자극호르몬은 임신 중 태반이나 융모성 질환의 영양배엽세포(trophoblast)에서 분비되는데 α-아단위와 β-아단위가 비공유적으로 결합되어 있는 분자량 45kD의 당단백 호르몬입니다. 이들 두 아단위는 각각 따로 생성되어 대부분은 결합하여 hCG를 합성하고 일부는 유리형(free form)으로도 존재하는데 이들의 생물학적 역할에 대하여는 아직 완전히 밝혀져 있지는 않습니다.
완전 포상 기태의 임상적이고 진단적인 특징으로서 다음과 같은 것들이 있습니다.
임신 12주까지 심하지 않은 갈색의 분비물이 계속적이고 간헐적으로 있습니다.
약 반수에서 임신 주수에 비하여 자궁크기가 증가되어 있습니다.
자궁크기가 배꼽까지 크져 있으나 태아심음이나 태아를 만질 수 없습니다.
***특징적인 초음파검사소견(snowstorm pattern)***
·임신 주수보다 높은 융모성성선자극호르몬
·임신 24주 이전에 나타나는 자간전증이나 자간증 임신오조가 심합니다.
3. 치 료
포상 기태의 치료로는 포상 기태 조직을 배출시키고 융모성 성선자극호르몬을 추적검사만 하는 방법과 포상 기태 조직을 제거 후 임신성 융모성 종양을 예방할 목적으로 항암화학요법을 병행하는 방법이 있습니다. 포상 기태 제거방법으로는 흡입소파술(suction and curettage) 과 자궁적출술(hysterectomy)이 있고, 자궁절개술(hysterotomy)과 약제(oxytocin, prostagladins)에 의한 내과적 배출술은 흡입소파술을 시행하지 못할 경우 간혹 이용되나 이것은 침습적인 방법이며 영양배엽 및 파괴된 자궁내 조직들의 전이 및 폐색전을 유발할 수 있기 때문에 가급적 사용하지 않는 것이 좋습니다. 먼저 환자에게 임신중독증, 갑상선기능항진증, 전해질 불균형, 빈혈과 같은 다른 합병증이 없는지 검사해야 하며 환자의 상태가 안정된 후에 포상 기태 제거방법을 결정해야 합니다.
영양배엽세포는 Rh-D 요소를 나타내기 때문에 항상 수술 후 Rh-음성인 환자에게 Rh 요소를 나타내기 때문에 항상 수술 후 Rh-음성인 환자에게 Rh 면역글로불린(immune globulin)을 주사해야 합니다.
①흡입소파술(suction and curettage)
기태의 제거방법으로는 여러 가지가 있으나 그 중에서도 흡입소파술이 자궁의 크기에 관계없이 가장 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 먼저 옥시토신을 주사한 후 자궁경부를 충분히 확대시킨 후 흡입을 하며 자궁의 크기가 임신 14주 이상일 때는 한쪽 손을 복부위에 얹어서 자궁을 수축시키며 자궁천공을 예방하면서 시행합니다. 이때 많은 출혈이 있을 수 있으므로 충분한 혈액을 준비해야 하며 또한 응급개복술도 마음에 두어야 합니다. 자궁내 포상 기태 조직을 충분히 흡입소파하고 자궁근육층이 수축하면 다시 한 번 예리한 소파로 자궁벽에 붙은 융모막 종양을 배제하기 위하여 나머지 조직을 깨끗이 제거해 줍니다. 수술 후 난소의 포막황체낭을 확인하기 위하여 내진검사를 합니다.
②자궁적출술
환자가 더 이상의 자녀를 원하지 않거나, 나이가 40세 이상일 때는 자궁적출술을 시행할 수 있습니다. 40세 이상의 포상 기태 환자에서 임신성 융모성종양의 발생률이 37%라고 하며, 자궁을 적출한다고 하더라도 융모성 종양의 발생을 배제할 수 없으나 재발율은 감소한다고 합니다.
③자궁절개술(hysterotomy)
흡입소파술에 비하여 수술 후 지속성 융모성 종양 발생가능성이 더 높으며 수직 자궁절개로 인하여 출혈이 많을 뿐 아니라 다음 임신 때에 제왕절개술이 불가피하여 최근에는 잘 사용하지 않습니다.
④내과적 약물치료(medical induction of labor)
옥시토신이나 프로스타글란딘과 같은 자궁수축제 상용은 오히려 영양배엽세포의 전신적인 파종을 야기시킬 수 있으며 심한 출혈과 불완전 유산으로 흡입소파술을 또다시 시행할 수 있습니다.
⑤예방적 화학요법(prophylactic chemotherapy)
예방적 화학요법은 포상 기태 제거 전이나 제거 중에 methotrexate나 actinomycin을 사용하여 수술 중 영양배엽세포의 전이를 예방하고 수술 후 악성화의 빈도를 낮추기 위한 것입니다. 그러나 포상 기태의 자연사가 알려져 있고, 약제사용으로 인한 인체에 미치는 옥성으로 아직까지 모든 환자에게 사용하기에는 논란이 많다. 최근에는 몇 가지 예후 인자가 임상적으로 규명되고부터 융모상피암으로 진행될 위험도가 높은 환자에게만 예방적 약제사용 또는 조기 화학요법치료를 실시하자는 주장들이 있으며 어떤 기관들을 저위험군 및 고위험군 포상기태에 대한 임상적 정의를 규정하고 그에 대한 치료를 구별하고 있습니다.
▶ 추적검사
포상 기태 제거 후 추적검사를 하는 목적은 영양배엽세포의 활성 여부를 조기에 판단하여 치료를 지속성 융모성 종양을 예방하는 데 있습니다. 영양배엽세포의 존재여부를 가장 잘 반영하는 융모성 성선자극호르몬을 연속적으로 측정하여야 하며 이 기간 동안에는 임신을 피하는 것이 좋습니다.
포상 기태 제거 후 혈청 hCG의 β-아단위 값이 약 9주 후에 정상치로 돌아온다고 하지만 혈청 내의 농도가 매우 높을 경우는 완전히 검출되지 않기까지 점진적으로 낮아지는데 이는 잔류 영양배엽이 계속 소멸하는 것을 의미하며 측정 하한선까지는 4개월 이상이 걸리는 경우도 있습니다.
포상 기태 제거 후 hCG의 측정은 측정하한선(1.5㎖U/㎖)에 이를 때까지 매주 실시하고 3회 연속 검사에서 정상치에 도달하면 그 이후 매달마다 검사하여 6개월 동안 정상치를 유지해야 완치가 되었다고 하는 반면, 어떤 학자들은 또다시 2달마다 검사를 반복하여 적어도 일년 동안 정상치를 유지해야 완치가 되었다고 판단하는 사람도 있습니다.
▶ 포상기태 제거 후 화학요법(chemotherapy after hydatidiform mole)
임신성 융모성 질환은 융모성 성선자극호르몬의 측정과 영양배엽세포의 항암제에 대한 민감성의 두 가지 요소에 의하여 임상적 경과추적이 용이하게 되었습니다. 포상 기태는 일반적으로 약 80%는 기태 제거 후 자연 경쾌되는 양성 질환의 경과를 밝으나 약 12∼15%는 영양배엽증식이 부분적으로 다른 조직으로 침윤하는 침윤성 기태의 양상을 나타내며 약 5∼8%는 다른 조직에 전이를 일으킬 수 있는 악성 질환인 융모상피암으로 진행됩니다. 추적검사중 지속적 임신성 융모성 질환으로 진단되어 화학요법치료의 적응증이 되는 것은 ① 조직소견상 융모상피암, 침윤성 기태, 태반부착부위 융모상피성종양, ② 전이병소의 발견, ③ 기태 제거 후 추적검사에서 hCG β-아단위 값의 양성, ⑤ 경쾌 후의 추적검사에서 다시 hCG β-아단위 값이 양성을 보일 경우 등입니다.
▶ 포상기태 제거 후 임신
임신문제는 추적검사 첫 1년간은 피임을 해야 합니다. 임신을 하게 되면 hCG 값이 상승하므로 지속적 임신성 융모성 질환에 의한 hCG 값의 상승과 구별이 되지 않고 또한 잔여 영양배엽이 임신으로 인하여 자극될 가능성도 배제할 수 없기 때문입니다. 경구피임제의 사용은 지속성 융모성 질환의 빈도를 높인다는 보고가 있으나 오히려 LH의 생성분비를 억제시킴으로써 hCG 측정시 LH와의 교차 반응을 방지할 수 있는 장점이 있으므로 사용해도 무방하다는 것이 일반적 견해입니다. 포상 기태 제거 후 다음 임신에서 융모성 질환의 발생률은 상당히 증가한다고 하며 반복되는 포상 기태는 정상에서보다 약 10배 이상 된다고 합니다. 그러나 선천성 기형의 빈도는 정상임신과 유사합니다. 그러나 임신 초기에 초음파검사 등으로 정상 임신임을 확인하는 것이 중요하며 6주 후에 융모성 성선자즉호르몬 측정으로 융모상피암의 발생여부를 확인하여야 합니다.
4. 병 후
포상기태는 어떤 임신 이상보다 병후가 중요하다.
융모암은 일반적인 암보다 발육이 빠르고, 전이하기 쉬우며, 다량의 출혈로 생명에 위협을 주기도 한다. 그러므로 포상기태를 앓은 후에는 건강 관리에 항상 주의해야 한다.
***주의점***
1.처음 3개월간은 1주일에 한 번, 그 후 1년간은 1개월에 1회 정도의 정기 검진을 받아야 한다. 주기적으로 HCG 혈액 검사를 실시하여 정상화된 후에도 다시 증가 하지 않는지 확인하여야 한다.
2.치료 후 정상이면 병후 1~2개월 후에 월경이 나타난다. 그러나 임신을 하는 것은 의사와 충분히 상의해야 하며, 의사가 허가할 때까지는 적어도 1년간은 확실히 피임해야 한다.
3.월경의 결과에 주의해야 한다. 자궁에 내용물이 남아 있거나 악성화 하면 정상적 인 월경이 되지 않는다. 정상이면 수술 후 1~2개월 후에 월경이 나타나므로 주의 를 기울인다. 처음의 임신에서 포상기태였다고 하더라도 다음 임신에서는 90% 이 상이 정상 임신이 되므로, 불임을 염려할 필요는 없다.
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