Ⅰ. 기본구조 1. 심방과 심실 - 폐에서 산화된 혈액은 좌심방→ 승모판 → 좌심실 → 대동맥 → 말초조직으로 공급. - 우심방 ; 심장으로 돌아오는 정맥혈을 받아들인다. - 우심실 ; 심실의 이완기 동안 우심방으로부터 정맥혈을 받아들이고 폐동맥판을 통해 혈액을 폐동맥으로 보낸다, - 좌심방 ; 4개의 폐정맥으로부터 산화된 혈액을 받아들이고 심실 이완기 동안 열려 있는 승모판을 통해 좌심실로 간다. - 좌심실 ; 심실 수축기 동안 대동맥판을 통해 전신 동맥순환계로 혈액을 방출한다.
2. 판막 - 심방과 심실을 통과할 때 혈액이 한 방향으로만 흐르도록 하는 기능이 있다. (1) 방실판막 - 삼첨판 ; 우심방과 우심실 사이 - 이첨판(승모판) ; 좌심방과 좌심실 사이. - 건삭 ; 심실 수축기 동안 판막이 심방 안쪽으로 뒤집히는 rejt을 방지하며 판막을 지지하는 중요한 구조.
(2) 반월 판막 - 폐동맥 판막 ; 우심실과 폐동맥 사이 - 대동맥 판막 ; 좌심실과 대동맥 사이.
3. 관상순환 - 관상동맥은 대동맥 시작부위로부터 나오며 심근에 적절한 혈액을 공급한다 . - 우심실과 중격의 일부에 혈액을 공급하고 동방결절에 공급함. (동방결절에 공급되지 x → '부정맥‘ 발생) - 관상동맥혈은 과상혈관의 저항이 감소되는 시기인 심실 이완기에 거의 모두 심근에 흐른다. - 이완기 동안 대동맥 판막이 닫혀있는 상태에서 대동맥궁에 순간적으로 압이 생기며 이로인해 혈액이 관상동맥으로 감.
Ⅱ. 기능. 1. 심장의 전기생리적 특성 (1) 자동성 ; 자발적으로 시작하는 능력이며 동방결절은 자동성이 두드러진다. (2) 흥분성 ; 자극이 있을 때 심장박동을 시작하는 심근세포의 능력. (3) 전도성 - 세포막을 따라 전기적 충격을 전파하는 심근세포의 능력. - 개재판은 근접한 심근세포에 전달하지만 심방과 심실을 분리하는 조직의 섬유대에는 개재판이 부족. (4) 수축성 ; 자극에 대해 수축하는 반응. (5) 불응성 ; 먼저 온 자극에 대한 탈분극이 진행되는 동안에는 새로운 자극에 반응하지 않는다 .
2. 심장근육의 전기적 활동 - 활동전위 ; 심근의 전기적 활동이 활발히 이루어지고 있는 상태. - 안정막전위 ; 휴식기.(포타슘은 세포안쪽에 소듐은 세포바깥쪽에 존재하고 있는 상태) (1) 탈분극 - 흥분성 조직에 자극을 주면 소듐에 대한 세포막의 투과성이 현저히 증가하여 막전압의 급격한 변화. - 소듐이 빠르게 세포내로 유입되고 포타슘이 세포밖으로 이동하면서 전류를 발생.
(2) 재분극 - 안정막전위로 되돌아가는 과정. - 세포는 소듐을 퍼내고 포타슘이 안으로 들어오면서 이를 보충한다. - 칼슘과 염소 등도 활동전위가 되는데 기여하여 수축을 일으킨다.(칼슘은 수축을 유발.)
3. 심장전도계의 구조. (1) 동방결절 ① 심박조절자로 상대정맥과 우심방 접합부위에 위치. ② 분당 60~100회의 충격을 일으킨다. ③ 탈분극 파동은 우심방 → 방실결절 → 좌심방으로 전달. ④ 교감신경계와 부교감이 동방결절을 조절.
(2) 방실결절 ① 심방중격 하부에 위치. ② 심방에서 심실로 충격을 전도하는 유일한 경로. ③ 심방이 수축하는 동안 0.07초 충격이 지체.(이 지체로 인해 심실이 수축전에 심방수축을 완결)
(3) His bundle ① 심실간 중격에 위치하고 좌우 분절로 가지를 치고 있다. ② 우각(RBB) + 좌각(LBB) ; 전면 다발과 후면 다발로 갈라져 좌심실 안으로 들어간다.
(4) Purkinje 섬유 ① 심실의 심내막 안에 널리 흩어져 있는 전도 섬유망. ② 탈분극 파동을 빠르게 심실로 퍼뜨린다.
4. 심장주기. (1) 수축기 1) 등용적성 심실수축기 ① 좌심실 수축기 초에 방실판막 폐쇄. (S1) ② 심근긴장과 심실압력 증가. (대동맥압 〉좌심실압) ③ 대동맥 판막은 닫혀있어 혈액량 변화 없다.
2) 최대 심실박출기 ① 심실압 〉 대동맥압 = 대동맥 판막이 열리면서 심실박출이 최대로 일어난다. ② 혈액은 전신순환 or 폐순환.
3) 감소된 심실 박출기. ① 심실은 수축된 상태. ② 대동맥압 〉좌심실압
(2) 이완기 1) 등용적성 심실 이완기 ① 심실 수축기 말에 반월판막 폐쇄시 발생. (S2) ② 심실압력 〉심방압력 = 방실판막은 닫혀있는 상태.
2) 빠른 심실충만기 ① 심실압력이 빠르게 저하. ② 심방압 〉 심실압 = 방실판막이 열리고 심실로 혈액이 흘러들어감. → 심실내압 증가. ③ S3 ; 심실 충만시 진동을 일으키며 발생.(심방의 혈액이 심실로 처음 들어갈 때 S2 직후 발생) 3) 느린 심실충만기 ; 혈액량의 70~80%가 심실로 유입.
4) 심방수축기. ① 전기적 탈분극이 심방을 통해 방실결절에 도달하여 0.1초 멈춘후 심방수축이 일어난다. ② 심방수축을 통해 1회 수축되는 혈액량의 20~30%가 심실로 보내진다. ③ S4 ; 심실이 충만에 대한 심방의 저항으로 발생되는 진동음(이완기 말 심방이 수축되어 혈액이 심실로 더 유입될 때 S1 직전)
5. 심박출량.(Cardiac output. CO) = 박동량(SV) × 심박동수 - 좌심실로부터 대동맥으로 박출되는 분당 혈액량
(1) 박동량 - 매 박동시 좌심실에서 대동맥으로 분출되는 혈액량. 1) 박동량에 영향을 주는 요인. ① 전부하 ㉠ 심실수축 전 심근의 팽창정도 ㉡ 심장으로 돌아오는 혈량이 많을수록 전부하는 증가. ㉢ Starling 법칙 ; 심장의 심근섬유가 늘어나면 심장은 보다 강하게 수축하며 길이와 긴장관계가 생리적 한계에서만 가능하므로 심근섬유가 한계를 과도하게 늘어나면 박동량과 심박출량이 감소된다.(ex. 심실비대시) ② 후부하 ㉠ 좌심실에서 대동맥으로 혈액을 보내기 위해 심실이 만들어야 하는 긴장의 정도. ㉡ 좌심실 분출에 대한 저항은 말초혈관 저항과 심실크기에 의해서 영향을 받는다. ㉢ 후부하 증가 ; 혈관수축 / 대동맥협착증 / 혈액량 및 점도증가. ㉣ 후부하 감소 ; 혈관확장제
③ 심근수축력 ㉠ 증가 - 액틴/미오신 결합부위의 상호작용의 강도 증가 - 교감신경계 자극, 칼슘이나 에피네프린 같은 약물 투여 ㉡ 감소 ; 저산소증, 산증, 전신마취, 심근경색, 신부전
(2) 심박동수 ; 분당 60~100회 1) 자율신경계 ① 교감신경 ㉠ 흉수에서 나와 심방, 심실, 동방결절, 방실결절에 분포. ㉡ 심박동수 증가 / 심방과 심실의 수축력 증가 / 방실결절 전도 증가. ㉢ 부신수질은 카테콜라민(노르에피네프린, 에피네프린)의 자극에 대해 반응.
② 부교감신경 ㉠ 연수에서 시작되고 심방, 동방결절, 방실결절에 분포. ㉡ 미주신경 말단에서 신경전달물질인 아세트콜린이 방출되어 노르에피네프린의 반대효과. ㉢ 동방결절의 흥분과 방실전도속도를 감소 / 심방수축력, 심실수축력 저하.
2) 압수용기 ① 위치 ; 대동맥궁과 경동맥동에 있다. ② 역할 ; 동맥들의 압력을 조절 / 혈관계에 혈관의 저항 조절.
3) 화학수용기 ① 경동맥 분기점에 있는 경동맥소체와 대동맥궁에 있는 대동맥소체에 저산소증을 알아차린다. ② 신전수용기 ; 대정맥과 우심방에서 발견. ㉠ 압력 변화, 혈류량 변화에 민감 ; 교감신경을 자극하여 심박동수를 증가 / 말초혈관을 수축.
4) 신장 ; 신장으로의 혈류량, 압력이 줄어들면 신장은 나트륨과 수분을 정체 → 알도스테론 → 혈압이 상승 5) 내분비계 6) 외부요인 ; 감정적 행동(흥분, 고통, 분노) / 운동 / 체온
6. 노화에 따른 심방의 생리적 변화 - 좌심실의 비대. - 승모판막과 대동맥 판막의 소엽이 점점 두꺼워짐 → 수축기 잡음을 만든다. - 심박조절자 세포수가 감소 → 동방결절의 기능부전. - 동맥혈관 두꺼워지고 유연성 감소, 혈압증가
Ⅲ. 심장 장애 대상자를 위한 간호. 1. 간호사정 (1) 주관적 자료. 1) 호흡곤란 - 심장과 폐질환의 가장 흔한 증상 - 심질환 ; 운동시 발생 - 폐질환 ; 휴식시 + 운동시 (호기때 더욱 심함) ① 운동 시 호흡곤란 (Dyspnea on exertion. DOE) ; 안정 시 정상이나 운동시에 호흡곤란이 있다. ② 기좌호흡(Orthopnea) ; 누워있을 때 폐의 정수압이 증가하여 발생. / 앉거나 일어서면 완화. ③ 발작성 야간성 호흡곤란(Paroxysmal nocturnal dyspnea. PND) ; 잠자는 도중 / 좌심실의 심박출 부전으로 폐수종 생김
2) 흉통 ① 허혈성 심장질환, 심막염, 대동맥 박리증에 의해서 나타남. ② 심근에 혈류공급이 충분하지 못하여 발생. ③ 통증의 시작, 위치, 방사여부, 관련증상에 관한 정보를 수집하여 규명.
3) 심계항진(Palpitation) ① 가슴이 두근거리거나 심장이 팔딱거림, 건너뛰는 것 같은 느낌. ② 원인 ; 심실 조기수축, 심방세동, 동성빈맥 ③ 촉진 요인 ; 불안, 스트레스, 피로, 카페인, 니코틴.
4) 실신(syncope) ① 일시적 의식상실과 함께 근육에 힘이 없어 직립자세를 취하지 못하고 쓰러지는 것. ② 원인 ; 뇌의 혈류 감소 (심맥관질환, 체위성 저혈압, 저혈량, 부정맥 ) ③ 노인 ; 경동맥동 체부의 과민성에 의해 실신.(미주신경 자극하여 혈압과 심박동수 감소)
5) 피로(Fatigue) ① 관상동맥 기능장애자가 호소하는 증상으로 근육 쇠약감, 정상적인 생활 수행하기 어렵고 1~2회 낮잠 필요. ② 신체적 요인 ; 심박출량이 부적절하여 조직으로 혈류량이 불충분. ③ 정서적 요인 ; 우울.
6) 기침 (Cough) ① 원인 ; 폐에 수분이 축적되기 때문에 발생. ② 발작적 호흡곤란 후에 기침을 하고 분홍색의 객담을 수반하는 기침은 폐에 문제가 있다.
7) 체중증가와 의존성 부종. ① 심장이 약해지고 혈류량이 증가하면서 수분이 정체 ② 체중 ; 수분정체와 소듐정체에 대한 민감한 지표. ③ 함몰 ; 직립성, 요흔성 부종으로 우심부전에 발생.
8) 건강력 ; 심맥관계 기능이상은 소아질환이 요인이 될 수 있다.(소아기의 류머티스열→ 성인기의 판막질환)
9) 투약력과 식이력 ① 구강 피임약 ; 심근경색과 뇌졸중 발생 ② 제산제 ; 수분축적, 혈압상승.
10) 위험요인 ① 고혈압 (Hypertension) ; 관상동맥질환 발생의 위험을 증가 / 관상동맥, 대뇌 및 심장혈압 질환 일으킴. ② 고지혈증 (Hyperlipidemia) ㉠ 콜레스테롤, 중성지방, 유리지방산의 수치가 높으면 관상동맥질환의 발생빈도가 높다. ㉡ 포화지방이 낮고 불포화지방이 높으며 콜레스테롤이 적은 음식이 유익. ㉢ 고밀도 지단백(HDL) ; 관상동맥질환의 발병을 지연. ③ 흡연 ④ 당뇨병 ⑤ 스트레스와 성격 ⑥ 신체활동 부족 ⑦ 알콜과 카페인 복용 ; 카페인은 빈맥과 부정맥 유발.
(2) 객관적 자료 1) 신체검진 ① 전반적 외모 ㉠ 체격, 피부색, 창백, 청색증, 의식수준, 정서상태 관찰. ㉡ 흉곽기형, 새가슴, 누두형 ; 심장의 위치와 기능에 영향. ㉢ 시진 * 승모판 협착증 ; 청색입술, 황달 * 수축성 심낭염 ; 부종 (수분정체로 인해) ㉣ 안저 검사 ; 모든 대상자에게 실시.* 고혈압 ; 동정맥협착, 삼출액 및 출혈성 변화를 야기 * 죽상경화증 ; 홍채에서 옅은 회색을 띤 흰색의 둥근 환. ㉤ 피부색과 온도 ; 순환의 중요한 지표. * 순환감소 ; 차고 창백하며 축축하고 푸른 색깔. * 세균성 심내막염 ; 점상출혈 ㉥ 청색증 ; 혈색소, 산소포화도가 감소될때. * 중심성 ; 헤모글로빈이 산소로 충분하게 포화되지 않아 발생. → 심질질환, 폐질환(입술, 점막, 손톱) * 말초성 ; 말초혈관 수축으로 인해 말초혈관의 혈류가 감소할 때 사지에 국한하여 나타남.
② 혈압 ; 심맥관계 중요 지표. - 정상 ; 다리 혈압 〉 팔 혈압 (다리에서 혈압 잴때 복와위를 취하고 슬와동맥을 청진.) - 대동맥 협착 ; 팔 혈압 〉 다리 혈압. ㉠ 체위성 저혈압 (Orthostatic hypotension) * 일어선 자세를 취할 때 혈압이 저하. * 증상 ; 현기증, 머리가 어질어질하다. 실신. ‘* 이유 ; 혈관내 혈량 감소 / 부적절한 혈관수축기전 / 자율신경부전. (심박동수는 증가되나 혈압은 감소) ( 혈압저하, 심박동수 증가 X.) ㉡ 맥압 (Pulse pressure) ; 수축기압과 이완기압의 차이. * 정상맥압 ; 30~40mmHg * 증가 ; 고혈압, 죽상경화증, 대동맥판막 역류, 갑상샘 중독증, * 감소 ; 심낭삼출증, 승포만 협착증, 협착성 심낭염 * 정상적으로 수축기압은 흡기시 약 10 이하로 감소한다. (기이맥 ; 흡기시 수축기압이 10이상 떨어질 때 → 삼출성 심낭염, 수축성 심낭염, 심장압전시.)
③ 맥박 (Pulse) - 촉진부위 ; 경동맥, 상완, 요골, 척골, 대퇴, 슬와, 족배, 후경골 - 빈맥 ; 100회 이상 / 서맥 ; 60 이하 - 저운동성 ; 맥압의 감소 → 저혈량증, 대동맥판 협착증, 심박출량 감소 - 과운동성 ; 증가된 혈액배출로‘튀어오르는 박동’이다. → 갑상샘 중독증, 교감신경계 호라동 증가환자. - 경동맥의 맥박 감소나 결여는 동맥질환을 의미한다. - 경동맥은 양측을 동시에 촉진 X → 경동맥동에 있는 압력감지기를 과도하게 자극하여 심박동의 감소로 실신초래. - 잡음 ; 혈류가 폐쇄된 동맥을 지날 때 일으키는 비정상적 소리 → 대동맥 판막질환으로 인한 잡음. 폐색 ㉠ 교대맥 (Pul년 alterans) ; 정상리듬 / 진폭이 크고 작은 두종류의 맥이 같은 주기로 교대. → 좌심부전, ㉡ 이중맥 ; 강하고 약한 맥박이 교대로 나타남 → 대동맥판 폐쇄부전증, 대동맥 협착증.
④ 경정맥압 (JVP) ㉠ 경정맥은 상대정맥을 거쳐 우심방으로 흘러가므로 내외 경정맥의 박동을 검사. ㉡ 순환혈액량의 적합성, 우심기능, 정맥압 사정. ㉢ 우심방, 우심실의 이완기압을 반영 → 정상 경정맥압 ; 3cm (+ 5cm = 중심정맥압)
⑤ 심장의 시진과 촉진 ; 전체 흉곽의 모양, 크기, 대칭성, 박동, 흉벽 퇴축, 늑골퇴축을 시진. ㉠ 중앙쇄골선+좌측 5번=심첨박동(PMI) ; 심실이 수축시 심장의 첨부에서 나타나는 박동(좌심실의 크기,위치 반영) ㉡ 좌심실 비대 ; PMI 가 한 늑간 부위에서뿐 아니라 둘 혹은 그 이상의 늑간부위에서 촉진시. ㉢ 융기와 상승 ; 판막질환, 폐순환 고혈압 ㉣ 떨림 ; 승모판 역류, 삼첨판 역루, 폐동맥판 협착증.
⑥ 심장의 타진. ㉠ 심장 크기는 X-선 촬영으로 가장 정확하게 알 수 있다. ㉡ 심장의 좌측 경계선만이 확인. (3~5번째 늑간부위 중 흉골에서 왼쪽 중앙 쇄골선까지.)
⑦ 심장의 청진 ; 심박동수, 리듬, 심장주기, 판막기능 평가.
㉠ 잡음 (Murmurs) ; 정상 혹은 비정상인 판막을 통과하는 거친 혈류. * 수축기 잡음 ; 대동맥판 협착, 승모판 역류 → S1~S2 사이. * 이완기 잡음 ; 승모판 협착, 대동맥판 역류 → S2~S1 사이. * 원인 ⓐ 혈류가 증가 ; 임신, 운동, 갑상선 항진증 ⓑ 판막의 협착, 폐쇄의 부전(혈류가 증가) ⓒ 확장된 방안으로 혈액이 들어감. ⓓ 각 방 사이에 비정상적인 경로 ; 난원공, 동맥관
㉡ 심낭마찰음 ; 염증, 감염, 침윤의 징후.(전흉부의 염증시 발생) * 심근경색과 심장압전의 결과로 심낭염 환자에서 들을 수 있다. * 몸을 앞으로 기대어 숨을 내쉰 상태에서 가장 잘 들린다.
⑧ 폐 (Lung) ㉠ 빈호흡 ; 빠르고 얕은 호흡 → 심부전, 폐부종시. ㉡ Cheyne-Stokes 호흡 ; 과호흡과 무호흡이 교대 → 심한 좌심부전, 뇌손상 ㉢ 객혈(hemoptysis) ; 분홍색의 거품 → 급성 폐수종, ㉣ 악설음 (Crackle) ; 침상안정과 관련된 무기폐, 심부전, 부동자세 → 폐수종시 ㉤ 천명음(Wheeze) ; 기도의 협착
⑨ 복부 ㉠ 간 크기의 사정 * 우심부전 → 정맥순환이 정체 → 간이 충혈 (간이 커지고 단단, 유연성이 없고 편평해짐) * 간경정맥 역류 ; 경정맥이 1cm 팽만. ㉡ 방광팽만의 사정 ; 요량은 심박출량의 주요 지표.
⑩ 발과 다리. ㉠ 우심부전 → 말초부종 ㉡ 다리의 양측성 부종 ; 심부전, 만성 정맥부전 환자. ㉢ 복부 및 다리 부종 ; 심장질환, 간경화 환자.
2) 진단검사 ① 혈액검사와 소변검사 ㉠ 심장 효소 검사 (Cardiac enzymes) ; 급성 심근 손상을 확인.
㉡ 혈청지질검사 (Serum lipid) - 관상동맥질환 위험도를 사정하기 위해 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 지단백, 저밀도 지단백을 평가. - 혈청 콜레스테롤이 260 이상 〉 200 이하 = 관상동맥질환 위험이 3배 높다. - 중성지방 검사는 12시간 금식이 필요.
㉢ 혈액응고 검사(Blood coagulation studies)
- 항응고치료는 급성 심근경색증 대상자에게 혈액응고를 예방하기 위해 사용. - 인공판막을 가진 자는 지속적인 warfarin 치료가 필요하다.
㉣ 동맥혈 가스분석 검사
㉤ 혈청 전해질 검사 - 심근은 수축력을 유지하기 위해 적당량의 칼슘이 필요. - 자극에 대한 심근세포의 반응을 촉진하기 위해 포타슘이 필요하다. ⓐ 저포타슘혈증 ; 구토, 설사,이뇨제, 신질환, → 심실조기수축, 심실세동등 부정맥 유발 ⓑ 고포타슘혈증 ; 신부전, 과도한 포타슙 섭취 → 심박동을 느리게 하고 수축부전, 심실세동 초래. ㉥ 혈당 검사 ; 관상동맥질환의 위험이 증가. ㉦ 전혈구 검사 ; 적혈구, 백혈구, 혈구지표, 혈색소, 헤마토크리트 - 백혈구 증가 ; 심장손상, 염증 - 호중구 증가 ; 세균성 심내막염, 심근경색 - 림프구 감소 ; 심부전 ㉧ 소변분석 검사 ; 급성심부전으로 인한 보상반응으로 수분이 축적되어 소변 감소, 비중 증가. - 심부전 ; 밤 소변량 〉 낮 소변량의 2배 (야뇨증)
② 방사선 검사
③ 심도자술 (Cardiac cathterization) ; 심장혈관 조영술과 병행. - X선을 이용한 가장 침습적인 검사 - 심장내압, 심박출량, 산소포화도, 심장 내구조
④ 심전도를 이용한 검사.
⑤ 초음파를 이용한 검사
초음파 심장촬영술 - 심장의 구조와 운동을 측정. - 종류 ; Mtlr 기록 / 2차원 기록 / 도플러 검사. - 도플러 검사 ① 혈류의 속도를 측정하고 반사되는 음파를 주파수로 표시. ② 혈액량 측정, 판막 or 중격결손을 진단 ③ 판막역류 감별에 특히 유용. 경식도 초음파 Transesophageal echocardiography. ; TEE - 폐조직이 두꺼운 사람, 흉곽벽이 두꺼운 사람, 비만자 - 목안을 마취 / 식도경을 식도에 주입 → 좌심방을 볼 수 있다. - 인공판막의 기능, 동맥류 등의 진단에 유용. - 마취효과가 완전히 사라질 때까지 구강섭취 금지. / 금식
⑥ 심음도 ; 청진기로 거의 들을 수 없는 심음과 심잡음을 확인. ⑦ 방사성 동위원소를 이용한 검사 (Nuclear cardiography) - 정맥으로 주사하여 심장의 기능, 운동성, 관류상태를 평가.
⑧ 자기공명 검사 (Magnetic resonance imaging, MRI) - 비싸고 비침습적인 검사. - 심방, 심실의 크기 / 심방 벽의 운동 / 판막기능 / 대혈관의 혈류 등에 대한 정보 - 진단 ; 대동맥, 종양의 탐색, 심근증, 선천성 심장질환, 심낭질환 - 금지 ; 금속성 물질 (인공심박동기, 자동세동제거기, 수술로 체내에 clips, 금속, 철사)
⑨ 전기생리검사 - 심장내의 전기활동을 기록하기 위한 침습적인 검사. - 목적 ; 심부정맥 발생 기전의 확인, 동방결절이나 방실결절의 기능 평가, 항부정맥 약물 효과. - 카테터는 기록이나 자극유발을 위한 4개의 원위 전극을 가지고 있으며 심장으로 삽입. - 치명적인 부정맥을 유발할 수 있으므로 응급상황에 대비한다.
⑩ 혈액역동 검사. (Hemodynamic test)
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