SNSB 신경심리검사
치매는 다양한 인지기능에 영향을 미치는 전밙거인 지적 기능의 장애이다. 따라서 치매 환자를 진단하기 위해서는 다양한 인지기능에 대한 평가가 필수적이다. 치매가 의심되는 환자를 대상으로 한 신경심리학적 평가는 먼저, 그 환자가 나타내는 인지적 손상이 노화과정에서 나타나는 정상적인 인지기능의 저하인지 아니면 치매의 초기 단계에 해당되는 인지적 결함인지를 변별하고 치매의 심각성 정도를 평가하며 둘째, 그 환자가 일단 치매인 것으로 판단되면 치매를 일으킬 수 있는 다양한 원인 질환 중에서 어떤 질환에 의한 치매인지 원인 질환을 변별하기 위해서 실시된다. 또한 더 나아가서 새로운 치매 치료제들이 개발되면서 치료 후의 인지기능 변화 정도 즉 치매 치료제의 효과를 평가할 목적으로도 실시되고 있다.
SNSB의 구성
SNSB를 구성하는 검사들은 학력이 낮은 노인들에게도 쉽게 실시될 수 있도록 비교적 검사지시와 수행이 단순하고 병원, 보건소 등 어느 곳에서든 쉽게 실시할 수 있도록 기록용지와 펜 이외에 다른 도구나 설비가 필요하지 않으며(K-BNT, K-CWST 예외), 국내에서 표준화 연구가 수행된 검사들(K-MMSE, K-BNT, GDS, B-ADL, CDR)을 포함하는 기준으로 선정되었고 일부 검사(Seoul Verval Learning Test, Korean-Color Word Stroop Test, Controlled Oral Word Assaciation Test)는
SNSB를 위해서 새로이 개발하고 표준화되었다.
SNSB는 종합적인 신경심리검사 배터리로서 인지기능 전반을 모두 평가하는 다양한 검사들로 구성되어 있다. 인지영역별로는 주의집중능력, 언어 및 그와 관련된 기능들, 시공간 기능, 기억력 및 전두엽 /집행기능의 5가지 인지영역을 평가한다.
1) 주의집중능력
언어적 자극에 대한 일시적인 주의집중능력과 지속적인 주의집중능력을 평가하는 숫자외우기와 시공간적 주의능력과
무시증후군을 평가하는 글자지우기 검사로 구성되어 있다. 숫자 외우기 검사에서 바로 따라 말하기는 주의폭과 더불어 지속적인 주의집중능력을 평가하고 거꾸로 따라 말하기는 작업 기억에 대한 평가도구로 인정받고 있다.
2) 언어 및 그와 관련된 기능
언어능력, Gerstmann's syndrome 및 실행증을 평가하는 검사들로 구성되어 있다. 먼저 언어 능력은 "자발적인 발화 능력 및 내용전달능력"으로 나누어 평가한다. 자발적인 발화에서 유창성과 내용전달 능력은 면담이나 검사 중에 관찰된 피검자의 말의 수, 말의 속도, 발음장애, 착어증 및 word finding difficulty에 기초하여 검사자가 판단하게 되어 있다. 대개 한
문장이 5-6 어절 이상으로 구성되어 있으면 유창한 것으로 간주한다. 언어이해력은 문장을 질문하여 "예/아니오"로 말하게 되어 있고, 따라 말하기 능력은 1어절부터 5어절의 문장까지 차례로 불러주고 매번 따라 말하게 시킨다. 이름대기 능력은 K-BNT 로 평가되는데 60개의 흑백 그림으로 구성되어 있고 그림의 이름을 말하게 되어 있다. 그러나 주의집중능력이 제한되어 있고 장시간동안 검사에 임하도록 협조를 구하기 어려운 환자들에게는 60문항이 어려울 수 있으므로 15문항으로 이뤄진 단축형 이름대기검사를 추천한다.
Gerstman's syndrome을 평가하기 위한 검사로 손가락 이름대기검사, 산수검사, 죄우지남력 검사 및 쓰기검사가 있으며 이와 함께 신체부위 확인검사도 포함되어 있다. 실행증 검사는 buccofacial apraxia 검사와 ideomotor apraxia 검사로 나뉘어져 있다. buccofacial apraxia 검사는 피검자가 이전에 잘 학습되어 있는 동작을 검사자의 구두 지시에 얼굴, 입술, 혀, 볼 등을 이용하여 흉내를 내는 검사이다. 여기서 문제를 보이는 환자들은 검사자의 구두 지시에 흉내 내는 행동 대신 말로 대신 표현하거나 이전에 한 행동을 반복해서 보일 수도 있다. ideomotor apraxia는 도구 사용을 흉내내는 항목들로 구성되어 있고 이때 피검자들이 어떤 반응과 오류를 보이는지 관찰해야 한다. 피검자가 자신의 신체를 도구로 사용하는 오류를 보이는지, 도구와 도구의 목표물이 올바른 공간적 관계를 가지지 못하는 오류를 나타내는지, 동작의 특징적인 운동과 목표를 완성하기 위해 꼭 필요한 운동을 하지 못하는지(운동오류)를 살펴보아야 한다.
3) 시공간기능
K-MMSE의 그리기검사의 결과와 Rey Complex Figure Test (RCFT) 모사단계의 결과로 평가한다. 두 검사는 지각능력과 구성능력이 동시에 요구되는 그리기 과제이다. RCFT의 모사 양상을 살펴보면 어느 쪽 반구의 기능이 더욱 저하되어 있는지에 따라 그리기 과제의 반응 양상이 다르다고 알려져 있는데, 좌반구의 기능이 더욱 저하되어 있는 경우에는 그림의 내용이 생략된 "빈곤한" 그림을 그리고, 우반구의 기능 저하가 더 심한 경우에는 그림이 조각나고 구성 요소들 간의 상대적 위치 관계가 맞지 않는 그림을 그리는 특성이 있다. 또한 병변이 어디에 있는지에 따라 시공간 기능의 손상 양상에 차이가 있다.
두정엽 손상 환자들은 RCFT를 모사할 때 그림의 세부 요소 각각은 대체로 잘 알아볼 수 있도록 그리지만 요소들 간의 공간적인 위치 관계를 틀리는 그림을 그리는 반면, 전두엽 손상 환자들의 경우에는 전반적으로 비조직화된 그림을 그린다.
알츠하이머 치매와 혈관성 치매 환자들의 RCFT 모사양상을 비교해 보면, 알츠하이머 치매 환자들은 그림의 부분들을 연결하거나 구성하여 전체적인 윤곽을 형성하지 못하고 부분 부분을 따로 지각하는 인지 양식을 지니고 있었고 병변에 따라 차이가 있겠으나 혈관성 치매의 경우는 그림을 전체적인 윤곽을 그린다 하여도 개념을 가지고 그림을 그리기보다는 주변 특징들의 연속성에 기초하여 그림을 그림으로써 세부 요소들을 구조화하여 보지 못하고 인상적이고 두드러진 자극 특징에 기초하여 비조직화된 방식으로 그림을 그리는 것으로 나타났다. 따라서 RCFT 모사시 그림을 나려 나가는 과정이 기록될 수 있도록 여러가지(4-5가지)의 색깔의 색연필을 사용하면 피검자의 시공간 구성능력을 평가하는데 도움이 되는 정보를 얻을 수 있다.
4) 기억력
언어적 기억력과 시각적 기억력으로 구성되어 있다. 언어적 기억력은 K-MMSE의 기억등록과 기억회상 및 SVLT로, 시각적 기억력은 RCFT로 평가한다. 이들 검사들은 모두 일화기억을 평가하는 것으로서 자극 제시 직후에 기억의 양을 측정하는 즉시회상과 자극 제시 후 20~30분의 시간이 경과한 뒤에 기억하고 있는 양의 정도를 다시 측정하는 지연회상 및 재인검사로 구성되어 있다. 특히 SVLT는 검사자가 불러 준 단어 목록을 환자로 하여금 외우게 함으로써 새로운 언어자극에 대한 학습과 기억 처리 과정에 관한 질적인 평가를 가능하게 함으로써 기억의 다양한 요소들을 평가할 수 있다.
언어적 기억력과 시각적 기억력 간의 차이가 있는가를 확인하여 병소의 편측화에 대한 정보를 얻을 수 있으며, 재인과 회상 간의 차이에 주목을 함으로써 환자의 기억력 문제가 저장 단계에서 발생한 것인지 인출단계에서 발생한 것인지에 대한 단서를 얻을 수 있다. 치매 초기에는 치매와 연합된 질환에 따라서 손상되는 기억 양상이 달라 이러한 차이가 중요한 진단적 가치를 지닐 수 있다고 보고되었다.
알츠하이머 치매 환자들은 같은 자료를 반복적으로 학습시켜도 습득되는 정보의 양이 증가하지 않고 지연회상 시 빠른 망각을 보이며, 제시된 여러 단어들 중에서 가장 최근에 제시된 단어만을 회상하는 최신효과를 과장되게 나타낸다. 또한 재인검사의 수행 수준과 자유회상 과제의 수행 수준에서 차이가 발견되지 않는 특징을 보이는데 이는 단기기억에서 장기기억으로 정보를 전이, 저장하지 못함을 시사한다. 재인과정에서 기존에 제시된 단어와 어의적으로 연관성이 없는 단어를 더 많이 회상하는 오류를 보이는 경향도 나타난다. 반면 전두엽-피질하 회로의 장애를 나타내는 파킨슨병 환자나 피질하 혈관성 치매 환자들은 자유회상 과제에서 보다 재인 검사에서 수행이 증진되는데, 이는 저장된 정보를 인출하는 단계에서 문제임을 시사해준다.
5) 전두엽/집행기능
전두엽 집행기능은 Motor impersistence, Contrasting Program, Go-No-Go, Fist-Edge-Palm, Alternating Hand movement, Alternating Square and Triangle, Luria Loop, Controlled Oral Word Assciation Test(COWAT) 및 Korean-Color Word Stroop Test(K-CWST)로 평가한다.
Motor impersistence는 전두엽 장애인 운동을 지속하지 못하는 능력을 평가하고, Contrasting Program과 Go-No-Go
test는 전두엽의 중요한 기능인 mental set-shifting ability와 반응억제를 평가할 수 있다. Fist-Edge-Palm나 Alternating Hand Movement test를 시행하여 motor programming ability와 motor set-shifting ability의 장애를 평가할 수도 있다.
Alternating Square and Triangle test와 Luria Loop test는 그림을 배껴 그리도록 하여 전두엽 손상 지표 중의 하나인 보속증을 확인한다.
COWAT는 동물과 슈퍼마켓에서 살 수 있는 물건을 정해진 시간 내에 얼마나 많이 말할 수 있는가를 평가하는 범주(또는 의미) 유창성과 특정 자음인(ㄱ, ㅇ, ㅅ)으로 시작하는 낱말을 정해진 시간 내에 얼마나 많이 할 수 있는가를 평가하는 글자(또는 음소) 유창성 검사로 구성되어 있다. 이 검사는 생성이름대기 능력을 평가하는 것으로서 사고의 생산성을 평가하며 전두엽 손상 환자들의 탐지와 변별에 매우 유용한 검사이다.
K-CWST는 "글자읽기조건"과 "색깔 읽기 조건"으로 구성되어 있으며 반드시 글자 읽기 조건을 먼저 실시하도록 되어 있는데 이는 전두엽에서 담당하는 주요 인지기능 중의 하나인 억제기능을 평가하기 위해서다.