1. carpal ternal syndrome.
: wirst 내의 median nerve가 carpal canal에서 entrapped.
chronic entrament peripheral neuropathy중 가장 흔한 예.
mid/later life에서 onset.
여자에게 흔히 발생.
임신부에게서 15%발생하지만 분만 후 자발적으로 사라짐.
2. 원인.
: 대개 idiopathic,hereditary,posttraumatic.
metabolic disturbance,rheumatoid arthritis.
어떤 injery,disease는 turnal s contents의 volume을 증가
시키고 그것은 구조를 distort해서 median nerve를 compromise.
carpal dislocation, tendon sheaths의 synovial membrane의
rheumatoid thickening에 의해 carpal tunnel의 space를
감소시켜 flexor retinaculum과 common flexor tendon shaeth
사이로 들어가는 median nerve를 compression하기 쉽다.
* predisposing condition.
: obesity, rheumatoid arthrits, eosinophilic fasciitis( 호산성근막염 ) , diabetes melitus, gout, mysedema,
acromegaly (말단 비대증), dysproteinemia (이상단백혈증).
: 이와 같은 모든 disorder가 inflammation,protein deposit, edema를 통해 carpal tunnel의 contents를 증가시키고 median nerve를 compression.
3. 진단 및 평가.
: ① Electrodiagnosis ; tunnel를 지나는 정상전도의 showing에 기초.
손에서의 신경전도 연구는 온도에 극히 민감하다.
손은 대개 distal palm에서 32。이상 warm 하다.
tunnel을 지나는 8-centimeter distal median motor latency는 정상적으로
4.3msec보다 작다.
1, 2, 3번째 common palmar branches의 median nerve에 대한 mid-palm에서
의 자극에 대한 8 centimeter orthromic 혼합된 감각, 운동전도는 정상인 2.4msec 보다 작다.
thumb의 medial,lateral branch의 비교와 4th common palmar branch의 median
mid - palmar branch는 정상일때 0.4 msec 보다 작다.
mild한 경우 각각의 branch에만 비정상이 올 수 있다.
3th common palmar 에서 가장 흔하다.
다른 mild한 경우에는 latency의 값은 정상이지만 radial , ulnar의 비교에서
비정상이 나올 수 있다.
( - figure 35,36을 참조. )
CTS에서 median n. 는 mixed n. 로서 motor,sensory 기능 둘 다 impaired.
prolonged distal latency는 wrist에서 median nerve motor fiber의 자극으로
구한다.
compression의 sevirity에 따라 conduction은 evoked response의 prolonged
duration, 경로의 다상적 배치의 변화, 강도의 감소와 연관이 있다.
② diagnostic studies ; sensory prolongation, distal motor latency.
③ physical examination ; mild CTS-neurologic 발견이 absent, minimal.
가장 helpful 진단-wrist에서 median n.위에 percussion. ( pain )
* 검사하는 방법.
- 환자의 손목을 flexion상태에서 1분동안 유지한후 median n.신경부위에 감각의 변화를 묻는다.
- 검사자가 fingertip에서 hand를 taps-percussion시에 electric shock이나 tinging을 호소하는지 묻는다.
- figure 48-5를 참조.
4. 임상적 양상.
: - 가장 흔한 증상은 young, mid age adult의 손에 nocturnal paresthesia를 호소하고 이것은 밤에 침대에서 보다 바닥에 발을 대고 편한 의자에서 잠은 자는 것으로써 방지,감소된다는 환자의 보고가 있다.
- CTS가 bilateral 할 때 조차도 pain,numbness는 dominant hand에서 느껴짐.
- 환자는 대개 아침이나 밤에 hand가 asleep하다는 감각을 갖고 일어난다.
- referred numbness, thinging의 위치는 정확하지 않고 환자는 모든 손가락이 involved 믿는다.
- 밤에 침대의 가장자리에 affected limb을 hanging하면 통증 증상의 완화.
- CTS는 first three and one half digits에 mild하지만 persis tant distal numbness가 발달하고 후에
forearm에 paresthesis가 spread할 수도 있다.
- opponense pollicis , abductor pollicis brevis의 약화로 grip strength의 약화로 환자는 우연히 물건을 떨어뜨린다.
5. 감별진단.
: ① thoracic outlet syndrome.
② cervical disc lesion, protruded disc / 6,7th cervical tumor.
--- 구별방법 ; EMG와 신경전도속도의 연구.
②는 thumb,first two finger에 numbness를 갖고, neck과 shoulder에 pain을 동반하고
tricepse에 weakness,reflex의 감소가 있다
검사자는 환자의 손목의 앞부분을 누르고 환자가 손가락을 구부렸다 폈다 하도록한다
일 분간 손목을 구부린채로 유지한 다음에 갑자기 손목을 뒤로 젖히도록 한다.
* CTS의 다른 흔한 diagnostic sign.
- phanel sign ; opponense m.에 weakness.
- tinel sign ; median n.에 light tapping으로 paresthesias 생성.
6. 치료.
: ① 증상의 단기간 감소 ; wirst splint , oral nonsteroid, antiinflammatory agent, steroid injection into the carpal canal , diuretic agents.
② 영구적 회복 ; carpal cannal의 surgical decompression에 의해서 high sucessiverate,low morbity로 인해 early CTS조차도 온건한 치료임.
③ sensory loss,pain의 managing ; small batery - powered stimulator에 부착된 표면 전극에 의해 자극되어진다. 이것은 causalgiac pain (reflex sympathetic distropy ) 를 경감시키는데 도움이 된다.
④ 환자에게 reflex sympathetic distropy가 발달
; upper extretimity에 TENS, hand에 massage, contrast baths, finge와 wrist에 active assist ROM을 적용.
⑤ Rehabilitation 치료 ; necessary - very trasient condition의 환자.
surgery refuse, 수술로 회복되기엔 너무 severe, chronic CTS의 환자.
forcus - thumb abduction weakness, pain의 극복
median n.에 의해 coverted된 skin area에서 sensory loss 극복.
⑥ 원인에 따른 치료.
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월상골 아탈구 ( lunate bone subluxation ) - 수술 |
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류마티스의 형태 관절염(rheumatoid type artritis) |
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수근 인대의 분리 ( division of the carpal ligament ) |
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수지 굴근의 종창 (digital flexor tendon welling) |
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종창에 관한 침(acupuncture of the swelling) |
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콜레스 골절 ( colles fracture ) - 자연스런 회복 |
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thumb opposition의 weakness - opponence splint를 필요. thumb을 palm으로 부터 멀리둔다. thumb , finger의 touch pad가 contact할 수 있도록 한다 |
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thena m.에 progressive partial paralysis,atrophy와 palm의 radial half , first three finger의 palm-ar aspect의 sensory disturbancetrasverse carpal ligament의 section에 의해 경감시킨다. |
7. CTS에 대한 연구.
① Simpson (1956) ; median n. 자극 후 repetitive firring 발생.
② Tomas et al ; 300명의 환자 연구
sympathetic hand(60%) : 4.7msec 이상의 distal latency의 연장.
4.4% : thena m. 의 action potential발견에의 실패.
symtomatic, asymptomatic hand 사이에 1msec 이상의 distal latency의 차이.
③ Wiederhot ; sensory latency의 측정 - 전달속도는 정확히 반영하지는 않는다. 왜냐하면 자극의 정확한 자리가 자극 강도의 기능이기에 CT를 통한 sensory fiber 전달속도 결정방법 제시.
health subjects에 median sensory fiber에서 평균전달속도는 tunnel 보다(64.26m/s), CT를 가로지를 때(54.43m/s)로 더 느리다.
④ Dowine ; motor 전도 검사의 sensitivity는 ulnar,median