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<카 테 터 및 배 액 환 자 간 호 >
L-tube 삽입목적 ● 위장관으로부터 가스, 수술 후 분비물 제거(감압)를 하기 위해서입니다. ● 위장관내 출혈이 있는 경우 치료하기 위함입니다. ● 위장관내 검사를 위한 검체를 얻기 위함입니다. ● 위관을 통하여 영양을 공급하기 위함입니다. 간호시 고려 사항 L-tube 삽입시 ●위관을 삽입하는 길이는 코→귀→검상돌기 까지의 길이입니다. ●위관삽입시 환자에게 청색증, 구역질, 기침, 호흡 곤란의 증상이 있는지 관찰합니다. ●위관이 빠져 나오지 않게 반창고로 코에 잘 고정하며, 빰에 다시 한 번 고정합니다. ●위관의 위치를 확인합니다. - 위관 한 쪽 끝을 물이 담긴 그릇에 넣어 보아 물방울이 생기지 않아야 합니다. - 주사기로 공기를 20cc 가량 위관을 통해 주입하여 상복부에서 청진기로 공기소리를 확 인합니다. - 위액을 흡인해 봅니다. ●시행시간, 시술자의 이름, 위관의 종류, 배액 형태, 환자 상태 등을 chart에 기록합니다.
위관영양을 해야 되는 경우 ●환자의 상태가 허락하면 45° 정도 앉은 자세를 취하고, 보릿차물(15~30cc)→처방난 용액→보릿차물(30~60cc)의 순으로 공급합니다. 공급 후 30분~1시간은 같은 자세를 취해줍니다. ●주입 전 residual volume을 체크해서 성인인 경우 125cc 이상이 나오거나, 소아인 경우 주입한 양의 1/2이상이 나오면 의사에게 알려 계속 주입 여부를 확인합니다. ●구토, 위팽만, 설사 ,오심, fever, 기침, 갈증, 변비 등의 증상이 있을 시에는 의사에게 알립니다. ●구강점막의 건조와 갈라짐을 막기 위해 구강간호를 실시합니다. ●위관영양을 위해 장기적으로 관을 삽입하고 잇는 경우 2주일마다 교환하도록 합니다, 교환시 삽입 위치를 바꾸어 주도록 합니다. ●삽입되어 있는 피부 주위에 피부 손상이 있는지 주의깊게 관찰합니다. 자연 배액(natural drainage)을 하는 경우 ●배액시키는 관은 투명한 PVC tube를 사용합니다. ●환자 이동시에는 잠그고 돌아오면 반드시 풀어 줍니다. ●NPO인 환자에게 약만 투약(NPO except medication)해야 할 경우에는 투약 후 적어도 30분~1시간 정도 retention time을 갖도록 합니다. ●환의나 침상에 고정시에는 환자의 활동이 제한받지 않도록 여유있게 고정합니다. Gomco suction을 연결하는 경우 ●처방난 power를 정확히 맞춥니다. ●rounding시에 자주 disconnect시켜 감압시키고, 기능이 잘 되고 있는지 확인합니다.(꺽이지 않았는지, 뚜껑의 잠금장치 등) ●배액량 check시에는 off시킵니다. 배액량 측정은 처방에 따라 tid 또는 daily로 측정하여 배액량 측정 후 반드시 power를 on 시킵니다. ●측정한 배액량은 I/O 기록지에 기록하고, drainage 양상, 색, 냄새 등을 간호기록지에 기록합니다.
카테터 및 배액 환자간호 : 흉강관 삽입 목적 Flail chest, Pneumothorax, Hemothorax, Pleural effusion 등이 있을시 늑막강으로부터 Fluid와 공기를 제거하여 늑막내압이 유지되도록 하기 위함입니다. 심장수술 후 심장 주위로부터 수액이나 혈액을 제거하기 위해서는 Mediastinal tube가 삽입됩니다. chest tube와 Mediastinal tube의 비교 chest tube Mediastinal tube 삽입위치 늑막강(공기 배액을 위해서는 중간 쇄골하의 2~3번째 늑막강에, 혈액이나 늑막삼출액을 배액시키기 위해서는 중간 액와선의 4~6번째 늑간강에 위치합니다.) 종격동(하나 또는 두 개의 종격동관이 심장의 앞과 뒤로 종격동에 위치합니다.) 목적 늑막강으로부터 fluid와 공기를 제거하여 늑막내압이 유지되도록 하기 위함. 종격동으로부터 fluid와 혈액을 배액시키기 위함. 분리시 분리되거나 빠지게 되면 호흡을 위태롭게 하는 긴장성 기흉을 야기함 : Medical emergency 생명을 위협하는 상황은 아님. chest bottle 준비 ●소독봉지 안에서 bottle을 소독적으로 꺼낸 후 Saline 150cc, 70% Alcohol 150cc를 넣어 Water seal level을 만듭니다. ●배액튜브 중 고무로 된 튜브가 환자쪽에 연결되게 하고, 딱딱한 Cordix 튜브 쪽을 bottle에 연결시킵니다. 간호관리 ●tube가 빠지는 응급시 사용하도록 침상가에는 적어도 1개 이상의 kelly를 준비해 두며, 환자와 보호자에게 설명합니다. ●수술직후나 chest tube 삽입 직후에는 배액량을 1시간마다 조사해서 시간당 100cc 이상 인 경우에는 의사에게 알립니다. ●Tube site dressing을 의사가 매일 합니다. ●튜브가 꼬이거나 눌리지 않는지 살피고, 이를 위한 환자체위를 교육합니다. ●환자에게 자주 심호흡과 기침을 하도록 격려합니다. ●자주 환부쪽의 팔과 어깨의 관절부위 운동을 하도록 합니다. ●늑막강과 배액병 사이의 효과적인 전달상태를 나타내는 관내 수면의 파동이 있는지 관 찰합니다. ●빠르고 얇은 호흡, 청색증, 피하기종, 출혈의 증상을 관찰합니다. ●환자 이동시 chest bottle은 항상 환자 가슴 아래에 놓이도록 합니다. ●배액량 측정시 병 옆면의 용량표시 눈금에 배액된 액체의 높이에 줄을 긋고, 시간을 기 록합니다. ●측정량은 Routine I/O check하는 환자일 경우는 섭취, 배설량 기록지의 drainage 칸에 기록합니다. ●Drainage bottle내 배액량이 700cc이상이 되면 Bottle을 비우고 다시 Water seal level을 만들고 Plaster를 새로 붙입니다. ●사용한 Bottle은 오물실에 내용물은 버리고, Bottle은 수액 set, PVC bag 버리는 분리수 거통에 버립니다. ● Emersion pump를 이용하는 경우 흡입압을 12~20cmH2O로 합니다.
카테터 및 배액 환자간호 : 도뇨관과 Hemo-vac Foley Catheterigation 사용 목적 ● 장기간 자연배뇨가 불가능할 때 도뇨를 하기 위함입니다. ● 하복부 수술시 방광의 팽창을 막기 위함입니다. ● 요도의 확장과 지혈을 지키기 위함입니다. ● 방광내의 세척이나 약물 주입을 하기 위함입니다. ● 시간당 소변량을 측정하기 위함입니다. 간호시 고려할 사항 ●도뇨관 삽입시 환자에게 설명을 하고 반드시 스크린을 쳐서 환자의 Privacy를 존중해 줍 니다. ●Ballooning시 사용되는 용액을 성인인 경우 약 5cc가 적당하며, 멸균 주사용 증류수를 사 용합니다.(Saline은 장기간 사용하고 있는 환자에게 결석을 만들 위험이 있습니다.) ●도관을 고정시에는 여유있게 반창고를 붙여 환자의 활동을 제한하지 않도록 합니다.(여 자 : 대퇴부 안쪽, 남자 : 하복부에 고정) ●도관을 고정시에는 요도구 주위를 매일 물과 비누로 깨끗이 닦도록 합니다.(소독하는 동 안 도관을 잡아 당기지 않도록 하며, 회음부에 분말이나 스프레이를 사용하지 않습니다.) ● 배양검사를 위한 소변 검체물을 체취할 때에는 소변이 고일 수 있도록 15분 정도 잠그 어 두었다가 채취할 부위를 요오드나 70% 알콜로 닦은 후 주사기를 이용하여 필요한 만 큼 뽑아 냅니다. ●배액 체계의 어느 부분을 만질지라도 만진 후에는 반드시 손을 씻도록 합니다. ● 박테리아 감염을 방지하기 위하여 urine bag이 땅바닥에 닿지 않도록 합니다. ●환자 이동 후에는 혹시 도관이 잠겨져 있지 않은지 반드시 확인합니다.(수술 후 또는 검 사 후) ●이동시에는 urine bag이 항상 요도구 아래에 위치하도록 교육합니다. ●장기간 사용할 때에는 감염을 예방하기 위하여 rubber cath.는 1주일마다, silicon cath.는 한 달마다 교환합니다. ●장기간 도관을 보유하다 제거하는 경우에는 방광훈련을 시킨 후에 제거합니다. ●카테터 제거시에는 외상을 받지 않도록 ballooning을 제거한 후에 천천히 빼냅니다. ●도뇨관 제거 후 첫 6시간 동안 자연배뇨 여부를 관찰합니다.
Hemo-vac, Baro bag 삽입 목적 ● 수술후 상처의 분비물 배액을 하기 위함입니다. ● 체내에 고여 있는 분비물을 배액하기 위함입니다. 간호시 고려사항 ●완전하게 흡인기를 압축하여 bag에 음압이 유지되도록 합니다. ●자연 배액(natural drainage)시 bag의 위치는 카테터 삽입 위치보다 아래에 위치하도록 합니다. ●운동이 필요한 환자에게는 안전핀이나 집게를 사용하여 당겨지지 않도록 환의에 잘 고정 합니다.(사고로 인해 배액관을 조기에 제거했을 경우 부식성의 배액이 새어드는 결과를 초래할 수 있습니다.) ●흡인기가 가득 차면 음압이 소실되므로 필요시마다 자주 비우도록 합니다. ●갑자기 선홍색이 많은 혈액이 배액될 경우 의사에게 알립니다. ●배액량 측정시에는 cath.를 kelly나 hemostat으로 잠근 후 눈금이 있는 cup에 부어서 측 정하고, 배액량이 적을 때에는 곡반에 부은 후 주사기로 재어 양을 측정합니다. ●배액량 측정 후에는 다시 음압이 유지되도록 bag을 꼭 눌러서 뚜껑을 닫고 kelly를 풉니 다. ● Hemovac이나 Baro bag을 제거한 후에는 단순 드레싱을 하고 근무시마다 oozing 정도를 관찰합니다.(배액관은 보통 분비물 양이 줄어든 하루 후 또는 드물게 수주일 후에 제거됩 니다.) chest tube의 drainage type One bottle chest drainge system : 호흡과 중력 이용 pneumonectomy(폐전색술), 농흉시 적용합니다. 공기는 물보다 가벼워 공기구멍을 통해 배출되고, 체액은 공기보다 무거워 중력에 의해 밑에 깔립니다. Two bottle chest drainge system 장점 ●환자로부터 나오는 배액의 양과 특성을 관찰하기 쉬우며 기구 안의 압력조정이 용이합니 다. ●one bottle은 배액병이 참에 따라 물에 잠긴 tube의 물기둥 높이가 높아지고, 높을수록 물기둥을 내리는데 필요한 압력이 높아져 늑막강에서 공기 또는 체액을 몰라내기 이해 더 높은 압력이 필요해 그만큼 환자가 힘들어 지나 이 system은 배액병과 밀봉병을 분 리하므로 문제점이 해결됩니다. Three bottle chest drainge system 물속에 잠긴 흡인 조절 tube의 깊이가 drainge system 안의 압력의 양을 조절합니다. 장점 ●suction power가 직접 환자에게 주는 영향이 적습니다. ●세 병을 통과하므로 안정성이 높습니다. ●배액량 측정과 특성의 관찰이 용이합니다. ●공기가 많이 유출되는 환자는 혈액과 공기가 거품을 이루면서 흡인병으로 넘어가게 되는 경우를 방지할 수 있습니다. 적용 ●이용한 배액이 폐의 재팽창을 충분하게 시티지 못하거나 늑막강의 내용물을 배출시티지 못할 때 ●환자가 너무 약해서 늑막강내 공기와 체액을 제거하기 위한 기침이나 호흡을 충분히 하 지 못할 때 ●농흉 치료시 ●배액병이 미처 빼낼 수 없을 만큼 빠르게 공기의 유출이 있을 때
카테터 및 배액 환자간호 : EVD EVD(Extra ventricular drainage)의 사용 목적 ●뇌실내 출혈이나 뇌척수액 과다 또는 축적으로 인해 두개강 내압이 상승되고 의식이 악 화될때 출혈액이나 뇌척수액을 배액시켜 두개강 내압을 조절하기 위함입니다. ●두개내 sensor, tranducer, 기록 장치에 의해 지속적으로 ICP(Intracranical pressure)를 측정하기 위함입니다. 간호시 고려 사항 ●모든 연결 부위가 안전한지 수시로 관찰합니다. ●드레싱이 더러워지거나 젖는 것을 피하고, 발한이 많은 환자는 자주 드레싱을 교환하도 록 의사에게 알립니다. ●배액 체계를 교환하거나 드레싱 시에는 완전 멸균술을 적용해야 합니다. ●각 근무번마다 드레싱이 견고하고 폐쇄적이며 깨끗하고 건조한지 관찰합니다. ●의식이 명료하지 않은 환자인 경우 필요시 억제대를 사용하며, 사고로 catheter가 빠지 는 일이 없도록 관리합니다. ●두개내압의 상승, 체온과 백혈구 수치의 급격한 상승, 신경학적 상태의 변화, 삽입부위 의 뇌척수액 누수 등이 있을 시 의사에게 알립니다. 배액을 목적으로 하는 경우 ●뇌실 카테터 세척은 의사에 의해서 행해지고, 세척한 배액은 배액 주머니로 흘러가므로 사용된 양은 기록하고 총 배액량에서 제외시킵니다. ●뇌척수액이 떨어지는 부위가 처방대로 되어 있는지 항상 주의깊게 관찰합니다. tragus 기준으로 합니다.(낙하부위 위치가 너무 낮으면 CSF 배액이 과다하고 뇌실허탈이 올 수 있습니다.) ●배액물에 혈액이 섞여 있거나 과도한 경우 의사에게 알립니다. ●뇌척수액 배액 기간, 색깔, 양 등을 기록합니다. ICP monitoring을 목적으로 하는 경우 ● ICP 값과 파형을 주기적으로 관찰합니다.(ICP 정상 범위 : 10~20mmHg) ● 두개내압의 값이 부정확할 때 장치를 교정하고 균형을 맞춥니다.(calibration)
카테터 및 배액 환자간호 : Ⅳ line과 중심정맥관 IV line 정맥주사 관리 ●모든 과정 전,후에는 손을 깨끗이 씻습니다. ●IV line은 되도록 상지에 위치하도록 합니다. ● Hair는 미생물 증식의 원인이 될 수 있으므로 필요시 면도를 하고 면도시 손상을 입히 지 않도록 각별히 주의합니다. ● 굵은 바늘은 혈전을 유발시킬 가능성이 높으므로 검사나 수술을 위한 경우가 아닐 때는 사용하지 않습니다. ●정맥주사 시작시 고정한 반창고 위에 날짜 및 바늘의 크기를 명기합니다. ●정맥주사의 위치는 3일(72시간)마다 교환합니다. ● Rounding시 주사부위를 관찰하여 발적, 부종등 감염이 의심되는 증상이 관찰되면 즉시 부위를 바꾸고 의사에게 알립니다. ● IV set 교환 : 말초혈관인 경우에는 주사를 시작할 때와 재시작시에 교환해 준다.(72시 간 이내) - 잦은 set 교환이 감염의 원인이 되기도 합니다. 단, central line인 경우 TPN, Intralipose, M1, M2 등의 fliud는 수액 교환시 마다 set을 교환합니다. ● 환자 chart에는 정맥주사의 종류와 삽입부위, 주사용액, 감염증상 유무에 대해 기록되어 있어야 합니다.
중심정맥관 목적 ● 중심정맥압을 측정하기 위함입니다. ● 수액을 빨리 주기 위함입니다. ● 정기적인 정맥요법을 위한 통로를 마련하기 위함입니다. ● TPN theraphy를 하기 위함입니다. 전반적인 관리 ●중심정맥관을 가진 환자에게는 철저한 무균술을 지킴으로써 감염을 방지합니다. ●카테터가 막히지 않도록 수액의 점적속도를 자주 관찰합니다. 일정한 속도를 유지하기 위해 infusion pump를 사용하는 것이 좋습니다. ●카테터가 빠지지 않도록 주의하여야 하며, 카테터가 빠졌을 경우 즉시 지혈시키고, 무균 적으로 dressing을 시행합니다 ● Dressing은 매 48시간마다 시행하며, 이때 삽입부위의 상태, 감염유무 등을 관찰하여 기 록합니다. |