통증 치료에서 진단과 치료를 겸해 시행하는 치료법은 신경차단과 통증유발점주사(Trigger Point Injection)가 많은 부분을 차지하고 있다. 특히 통증유발주사법은 북미의 통증 클리닉에서 사용 하는 빈도가 아주 높다. 신경자극으로 인해 통증을 일으킬 수 있는 원인은 척수에서 부터, 신경근 , 신경총, 말초신경 말단까지 신경경로 어디든 있을 수 있다.
척추쪽에서 통증을 일으킬 수 있는 원인으로는 추간판탈출(HNP), 척추관협착Spinal Stenosis), 척추타위증(Spondylolisthesis), 경막외강유착(Epidural Adhesion)등이 있고, 유착박리술, 경막외강주사법, 외과적 감압술 등으로 제거가 가능하다.
하지만, 실지로 척추 자체의 문제보다, 그외 신경 경로상의 문제로 인한 통증원인이 더 많다는 것이다. 그 예로 척추수술후에도 역시 같은 부위에 통증을 호소하는 환가가 많다는 것이고 또는 주변 근육치료로 통증이 사라지는 경우가 아주 빈번하다는 것이다.
골격근은 체중의 40%를 차지하고 있는 수축성섬유로서 일상 활동으로 인해 닳거나 파열 될 수가 있다. 골격근의 근원섬유(Myofibrils)들이 반복된 손상을 받아 이 섬유에 미세한 부종과 출혈을 동반하고 유기화되면서 흉터를 형성하게 된다. 이렇게 상처로 인해 딱딱해진 근육 섬유들은 근육의 신장성과 수축성을 상실하게 하면서 근 강직과 통증 및 지속 적신 부상을 초래 할 수 있다. 이렇게 결절을 형성한 근조직 부위를 통증 유발점이라고 한다.
통증유발점은 잠복성과 활동성 두가지로 분류할 수 있고, 활동성 보단 잠복성이 많으며, 증상이 전혀 없는 젊은 성인에서 여성의 54%와 남성의 45%정도가 잠복유발점을 어깨근육에 가지고 있다. 만저보면 부드럽지 않고 딱딱한 고무 같은 것이 어깨에 만져 질것이다.
활동성유발점은 실지로 통증을 일으키는 것이 주 증상이고, 잠복성은 ROM제한과 근력의 약화가 주증상이며, 압박을 당하면 국부적 통증과 함께 다른 곳에 연관종을 일으킨다. 피부조직의 흉터와, 근막과 건, 골막 등에도 통증 유발점이 있기는 하지만 연관 통을 일으키지는 않느다.
잠복성유발점은 그 부위의 지속적인 사용과, 이지점의 압박, 차갑고 습기찬 기온에 노풀 될때, 바이러스 감염, 정신적인 피로가 있으면 활성화되어 통증을 일으킨다..
사실 근육은 신장과 수축을 반복하면서 근육내의 혈액순환을 촉진하고, 탄력이 생기면서 튼튼하고 강해지지만, 현대인은 운동이 부족하고 충분한 근육의 신장과 수축이 없는 똑 같은 모션을 반복 (컴퓨터, 글쓰기, 오래 않아있기)하므로서 근육의 긴장만 과도하게 올라고고 근력이 무력해지면서 부상이 비번해지는 것이다.
통증유발점의 기전
1. 통증 유발근의 등척성 수축(isometric contraction)
근육이 수축을 하면서 근 안의 압력이 올라가 근육 내의 혈류가 차단되어, 산소공급이 부족해지면서 불완전 연소되 대사물들(eg.lactic acid)이 축적 되면서 구소적 허혈과, histamine, kinins, prostaglandin등 통증 유발물질들이 분비되어 신경섬유를 타고 중추에 전달되어 통증을 일으킨다.
2. 통증유발근의 등장성 수축(isotonic contraction)
오그라든 근육은 탄력을 상싱하고 길이가 늘어나지 못하면서 근육의 말단이나 힘줄이 부착되어 잇는 뼈의 골막을 당기게 된다. 잡아 당겨진 뼈의 골말에 골막염이나 건염을 일으켜 근육 부착점 주위의 뼈에 통증을 이으키게 되고, 심하면 골막의 손상으로 골막 밑에 출혈까지 일으키게된다.
(찾아 오는 환자들 중에 무릎이 아프다고 오는 경우가 많은데, 나이가 좀만 있으면 괄절염으로 오인하기 쉬우나 대부분 허벅지 및 종아리 근육의 등장성 수축으로 일어나는 골막염또는 tendinitis가 많았다. 주로 "그 전날 운동 한다고 좀 걸었더니.." "산에 오랜만에 갓다 왔더니" 이런 이야기를 꺼낸다.)
3. 근육의 장기적 수축으로 인한 관절기능 장애와 마모
관절과 관절을 이어주는 근육들이 지속적인 수축(sustained contraction)은 관절간격을 좁혀서 관저의 기능장애와 관절뼈의 마모를 일으킨다. 좁아진 관절은 마찰을 일으켜 염증을 유발하고, 디스크의 탈출이나 파열을 가져올 수도 있다. (eg. facet joint syndrome, T-M joint syndrome)
4. 과긴장된 근육의 신경 압박
긴장된 근육이 지나가는 신경을 압박하여, 통증, 감각둔화, 자통, 감각과민증 등을 일으킨다.
5. 과긴장된 근육의 운동신경 압박
운동 신경이 과도하게 압박받거나 조여지면 신경이 과도한 흥분을 일으켜, 그 지배를 받고 있는 근골격근에 등척성 수축을 일으킴으로써 근욱내에 허혈성 통증을 일으킨다. 이렇게 긴장된 근육들이 무리하게 움직이면 근섬유의 파열로 출혈과 근육단백이 유출되어 내려와 관절에 고이게 되면 괄절염으로 오진하는 수가 있다. (eg.대퇴사두근의 긴장에 의한 무릎관절부종)
운동신경을 가법게 압박하면 흥분을 일으키지만, 심하게 압박받으면 운동마비를 일으킬 수 있다.
6. 복직근 긴장으로 인한 가성 내장통(Pseudo-Visceral Pain)
복직근의 긴장으로 탄력성을 상실하여 복강내 장기를 압박하여 가성 위장동, 생리복통등을 일으키고 때로는 긴장된 복근이 그 부탁점인 제 5~7번 늑골의 골막을 당기면서 자극을 주어 가슴의 아래 부분에 통증을 일으키기도 한다.
통증유발점의 진단
사실 통증 유발점의 진단에 객관적인 진단법은 아직 없다, 다만 임상을 통한 순련도로 좀더 정확하게 빠르게 통증 유발점을 찾을 수 있으며 위의 통증 유발점 기전을 토대로 해부학적인 finding이 필요하다. 이학적 검사로는 근육밑에 뼈가 잇을경우 손가락으로 눌러서 촉진하고, 근육이 손가락에 잡힐 정도면 두손가락으로 집어서 촉진한다. 통증유발점을 손가락 사이에 끼우고 비비거나 주사나 침으로 찌르면 단수축반응(twitch response)이라 해서 근육이 꿈틀하는게 느껴진다. 또는 통증뷰발점에 압박을 가하면 깜짝 놀라는 것과 같은 "jumping sign"이라 하여 진단에 도움이 되는 신호이기도 하다.
통증유발점의 치료
기본적인 순서는 1. 통증 감소 2. 근육기능 향상 3. 항구적 기능장애 예방이다.
그체적으로 급밤성을 구분 할 수 없지만, 초기에 생긴 것은 단순한 긴장 상태로 치료가 쉽우나 만성에 근섬유가 섬유화(fibrotic change)와 유착으로 결절이 단단하게 형성되어 있으면 치료가 어렵고 에후를 추측하기도 쉽지 않다. 아무튼 통증치료에 완치란 없다는 것을 알아 두는것이 좋다. 언제든 같은 부위에 다시 생길 수 있고 또는 잠복기에 있다가 언제든지 다시 활성기로 돌아 올 수 있다. 지속적인 운동, 스트레칭 등 관리가 필요하다.
일반적인 치료법으로는 1. stretch & spray methode, 2. injection & stretch 3. ischemic compression 4. 운동요법이 있다.
(나는 주로 주사요법으로 (traumeel, spascupreel, Zeel, L- Arginin, Coenzyme 등)혼합물을 상황에 맞게 다르게 혼합하여 사용하고) 부항을 이용해 혈액순환 개선화 근육 스트레칭을 한다음, 레이저와 자석치료로 마무리를 하는 편이다.) 치료로 통증을 완화하는것도 중여 하지만 실제로 재발을 막기위해 환자 본인의 꾸준한 노력이 필요하다. 그리고 통증이 오면 자주 얼음 찜질을 하는것을 보는데 실지도 염증이 심하거나 내부 출혈이 있지 않는 이상 또는 급성으로 생긴 근육 파손이 아니라면 냉찜질 보단 온찜질이 더 필요하다. 통증 부위는 항상 따뜻하게 하여 혈액순환을 개선하여, 통증 유발 물질이나 대사 물질들이 빨리 순환되게 유도해야 한다.
출처:통증 사냥법 최중립 지음