만성 골반통의 증상과 치료
‘만성골반통’은 장기적이고 지속적인 관찰과 치료가 필요한 만성적인 질환입니다.
골반강내에는 생식기계, 비뇨기계, 일부의 위장관계가 인접하여 각각 복잡한 기능을 수행하므로 여러 원인의 크고 작은 급성 통증이 흔히 발생하고 이들 중 일부가 만성 통증으로 진행된다. 여성의 만성 골반통은 생리와 관계없이 3개월 이상 지속되며 기능적인 장애를 유발할 만큼 심한 통증으로 정의되며 하복부, 고관절, 대퇴, 둔부 및 직장부위의 통증을 동반하기도 한다. 흔히 통증을 유발하는 기질적인 원인을 확인할 수 있지만 약 1/3 정도에서는 뚜렷한 기질적 원인을 확인할 수 없으며, 육체적 및 성적인 문제와 관련이 있는 것으로 추정된다.
만성 골반통의 부인과적 원인으로는 생리전 증후군, 자궁내막염, 유착, 만성 골반염, 골반충혈, 골반근 강직 등으로 원인이 되는 골반장기가 확인이 되는 경우와 뚜렷한 원인을 찾지 못하는 경우가 있다. 비뇨기과적 원인에는 방광염 및 요로감염, 요로결석, 비뇨기계종양, 여성요도증후군, 과민성방광 등이 있으며 위장관계 원인으로는 게실염, 궤양성 대장염 등이 있다. 그 외에 골반 근골격근계의 염좌, 골절, 염증, 종양, 근막증후군, 중추 및 말초신경계의 직접 손상으로 오는 신경병적 통증, 골반강내 내장성 통증, 전이성 연관통증, 심인성 직장 및 항문통 등이 있다.
여성의 만성 골반통의 빈도는 부인과를 내원하는 신환의 10%, 자궁적출술을 받는 환자의 약 15%, 부인과적 복강경수술을 받는 환자의 40%인 것으로 보고된다. 보통 복강 내 기질적 원인이 확인되는 경우에는 더욱 심한 통증과 장애를 호소하지만 골반강내에 명확한 병적인 원인이 존재함에도 불구하고 전혀 통증을 호소하지 않는 경우도 있다.
진단으로는 자세한 병력청취와 신경학적 및 근골격계 검사, 복부, 비뇨기계, 골반검사를 시행하고 그 외 기본적인 검사를 실시한다.
치료는 각 원인질환에 대한 치료가 우선되어야 하며 골반강 내의 복잡성과 다양성으로 인해 만성 골반통에 대한 치료 결과는 치료자마다 많은 차이를 보인다. 일반적으로 치료가 어려운 경우도 있으나 최근 치료기기를 포함한 치료법의 발달로 좋은 결과를 기대할 수 있다.
만성 골반통의 부인과적 원인으로는 생리전 증후군, 자궁내막염, 유착, 만성 골반염, 골반충혈, 골반근 강직 등으로 원인이 되는 골반장기가 확인이 되는 경우와 뚜렷한 원인을 찾지 못하는 경우가 있다. 비뇨기과적 원인에는 방광염 및 요로감염, 요로결석, 비뇨기계종양, 여성요도증후군, 과민성방광 등이 있으며 위장관계 원인으로는 게실염, 궤양성 대장염 등이 있다. 그 외에 골반 근골격근계의 염좌, 골절, 염증, 종양, 근막증후군, 중추 및 말초신경계의 직접 손상으로 오는 신경병적 통증, 골반강내 내장성 통증, 전이성 연관통증, 심인성 직장 및 항문통 등이 있다.
여성의 만성 골반통의 빈도는 부인과를 내원하는 신환의 10%, 자궁적출술을 받는 환자의 약 15%, 부인과적 복강경수술을 받는 환자의 40%인 것으로 보고된다. 보통 복강 내 기질적 원인이 확인되는 경우에는 더욱 심한 통증과 장애를 호소하지만 골반강내에 명확한 병적인 원인이 존재함에도 불구하고 전혀 통증을 호소하지 않는 경우도 있다.
진단으로는 자세한 병력청취와 신경학적 및 근골격계 검사, 복부, 비뇨기계, 골반검사를 시행하고 그 외 기본적인 검사를 실시한다.
치료는 각 원인질환에 대한 치료가 우선되어야 하며 골반강 내의 복잡성과 다양성으로 인해 만성 골반통에 대한 치료 결과는 치료자마다 많은 차이를 보인다. 일반적으로 치료가 어려운 경우도 있으나 최근 치료기기를 포함한 치료법의 발달로 좋은 결과를 기대할 수 있다.
1.‘만성골반통’이란 무엇인가요?
만성골반통이라 함은 신체적으로 동통의 원인이 발견되지 않으면서, 통상적인 동통 치료에 실패하고, 행동적이고 정서적인 변화가 통증과 연관되어서 하복부에 통증이 6개월 이상 지속되는 것을 말합니다. 그러나 생리주기나 성교 등과는 전혀 관계가 없는 경우를 말합니다.
2.‘ 만성골반통’으로 어려움을 겪고 있는 여성분들은 어느 정도나 됩니까?
만성골반통을 호소하여 부인과 외래를 찾는 환자는 외래 환자의 약 1/3에 달하고, 부인과에서 복강경 수술을 시행하는 환자의 약 1/3이 만성 골반통 환자이며, 자궁적출술을 받은 환자의 12~16%가 만성골반통에 그 원인이 있습니다. 최근 미국의 가임 여성 중 약 15%가 만성 골반통으로 고생하고 있다는 보고가 있습니다. 따라서 만성 골반통은 여성, 의사, 보건사업 분야에서 중요한 이슈라 할 수 있습니다.
3.‘ 만성골반통’이란 질환은 어떤 의미가 있나요?
만성골반통은 직업을 갖거나 성생활 등을 포함한 일상생화에서 삶의 질에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 특히 만성골반통은 신체적 또는 정신적 장애가 있었던 경우에도 발생할 수 있고 부인과 질환이 아닌 내과적 또는 비뇨기과적 질환 등에서도 증상이 발생하므로 그 원인에 대한 진단은 매우 복잡하고 많은 시간과 노력이 필요하며 그 원인에 대한 진단은 매우 복잡하고 많은 시간과 노력이 필요하며 환자의 인내심과 협조가 필요합니다.
그러나 국내외의 현실은 만성골반통의 연구부족으로 인하여 명확한 원인을 규명하지 못하고 일시적이고 보존적인 치료에 그치는 경우가 대부분이었고, 심지어 염증질환으로 간주하여 항생제 치료를 해왔으며, 진단 목적으로 개복 수술을 시행하거나, 첫 치료 시도로서 자궁적출술을 시행하기도 하였습니다. 그러나 최근에는 이러한 만성적인 질환에 개한 여구가 활발해지고 이에 대한 의사들의 인식과 관심이 점차 증가하고 환자의 삶에 대한 질적인 향상을 위한 노력으로 원인 질환에 대한 진단법과 그에 따른 여러 가지 치료법이 개발되었고, 현재 본원에서도 이를 치료에 적용하여 좋은 결과를 얻고 있습니다.
4.‘ 만성골반통’의 원인으로는 무엇이 있나요?
크게 분류해서, 5 가지 정도로 분류할 수 있습니다. 첫째로는 정신적 원인, 둘째로 부인과적 원인, 셋째로 위장관 계통의 원인, 넷째로 비뇨기 계통의 원인, 다섯째로 신경 및 근골격계 원인이 있을 수 있습니다.
5.‘ 만성골반통’의 정신과적 원인은 무엇인가요?
동통 환자에서 정신과적인 문제는 불안증과 우울증의 정서 장애가 동반되는 경우가 가장 많고, 그 다음은 신체화 장애와 심기증(침울증)이 있습니다. 따라서 이에 대한 병력을 잘 조사하여 인성 검사와 이에 대한 치료적 접근이 필요합니다. 또한 경우에 따라 유년 시절의 신체적 또는 성적인 학대 등에 대한 조사와 치료가 필요합니다. 그리고 정신과 입원의 병력이나 이전의 자살기도나 약물의존성 여부를 확인해서 이에 대한 적절한 치료적 대책을 세워야 합니다.
6.‘ 만성골반통’의 부인과적 원인에는 무엇이 있나요?
부인과적 이상에 의한 원인은 대표적으로 자궁내막증과 유착증이 있습니다. 자궁내막증과 유착증은 복강경 검사에서 가장 흔하게 발견됩니다. 자궁내막증은 병변의 정도에 관계없이 30~50%는 내진 시 통증이 없는 것으로 알려지고 있으나, 직장중격을 깊이 파고들어간 병변은 동통과 상당한 연관을 가지고 있는데, 신경병리학적인 것으로 생각됩니다. 이 외에 과거의 골반 수술에 의한 골반내 유착증이 있습니다. 그리고 자궁근종, 자궁선근증, 난소낭종이나 종양으로 인해 발생할 수 있고, 난소나 난관의 염증 또는 난소절제술 후에 난소피질의 잔류부분이 남아서 발생하는 난소잔재증후군도 한 원인이 됩니다. 마지막으로 중요한 질환의 하나인‘골반울혈증후군’이 있습니다.
7.‘ 골반울혈증후군’이란 무엇인가요?
만성골반통의 진단적 복강경 시술을 받은 환자의 대부분(60~80%)에서 복강 내에 기질적인 염증이나 종양 등 병소를 발견할 수 없으며, 통증과 연관된 조직의 염좌 등을 가지고 있지 않습니다. 즉, 혈액검사, 초음파검사, 방사선검사 및 진단복강경검사 등에서 그 기질적인 원인이 밝혀지지 않은 만성골반통의 원인 질환의 하나로서 난소정맥이나 골반정맥의 확장 및 울혈 소견을 보이는‘골반울혈증후군’이라는 신조어를 만들어 냈고, 'Taylor 증후군‘이라고도 불립니다.‘ 골반울혈증후군’의 일반적인 특성은 골반 정맥의 확장 및 울혈로 인해 만성적인 골반 통증 및 회음부의 통증과 불편감이 나타나는 질환으로, 폐경기전 여성, 특히 25~35세 사이에서 주로 나타나며 생리전이나 성교 후 또는 장시간 서 있을 경우 그 증상이 심해지고 생리불순이나 방광 자극증상으로 인한 절박뇨가 나타날 수 있습니다. 특히 진단적 복강경검사에서 자궁과 주변 기관에 특이적인 소견이 나타나며, 내진 시 육안적으로 포도 빛으로 변색된 자궁경부 및 질의 울혈 상태를 관찰할 수 있습니다. 그 밖에 두통, 요통, 소화 장애 등의 부수적 증상 및 우울증과 불안증을 동반합니다.
8.‘ 만성골반통’의 위장관 계통 원인은 어떤 것인가요?
동통을 호소하는 상당수의 환자들에게는 기질적 원인이 밝혀지지 않고 심리적인 원인에 의한 경우가 많은데, 위장 내과 환자의 75%에서 동통을 동시에 호소하고, 복통 환자의 85%에서 검사상 기질적 원인은 발견되지 않고 심리적인 원인에 의한 것으로 밝혀지고 있습니다. 이 중 ‘과민성대장증후군’은 하복통의 흔한 원인이며 만성골반통으로 부인과 의사를 찾는 환자의 60%에서 발견됩니다. 특히, 내과적 치료는 일반적으로 만족스럽지 못하므로 환자를 안심시키고 교육시키며 스트레스를 해소시키고 용적형성제나 저용량의 항우울제를 투여합니다. 이 외에 크론씨병, 궤양성대장염, 감염성장관염, 장관의 신생물, 게실염, 충수염, 탈장 등에서도 만성골반통이 나타날 수 있으므로 주의가 요망되며, 이러한 질환의 치료는 확실한 원인을 진단하여 내과적 및 외과적 치료를 시행해야 합니다.
9.‘ 만성골반통’의 비뇨기계 원인으로는 어떤 것이 있나요?
만성골반통을 호소하는 비뇨기계 질환은 재발성방광요도염, 요도증후군, 원인불명의 감각성긴박증, 간질성 방광염 등이 있습니다. 요도증후군은 특별한 원인을 알 수 없고 배뇨곤란, 빈뇨, 요의 절박(절박뇨), 치골상부 압박감, 배뇨후 방광충만감, 성교통, 요실금, 방광 또는 질의 동통, 치골상부의 동통 등을 호소하는 질환입니다. 간질성방광염은 40~60대 여성에서 빈발하며 그 원인은 잘 모르나 자가면역질환의 하나로 생각됩니다. 중증의 무기력성 빈뇨와 절박뇨, 야뇨, 배뇨곤란, 간헐적 혈뇨 등이 나타나며, 동통은 치골상부, 골반, 요도, 질부 등에 흔하게 나타나고 방광을 비움으로써 일부 해소됩니다. 이러한 질환의 진단과 치료는 비뇨기과 의사의 도움을 받아서 전문적 치료를 하여야 합니다.
10.‘ 만성골반통’의 신경 및 근골격계의 원인은 무엇인가요?
신경포착의 증세는 침범 당한 신경의 피부분포도 내의 작열통, 동통 등입니다. 이 통증은 둔부를 구부리거나 운동을 하면 더욱 심화됩니다. 그러나 동통은 흔히 피부보다 복강 내에서 일어나는 것 같이 느껴집니다. 복부 피부신경은 자연적으로 혹은 치골 상부의 피부횡절개술이나 골반경 수술시의 피부절개 후에 수 주 또는 수개월 내에 손상되거나 포착이 되어 발생합니다. ‘근막동통증후군’은 만성골반통 환자의 약 15%에서 발생합니다. 진찰시 장관이나 근육성의 병리적 자율신경 반사에 의해 시작 되는 유발점들이 발견됩니다. 동통의 유발점은 통증부위에 국소마취제를 주사함으로써 사라집니다. 유발점 위를 손가락 끝으로 누르면 국소통과 연관통이 유발됩니다. 누운 자세에서 한 쪽 다리를 펴서 들어 올리거나 머리를 바닥에서 올려 복직근을 긴장시키며 통증은 더욱 심해집니다. ‘하부요통증후군’은 외상이나 신체 운동 후에 주로 통증을 느끼며 통증은 아침 기상시나 피로 할 때 경험하기도 합니다. 운동시 시진과 촉진을 하여 관찰하고 통증의 원인을 알기 위해서 근육, 척추관절, 척추판을 주의깊게 관찰합니다. 요통이 부인과적 요인과 관련이 있다는 암시가 없으면, 요통에 대한 처치를 시작하기 전에 정형외과적 또는 류마티스학적 자문을 받아야 합니다.
11.‘ 만성골반통’을 진단하기 위해서는 어떤 단계를 거쳐야 합니까?
먼저 문진과 신체검사 및 각종 일반적인 검사를 시행하며 심리학적인 원인을 포함한 자세한 병력 청취가 중요합니다.
우선 문진으로서, 통증에 대한 병력을 조사합니다. 주소의 성격으로서 동통의 위치, 동통의 방사되는 양상과 동통의 심한 정도를 알아보고, 동통을 악화시키는 요인이나 완화시키는 요인(월경주기, 스트레스, 작업, 운동, 성교, 극치감)을 알아보고, 동통을 유발시켰던 상황과 동통으로 인한 직업적, 사회적인 영향을 조사합니다.
병인의 유형에 따른 증상을 고려한 병력을 청취합니다. 즉, 생식기계통, 위장관계통, 근골격계통, 비뇨기계통의 증상에 대한 문진을 합니다. 병력으로 부인과적, 내과적, 외과적 요인에 관하여 청취하고, 투약의 유무, 동통에 관한 이전의 검사, 수술 또는 병리 소견에 관한 것을 알아보고, 특히 급성경과의 증상들을 보이는 질환을 배제하여야 합니다.
다음은 신체검사로, 생식기계통의 부인과적 질찰 외에 복부 및 요천골 부위를 진찰하여야 합니다. 복벽과 복강내 내장에서 오는 동통은 복벽을 긴장시켜 보면 감별됩니다. 즉, 진찰대에 바로 눕게 한 후 머리와 상체를 올리거나 무릎을 펴고 다리를 들어올리게 하면 복벽에 원인이 있을 경우 동통은 증강되고 복강내 내장에 원인이 있는 동통은 경감됩니다.
신체검사 후에는 일반적인 검사로서 혈액, 뇨검사, 변검사, 간검사, 심전도검사, 흉부와 요추부 방사선 검사와 특수 검사로서 골반부 초음파(컬러초음파), 복강경 검사, 정맥검사, 선택적 난소정맥검사를 시행하고, 추가로 CT나 MRI 등도 실시 할 수 있습니다. 즉, 산부인과적 질환이 아닌 질환을 감별할 수 있는 진단 방법들이 선행되어야 한다는 것입니다. 기질적 질환이 있을 경우에는 비교적 진단이 어렵지 않으나, 정신적 스트레스에 의한 심리적 요인에 의한 경우에는 진단이 쉽지 않으므로, 문진 시 심리적 요소를 알아내기 위한 주의 깊은 대화가 필요하며, 사회심리학적 요인(육체적, 성적, 정신적 학대), 정신과 입원의 병력, 자살 기도나 좌절 후 약물의존성을 조사하고, 민감한 부분의 병력은 환자와의 의사소통을 원활히 이루어진 다음에 다시 청취하도록 합니다. 동통은 흔히 불안과 우울을 동반하고 동통이 심리적인 원인에 기인한다고 생각되므로, 이에 대한 자세한 검사가 필요합니다.
특히, 정신과 의사에게 협진을 의뢰하게 되면 환자의 저항감을 불러일으킬 수 있으므로 진료 의뢰를 하는 사유를 이해시켜야 합니다.
12.‘ 만성골반통’의 치료법은 어떤 것이 있나요?
원인이 확인된 경우 비산부인과적 질환으로 진단된 경우에는 다른 과에 의뢰하여 치료해야 하고, 부인과적 원인이 발견된 경우에는 다영역적 치료가 바람직하고, 다영역적 치료시 85%에서 통증 완화효과가 있다는 보고가 있습니다.
13.‘ 만성골반통’의 내과적 치료법에는 어떤 것이 있나요?
내과적 치료는 행동요법과 더불어 저용량의 삼환계 항우울제를 투여하면 통증 약제에 대한 의존성이 줄어들고 동통으로 인한 일상 생활의 장애가 감소하며 환자를 활동적으로 만들어 줍니다. 특히 우울증이 동반된 예에서는 적절한 양의 항우울제를 사용합니다. 이 외에 약물요법과 더불어 이완요법, 스트레스 관리법, 성문제나 결혼 생활에 대한 카운슬링, 최면요법이나 정신적 치료법이 필요하고 유용할 수 있습니다.
14.‘만성골반통’의 수술적 치료법에는 무엇이 있나요?
외과적 치료요법으로는 복강경 검사를 하여 우선 진단적인 검사로서 의심이 되는 병소의 조직검사를 시행하고, 염증이 예상되면 배양검사를 해야합니다. 그 외에 자궁내막증의 병소는 외과적 절제, 혹은 전기적소작술을 해야 합니다. 월경곤란증이 있다면 자궁천골인대를 절단해 주면 도움이 됩니다. 유착이 발견된 경우에는 유착박리 수술을 시행하고 천골전방의 신경절제술은 전통적 치료법으로 해소되지 않거나 다영역적 통증치료법에 반응이 없는 원발성 또는 속발성 월경곤란증 치료에 적응이 됩니다. 이 외에 특히 자궁에 기능적인 이상이 발견될 때 자궁을 보존해야할 필요가 있는 경우에 자궁천골인대신경소작술을 시행합니다. 이 외에 수술적인 방법으로 자궁적출술 및 양측난소난관절제술을 시행할 수 있는데, 그 적응증은 출산을 종결했거나 속발성 월경곤란증 혹은 자궁내막증이나 자궁선근증 같은 자궁의 병리가 있거나 골반울혈증후군으로 인한 만성적 통증환자에서 유요한 치료법이 됩니다. 그러나 이 외의 선택은 신중을 기해야 되고, 특히 가임상태를 유지하기 원하거나 수술의 잇점보다는 내과적 또는 정신적 위험도가 높은 경우에는 위 방법을 택하지 않습니다.
15. 다른 치료법은 없는지요?
모든 검사에서 병소가 발견되지 않는 골반울혈증후군의 경우에는 선택적 난소정맥조영술을 시행하여 정맥의 확장, 정맥 흐름의 지체, 역류 등이 나타나면 색전술을 시행하고, 그 외에 난소정맥의 결찰술이나 난소정맥의 절제 수술 등이 사용됩니다. 이러한 치료법은 수술 후 골반울혈의 증상이 곧바로 사라지며 재발가능성이 거의 없고, 비교적 간단하며 비침투적이고 안전한 방법이라고 할 수 있습니다. 특히 본원에서는 1998년 5월부터 국내에서는 처음으로 만성골반통 환자의 치료에 좋은 결과를 얻고 있고 복강경에 의한 자궁천골인대부의 신경소작술(LUNA)을 시행하여 큰 효과를 보고 있습니다.
16.‘ 만성골반통’에 대해 정리하여 말씀해 주신다면?
만성골반통환자는 오랜 시간 참고 견딘 후에, 더 이상 통증을 견딜 수 없고 보통의 치료제인 진통제나 항생제 치료 등에서 효과를 얻지 못하게 되면 여러 병원을 찾게 됩니다. 특히 이렇게 정확한 진단이 되지 않은 상태에서 반복적인 병원 방문과 검사나 수술 또는 약물 치료 등을 받게 되나 뚜렷한 통증 감소 효과를 얻지 못하고 실망하게 되며, 이로 인하여 우울증과 불안증을 얻게 되거나 이런 증상들의 악화를 가져오게 되거나 이런 증상들의 악화를 초래하게 되는 악순환을 경험하게 됩니다.
특히 이런 환자들은 하복부 통증뿐만 아니라 비뇨기계 증상과 위장관계 증상 등의 불편감을 호소하는 경우가 아주 흔하여 소화기내과나 신장내과 또는 비뇨기과나 신경정신과 등을 전전하게 됩니다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 심리적 요인에 대한 검사와 특수한 내과적 검사를 포함한 다각적 접근이 반드시 필요하고 그 치료에 있어서도 부인과, 비뇨기과, 외과, 마취과, 신경정신과 의사와 심지어 심리학자나 물리치료사, 한의사 등으로 이루어진 다영역적 치료를 시도해야 할 것으로 사료되며, 환자가 처한 정신적, 사회적 변수들이 증상의 유발이나 재발 또는 악화를 가져오므로, 이에 대한 대책과 연구가 필요하다고 생각됩니다.
만성골반통이라 함은 신체적으로 동통의 원인이 발견되지 않으면서, 통상적인 동통 치료에 실패하고, 행동적이고 정서적인 변화가 통증과 연관되어서 하복부에 통증이 6개월 이상 지속되는 것을 말합니다. 그러나 생리주기나 성교 등과는 전혀 관계가 없는 경우를 말합니다.
2.‘ 만성골반통’으로 어려움을 겪고 있는 여성분들은 어느 정도나 됩니까?
만성골반통을 호소하여 부인과 외래를 찾는 환자는 외래 환자의 약 1/3에 달하고, 부인과에서 복강경 수술을 시행하는 환자의 약 1/3이 만성 골반통 환자이며, 자궁적출술을 받은 환자의 12~16%가 만성골반통에 그 원인이 있습니다. 최근 미국의 가임 여성 중 약 15%가 만성 골반통으로 고생하고 있다는 보고가 있습니다. 따라서 만성 골반통은 여성, 의사, 보건사업 분야에서 중요한 이슈라 할 수 있습니다.
3.‘ 만성골반통’이란 질환은 어떤 의미가 있나요?
만성골반통은 직업을 갖거나 성생활 등을 포함한 일상생화에서 삶의 질에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 특히 만성골반통은 신체적 또는 정신적 장애가 있었던 경우에도 발생할 수 있고 부인과 질환이 아닌 내과적 또는 비뇨기과적 질환 등에서도 증상이 발생하므로 그 원인에 대한 진단은 매우 복잡하고 많은 시간과 노력이 필요하며 그 원인에 대한 진단은 매우 복잡하고 많은 시간과 노력이 필요하며 환자의 인내심과 협조가 필요합니다.
그러나 국내외의 현실은 만성골반통의 연구부족으로 인하여 명확한 원인을 규명하지 못하고 일시적이고 보존적인 치료에 그치는 경우가 대부분이었고, 심지어 염증질환으로 간주하여 항생제 치료를 해왔으며, 진단 목적으로 개복 수술을 시행하거나, 첫 치료 시도로서 자궁적출술을 시행하기도 하였습니다. 그러나 최근에는 이러한 만성적인 질환에 개한 여구가 활발해지고 이에 대한 의사들의 인식과 관심이 점차 증가하고 환자의 삶에 대한 질적인 향상을 위한 노력으로 원인 질환에 대한 진단법과 그에 따른 여러 가지 치료법이 개발되었고, 현재 본원에서도 이를 치료에 적용하여 좋은 결과를 얻고 있습니다.
4.‘ 만성골반통’의 원인으로는 무엇이 있나요?
크게 분류해서, 5 가지 정도로 분류할 수 있습니다. 첫째로는 정신적 원인, 둘째로 부인과적 원인, 셋째로 위장관 계통의 원인, 넷째로 비뇨기 계통의 원인, 다섯째로 신경 및 근골격계 원인이 있을 수 있습니다.
5.‘ 만성골반통’의 정신과적 원인은 무엇인가요?
동통 환자에서 정신과적인 문제는 불안증과 우울증의 정서 장애가 동반되는 경우가 가장 많고, 그 다음은 신체화 장애와 심기증(침울증)이 있습니다. 따라서 이에 대한 병력을 잘 조사하여 인성 검사와 이에 대한 치료적 접근이 필요합니다. 또한 경우에 따라 유년 시절의 신체적 또는 성적인 학대 등에 대한 조사와 치료가 필요합니다. 그리고 정신과 입원의 병력이나 이전의 자살기도나 약물의존성 여부를 확인해서 이에 대한 적절한 치료적 대책을 세워야 합니다.
6.‘ 만성골반통’의 부인과적 원인에는 무엇이 있나요?
부인과적 이상에 의한 원인은 대표적으로 자궁내막증과 유착증이 있습니다. 자궁내막증과 유착증은 복강경 검사에서 가장 흔하게 발견됩니다. 자궁내막증은 병변의 정도에 관계없이 30~50%는 내진 시 통증이 없는 것으로 알려지고 있으나, 직장중격을 깊이 파고들어간 병변은 동통과 상당한 연관을 가지고 있는데, 신경병리학적인 것으로 생각됩니다. 이 외에 과거의 골반 수술에 의한 골반내 유착증이 있습니다. 그리고 자궁근종, 자궁선근증, 난소낭종이나 종양으로 인해 발생할 수 있고, 난소나 난관의 염증 또는 난소절제술 후에 난소피질의 잔류부분이 남아서 발생하는 난소잔재증후군도 한 원인이 됩니다. 마지막으로 중요한 질환의 하나인‘골반울혈증후군’이 있습니다.
7.‘ 골반울혈증후군’이란 무엇인가요?
만성골반통의 진단적 복강경 시술을 받은 환자의 대부분(60~80%)에서 복강 내에 기질적인 염증이나 종양 등 병소를 발견할 수 없으며, 통증과 연관된 조직의 염좌 등을 가지고 있지 않습니다. 즉, 혈액검사, 초음파검사, 방사선검사 및 진단복강경검사 등에서 그 기질적인 원인이 밝혀지지 않은 만성골반통의 원인 질환의 하나로서 난소정맥이나 골반정맥의 확장 및 울혈 소견을 보이는‘골반울혈증후군’이라는 신조어를 만들어 냈고, 'Taylor 증후군‘이라고도 불립니다.‘ 골반울혈증후군’의 일반적인 특성은 골반 정맥의 확장 및 울혈로 인해 만성적인 골반 통증 및 회음부의 통증과 불편감이 나타나는 질환으로, 폐경기전 여성, 특히 25~35세 사이에서 주로 나타나며 생리전이나 성교 후 또는 장시간 서 있을 경우 그 증상이 심해지고 생리불순이나 방광 자극증상으로 인한 절박뇨가 나타날 수 있습니다. 특히 진단적 복강경검사에서 자궁과 주변 기관에 특이적인 소견이 나타나며, 내진 시 육안적으로 포도 빛으로 변색된 자궁경부 및 질의 울혈 상태를 관찰할 수 있습니다. 그 밖에 두통, 요통, 소화 장애 등의 부수적 증상 및 우울증과 불안증을 동반합니다.
8.‘ 만성골반통’의 위장관 계통 원인은 어떤 것인가요?
동통을 호소하는 상당수의 환자들에게는 기질적 원인이 밝혀지지 않고 심리적인 원인에 의한 경우가 많은데, 위장 내과 환자의 75%에서 동통을 동시에 호소하고, 복통 환자의 85%에서 검사상 기질적 원인은 발견되지 않고 심리적인 원인에 의한 것으로 밝혀지고 있습니다. 이 중 ‘과민성대장증후군’은 하복통의 흔한 원인이며 만성골반통으로 부인과 의사를 찾는 환자의 60%에서 발견됩니다. 특히, 내과적 치료는 일반적으로 만족스럽지 못하므로 환자를 안심시키고 교육시키며 스트레스를 해소시키고 용적형성제나 저용량의 항우울제를 투여합니다. 이 외에 크론씨병, 궤양성대장염, 감염성장관염, 장관의 신생물, 게실염, 충수염, 탈장 등에서도 만성골반통이 나타날 수 있으므로 주의가 요망되며, 이러한 질환의 치료는 확실한 원인을 진단하여 내과적 및 외과적 치료를 시행해야 합니다.
9.‘ 만성골반통’의 비뇨기계 원인으로는 어떤 것이 있나요?
만성골반통을 호소하는 비뇨기계 질환은 재발성방광요도염, 요도증후군, 원인불명의 감각성긴박증, 간질성 방광염 등이 있습니다. 요도증후군은 특별한 원인을 알 수 없고 배뇨곤란, 빈뇨, 요의 절박(절박뇨), 치골상부 압박감, 배뇨후 방광충만감, 성교통, 요실금, 방광 또는 질의 동통, 치골상부의 동통 등을 호소하는 질환입니다. 간질성방광염은 40~60대 여성에서 빈발하며 그 원인은 잘 모르나 자가면역질환의 하나로 생각됩니다. 중증의 무기력성 빈뇨와 절박뇨, 야뇨, 배뇨곤란, 간헐적 혈뇨 등이 나타나며, 동통은 치골상부, 골반, 요도, 질부 등에 흔하게 나타나고 방광을 비움으로써 일부 해소됩니다. 이러한 질환의 진단과 치료는 비뇨기과 의사의 도움을 받아서 전문적 치료를 하여야 합니다.
10.‘ 만성골반통’의 신경 및 근골격계의 원인은 무엇인가요?
신경포착의 증세는 침범 당한 신경의 피부분포도 내의 작열통, 동통 등입니다. 이 통증은 둔부를 구부리거나 운동을 하면 더욱 심화됩니다. 그러나 동통은 흔히 피부보다 복강 내에서 일어나는 것 같이 느껴집니다. 복부 피부신경은 자연적으로 혹은 치골 상부의 피부횡절개술이나 골반경 수술시의 피부절개 후에 수 주 또는 수개월 내에 손상되거나 포착이 되어 발생합니다. ‘근막동통증후군’은 만성골반통 환자의 약 15%에서 발생합니다. 진찰시 장관이나 근육성의 병리적 자율신경 반사에 의해 시작 되는 유발점들이 발견됩니다. 동통의 유발점은 통증부위에 국소마취제를 주사함으로써 사라집니다. 유발점 위를 손가락 끝으로 누르면 국소통과 연관통이 유발됩니다. 누운 자세에서 한 쪽 다리를 펴서 들어 올리거나 머리를 바닥에서 올려 복직근을 긴장시키며 통증은 더욱 심해집니다. ‘하부요통증후군’은 외상이나 신체 운동 후에 주로 통증을 느끼며 통증은 아침 기상시나 피로 할 때 경험하기도 합니다. 운동시 시진과 촉진을 하여 관찰하고 통증의 원인을 알기 위해서 근육, 척추관절, 척추판을 주의깊게 관찰합니다. 요통이 부인과적 요인과 관련이 있다는 암시가 없으면, 요통에 대한 처치를 시작하기 전에 정형외과적 또는 류마티스학적 자문을 받아야 합니다.
11.‘ 만성골반통’을 진단하기 위해서는 어떤 단계를 거쳐야 합니까?
먼저 문진과 신체검사 및 각종 일반적인 검사를 시행하며 심리학적인 원인을 포함한 자세한 병력 청취가 중요합니다.
우선 문진으로서, 통증에 대한 병력을 조사합니다. 주소의 성격으로서 동통의 위치, 동통의 방사되는 양상과 동통의 심한 정도를 알아보고, 동통을 악화시키는 요인이나 완화시키는 요인(월경주기, 스트레스, 작업, 운동, 성교, 극치감)을 알아보고, 동통을 유발시켰던 상황과 동통으로 인한 직업적, 사회적인 영향을 조사합니다.
병인의 유형에 따른 증상을 고려한 병력을 청취합니다. 즉, 생식기계통, 위장관계통, 근골격계통, 비뇨기계통의 증상에 대한 문진을 합니다. 병력으로 부인과적, 내과적, 외과적 요인에 관하여 청취하고, 투약의 유무, 동통에 관한 이전의 검사, 수술 또는 병리 소견에 관한 것을 알아보고, 특히 급성경과의 증상들을 보이는 질환을 배제하여야 합니다.
다음은 신체검사로, 생식기계통의 부인과적 질찰 외에 복부 및 요천골 부위를 진찰하여야 합니다. 복벽과 복강내 내장에서 오는 동통은 복벽을 긴장시켜 보면 감별됩니다. 즉, 진찰대에 바로 눕게 한 후 머리와 상체를 올리거나 무릎을 펴고 다리를 들어올리게 하면 복벽에 원인이 있을 경우 동통은 증강되고 복강내 내장에 원인이 있는 동통은 경감됩니다.
신체검사 후에는 일반적인 검사로서 혈액, 뇨검사, 변검사, 간검사, 심전도검사, 흉부와 요추부 방사선 검사와 특수 검사로서 골반부 초음파(컬러초음파), 복강경 검사, 정맥검사, 선택적 난소정맥검사를 시행하고, 추가로 CT나 MRI 등도 실시 할 수 있습니다. 즉, 산부인과적 질환이 아닌 질환을 감별할 수 있는 진단 방법들이 선행되어야 한다는 것입니다. 기질적 질환이 있을 경우에는 비교적 진단이 어렵지 않으나, 정신적 스트레스에 의한 심리적 요인에 의한 경우에는 진단이 쉽지 않으므로, 문진 시 심리적 요소를 알아내기 위한 주의 깊은 대화가 필요하며, 사회심리학적 요인(육체적, 성적, 정신적 학대), 정신과 입원의 병력, 자살 기도나 좌절 후 약물의존성을 조사하고, 민감한 부분의 병력은 환자와의 의사소통을 원활히 이루어진 다음에 다시 청취하도록 합니다. 동통은 흔히 불안과 우울을 동반하고 동통이 심리적인 원인에 기인한다고 생각되므로, 이에 대한 자세한 검사가 필요합니다.
특히, 정신과 의사에게 협진을 의뢰하게 되면 환자의 저항감을 불러일으킬 수 있으므로 진료 의뢰를 하는 사유를 이해시켜야 합니다.
12.‘ 만성골반통’의 치료법은 어떤 것이 있나요?
원인이 확인된 경우 비산부인과적 질환으로 진단된 경우에는 다른 과에 의뢰하여 치료해야 하고, 부인과적 원인이 발견된 경우에는 다영역적 치료가 바람직하고, 다영역적 치료시 85%에서 통증 완화효과가 있다는 보고가 있습니다.
13.‘ 만성골반통’의 내과적 치료법에는 어떤 것이 있나요?
내과적 치료는 행동요법과 더불어 저용량의 삼환계 항우울제를 투여하면 통증 약제에 대한 의존성이 줄어들고 동통으로 인한 일상 생활의 장애가 감소하며 환자를 활동적으로 만들어 줍니다. 특히 우울증이 동반된 예에서는 적절한 양의 항우울제를 사용합니다. 이 외에 약물요법과 더불어 이완요법, 스트레스 관리법, 성문제나 결혼 생활에 대한 카운슬링, 최면요법이나 정신적 치료법이 필요하고 유용할 수 있습니다.
14.‘만성골반통’의 수술적 치료법에는 무엇이 있나요?
외과적 치료요법으로는 복강경 검사를 하여 우선 진단적인 검사로서 의심이 되는 병소의 조직검사를 시행하고, 염증이 예상되면 배양검사를 해야합니다. 그 외에 자궁내막증의 병소는 외과적 절제, 혹은 전기적소작술을 해야 합니다. 월경곤란증이 있다면 자궁천골인대를 절단해 주면 도움이 됩니다. 유착이 발견된 경우에는 유착박리 수술을 시행하고 천골전방의 신경절제술은 전통적 치료법으로 해소되지 않거나 다영역적 통증치료법에 반응이 없는 원발성 또는 속발성 월경곤란증 치료에 적응이 됩니다. 이 외에 특히 자궁에 기능적인 이상이 발견될 때 자궁을 보존해야할 필요가 있는 경우에 자궁천골인대신경소작술을 시행합니다. 이 외에 수술적인 방법으로 자궁적출술 및 양측난소난관절제술을 시행할 수 있는데, 그 적응증은 출산을 종결했거나 속발성 월경곤란증 혹은 자궁내막증이나 자궁선근증 같은 자궁의 병리가 있거나 골반울혈증후군으로 인한 만성적 통증환자에서 유요한 치료법이 됩니다. 그러나 이 외의 선택은 신중을 기해야 되고, 특히 가임상태를 유지하기 원하거나 수술의 잇점보다는 내과적 또는 정신적 위험도가 높은 경우에는 위 방법을 택하지 않습니다.
15. 다른 치료법은 없는지요?
모든 검사에서 병소가 발견되지 않는 골반울혈증후군의 경우에는 선택적 난소정맥조영술을 시행하여 정맥의 확장, 정맥 흐름의 지체, 역류 등이 나타나면 색전술을 시행하고, 그 외에 난소정맥의 결찰술이나 난소정맥의 절제 수술 등이 사용됩니다. 이러한 치료법은 수술 후 골반울혈의 증상이 곧바로 사라지며 재발가능성이 거의 없고, 비교적 간단하며 비침투적이고 안전한 방법이라고 할 수 있습니다. 특히 본원에서는 1998년 5월부터 국내에서는 처음으로 만성골반통 환자의 치료에 좋은 결과를 얻고 있고 복강경에 의한 자궁천골인대부의 신경소작술(LUNA)을 시행하여 큰 효과를 보고 있습니다.
16.‘ 만성골반통’에 대해 정리하여 말씀해 주신다면?
만성골반통환자는 오랜 시간 참고 견딘 후에, 더 이상 통증을 견딜 수 없고 보통의 치료제인 진통제나 항생제 치료 등에서 효과를 얻지 못하게 되면 여러 병원을 찾게 됩니다. 특히 이렇게 정확한 진단이 되지 않은 상태에서 반복적인 병원 방문과 검사나 수술 또는 약물 치료 등을 받게 되나 뚜렷한 통증 감소 효과를 얻지 못하고 실망하게 되며, 이로 인하여 우울증과 불안증을 얻게 되거나 이런 증상들의 악화를 가져오게 되거나 이런 증상들의 악화를 초래하게 되는 악순환을 경험하게 됩니다.
특히 이런 환자들은 하복부 통증뿐만 아니라 비뇨기계 증상과 위장관계 증상 등의 불편감을 호소하는 경우가 아주 흔하여 소화기내과나 신장내과 또는 비뇨기과나 신경정신과 등을 전전하게 됩니다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 심리적 요인에 대한 검사와 특수한 내과적 검사를 포함한 다각적 접근이 반드시 필요하고 그 치료에 있어서도 부인과, 비뇨기과, 외과, 마취과, 신경정신과 의사와 심지어 심리학자나 물리치료사, 한의사 등으로 이루어진 다영역적 치료를 시도해야 할 것으로 사료되며, 환자가 처한 정신적, 사회적 변수들이 증상의 유발이나 재발 또는 악화를 가져오므로, 이에 대한 대책과 연구가 필요하다고 생각됩니다.
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