보험용어 알아보기
상해(재해)와 질병
1. 상해(재해), 질병과 보험
보험은 크게 인(人)보험과 물(物)보험으로 나눌 수 있습니다. 인보험에 관해서는 크게 사망을 담보로 하는 보험과 생존을 담보로 하는 보험으로 나눌 수 있습니다.
사망의 종류는 크게 자연사(노화로 인한 사망)하는 경우와 사고사(상해 또는 질병)하는 경우로 나눌 수 있습니다.
생존의 경우에도 각종 재해로 인하여 다치거나 후유장해가 남는 경우가 있을 수 있고, 질병으로 인하여 정상적인 신체기능을 발휘할 수 없는 경우가 있을 수 있습니다.
이렇듯 사람의 생(生)과 사(死)에 관한 위험에 대비하는 것이 인보험입니다.
보험에서 가장 중요한 요소는 우연성인데, 위의 내용 중 자연사의 경우에는 누구나 죽을 것이 예정되어 있기 때문에 우연성을 결한다고 볼 여지도 있습니다. 하지만, 그 사망의 시기는 알 수 없기 때문에 이러한 관점에서 본다면 우연성이 있다고 볼 수도 있습니다. 우연성을 결할 경우에는 보험 상품으로 만들지 않는 것이 일반적이지만, 생명보험회사는 종신보험상품으로 자연사의 경우에도 담보를 해주는데, 일반사망보험금이 바로 그것입니다. 하지만, 이는 앞에서 보았듯이 시기적 관점에서 본다면 우연성이 있지만, 언젠가는 누구나 죽는 것이 예정되어 있기 때문에 보험료가 비싸질 수밖에 없는 단점도 내포하고 있습니다.
사람의 생과 사에 관한 영역은 원칙은 생명보험의 영역이라고 보아야 합니다. 하지만, 교통사고 등 손해배상책임으로도 생과 사에 관한 위험이 발생할 수도 있습니다. 이렇듯 생과 사에 관한 위험인 상해나 질병은 손해보험 또는 생명보험 양쪽에 모두 해당할 수 있기 때문에 이를 보험학에서는 제3보험이라고 합니다.
이하에서 상해와 질병의 정의에 대해서 알아본 후 이와 관련한 문제점들에 대해서 알아보겠습니다.
2. 상해와 질병의 의의
상해란 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체의 완전성이 훼손되는 것을 말합니다. 이는 손해보험에서의 정의이고 생명보험에서는 우발적인 외래의 사고로 신체의 완전성이 훼손되는 것을 재해라고 합니다. 말만 살짝 달리 할 뿐 사실상 상해나 재해나 같은 개념으로 그 요소로 급격성, 우연성, 외래성을 갖는다는 점에서는 공통점을 갖습니다. 여기서 말하는 신체란 의수나 의족 등도 포함하는 개념입니다.
급격성이란 말 그대로 단시간 내에 돌발적으로 일어나는 것을 말합니다. 그런데 시간이라는 것도 상대적인 개념이기 때문에 어느 정도를 급격하다고 해야 할지 다소 논란이 되는 경우도 있습니다. 대표적인 경우가 약물중독입니다. 따라서 급격성의 핵심 요소를 찾을 필요가 있는데, 바로 그 요소가 회피가능성 여부입니다. 즉, 결과에 대한 회피가능성이 없다고 보면 급격성을 인정할 여지가 있는 것입니다. 따라서 약물중독은 자신도 모르는 사이에 회피할 가능성 없이 발생한다는 관점에서 본다면 충분히 급격성을 인정할 여지가 있는 것입니다.
우연성이란 말 그대로 예정되어 있는 것이 아니라 우연히 발생하여야 하는 것입니다. 우연성의 판단 요소로는 주관적인 요건인 고의가 기준이 됩니다. 따라서 고의로 사람을 폭행하거나 자해 또는 자살한 경우에는 우연성을 결하기 때문에 보험에서 보호해주지 않습니다. 하지만, 예외적으로 자살의 경우에는 심신상실 등으로 사리변식능력을 결한 상태에서 이루어졌을 경우에는 우연성을 인정하기도 합니다.
외래성이란 신체의 내부적 요인에 기인하지 않고 외부로부터의 요인에 의하여 신체의 완전성이 침해받는 것을 말합니다.
질병이란 상해가 아닌 것으로써 자연적으로 발생하는 노화현상이 아닌 다른 사유로 인하여 신체의 정상적인 기능이 훼손되는 것을 말합니다.
3. 실무상 문제점
상해와 질병의 정의에 대해서 위와 같이 정의해 두었지만, 실무상 논란이 되는 경우가 상당히 많습니다. 이러한 문제를 해결하기 위하여 생명보험회사에서는 재해분류표라고 하여 재해의 종류를 나열하고 있습니다. 하지만, 손해보험회사에서는 이러한 표가 달리 없습니다.
생명보험회사에서 재해의 종류를 나열한다고 하지만 인간에게 발생할 수 있는 모든 재해를 열거하는 것은 사실상 불가능할 수도 있습니다.
예를 들어 모기에게 물려서 각종 감염병에 걸려 사망한다든지, 찬물에서 머리를 감다가 사망하였는데 기저 질환으로 고혈압이 있었다면 이러한 것들을 상해사망이라고 보아야 할지 아니면 질병사망이라고 보아야 할지 판단하기가 쉽지 않습니다.
앞의 사례 중 찬물로 머리를 감다가 사망한 사안에 대해서는 경미한 외부 요인이라고 하여 재해사망을 인정하지 아니한 판례도 있습니다. 생명보험회사에서는 경미한 외부요인에 대해서는 재해로 인정하지 않는다고 규정하고 있는데, 외부요인이 20퍼센트 미만이라면 경미하다고 판단합니다. 그런데, 어느 정도를 20퍼센트라고 보아야 할지 여전히 논란의 여지가 있습니다. 만일, 앞의 사례에서 머리를 감은 것이 아니라 수영을 하려고 물에 뛰어 들었는데, 물이 차가워서 심장마비로 급사한 경우라면 이를 재해사망으로 보아야 할지 질병사망으로 보아야 할지 여전히 문제가 될 소지가 있습니다.
최근에 코로나19바이러스가 계속해서 사라지지 않고 있는데, 이에 대해서도 여전히 논란의 여지는 있습니다. 생명보험회사에서는 1급 감염병에 대해서는 스스로 재해로 본다고 하고 있습니다. 하지만, 손해보험회사에서는 이러한 규정이 없습니다. 빨리 코로나가 잠식되기를 바라지만 만일 잠식되지 않고 더욱 퍼지고 강해져서 대규모 재난이 발생한다면 보험회사의 부도로 이어질 수 있는 문제점도 있기 때문에 이에 대해서는 상당히 첨예하게 대립할 소지는 여전히 남아 있습니다.
보험사고!
(교통사고, 근로자재해사고, 의료사고, 시설소유자배상책임사고, 영업배상 및 일상생활 배상책임사고와 각종 상해, 질병, 후유장해 등 보험금 분쟁)
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