통증을 호소하는 환자에 대한 치료법은 세가지 개념의 구별된 요소를 가지고 있는데, 통증은 질환이라기 보다는 증상이므로 첫 단계는 진단을 내리고 가능하면 내재된 체성 원인(somatic cause)을 치료하는 것입니다.그러나 이러한 방법으로 충분히 통증을 해소하지 못한다면 다음 단계는 통증을 악화시키거나 관여할 수 있는 체성 또는 심인성 요인을 찾는 것이지만 악화요인을 충분히 평가하고 기저질환을 충분히 처치하였다고 할 지라도 많은 환자는 계속해서 통증을 호소합니다. 이러한 환자는 직접적인 증상 조절시 환자 자신의 노력이 필요합니다. 또한 통증 치료에서의 세번째 요소는 통증 강도를 감소시키거나(예, 진통제 투여) 환자의 삶에 대한 통증의 영향을 줄이기 위한 치료로 구성되어 있습니다.
통증 처치의 세가지 요소 모두 환자를 적절히 처치하는데 필수적인데 명백하게 간단한 급성이나 아급성 문제일 지라도(예, 근골격성 외상, 편두통, 술후 통증) 증상 조절에만 촛점을 맞추고 잠재적인 악화요인이나 기여요인의 평가를 무시한 치료법은 환자에서 불필요한 통증을 야기합니다.
치료를 위해, 통증 환자는 세 집단으로 나누어지는데, 체성 원인을 가진 급성이나 아급성 통증, 체성 원인을 가진 지속통 그리고 복합요소를 가진 지속통으로 구분할 수 있으며 이런 각각의 형태에 대한 치료법은 다양합니다.
Ⅰ) 급성 및 아급성 통증(Acute and Subacute pain)
급성 및 아급성 통증을 처치하는 그 자체는 심각한 문제가 아닐 것입니다. 원인은 보통 명백하며, 이용할 수 있는 치료는 효과적이며 믿을 만합니다. 급성 통증시 주요 악화인자는 불안(anxiety)으로 종종 단순한 재확신(reassurance)이나 항불안제의 사용은 환자의 불안을 현저하게 감소시킬 수 있어 결과적으로 통증에 대한 고통을 감소시킬 수 있습니다. 또한 진통제를 필요로하는 환자는 충분한 용량을 주고, 그들이 편안함을 느끼도록 충분히 짧은 간격으로 투여하는 것이 필요합니다.
통증을 제거할 어떤 조치를 취하기 전에 환자가 통증이 재발할 것으로 예상한다면 불안이 증가하여 통증을 치료하기가 더욱 어려워질 것이므로 비스테로이드성 항염증제를 단기간 사용하는 것은 위험이 적고 대다수의 환자에게 유용하며, 이 약물은 효과적이고 편리하며 가격도 비교적 저렴합니다. 또 퇴원 환자에게 이용할 때에도 환자 자신에게 상당히 통제력이 주어지며 그 자체가 환자의 불안을 감소시키는데 도움이 될 수 있습니다.
Ⅱ) 확인된 체성 원인을 가진 지속통(Persistent pain with an identified somatic source)
1. 약물(MEDICATIONS)
지속통을 가진 많은 환자가 심리적장애나 행동장애를 가지고 있을 지라도 다른 일부 환자는 심리적으로 정상이며 통증에 대한 명백한 체성 원인을 가지고 있으며(예, 관절염,암, 포진후 신경통) 이런 환자에게는 강력한 아편성 진통제도 합당합니다. 이것은 암 환자의 경우에 확실하며, 환자의 삶에 질병이 가하는 위험과 비교해 볼 때 약물의존의 위험은 상대적으로 적으나, 비악성 만성 통증을 가진 환자의 경우 문제는 더욱 복잡합니다. 대부분의 의사는 최후의 방법이 아니면 이러한 환자에서 아편제를 잘 사용하지 않는데 중독에 대한 공포가 없을지라도 이러한 약물은 일부 환자에게 문제를 야기하기 때문에 만성 비악성 통증 치료시 아편제제를 가장 먼저 사용해서는 안될 것입니다. 반면에 아편성 진통제를 현명하게 사용하여 상당히 통증이 해소되어 현재는 이것을 투여받있지 않은 환자도 많이 있습니다.
만성 비악성 통증을 가진 환자에 대한 아편제 이용에 보편적으로 받아들여질만한 규칙은 없을 지라도 다음과 같은 지침을 제안하고 싶습니다. 첫째, 통증의 분명한 체성 원인이 밝혀져야 한다. 두번째, 환자에 대한 포괄적인 평가가 이루어져야 하고, 심각한 정신적 또는 행동 문제가 있는 환자에게는 그들의 문제가 확인될 때 까지 아편제를 사용해서는 안됩니다. 마지막으로, 무리한 약물이나 알콜 남용의 병력이 있는 환자의 통증을 조절하기 위한 다른 방법이 없는 한 아편제는 사용하지 않는 것이 상식입니다.
진통제를 사용하기로 결정하자마자 아세트아미노펜이나 비스테로이드성 항염증제를 저용량으로 투여하기 시작하는데, 용량은 최대로 효과가 있거나, 부작용이 나타나지 않을 때까지 사용합니다. 진통제의 용량이 통증을 충분하게 해소하지 못한다면 다음 단계는 삼환계 항우울제를 이용하는데 이때도 역시 최대한의 효과와 내성을 나타내는 최저용량으로 부터 투약을 시작합니다.
환자에게 진통, 진정 그리고 다른 부작용을 포함한 약물효과에 대해 면밀하게 질문하여야 하는데 이러한 약물이 효과적이지 않고, 내성이 없다면 아편제가 필요할 수 있으며 아편제 사용시에는 전략이 다소 다릅니다. 환자에게 내성이나 의존성이 발생할 잠재성이 있으므로 최저 효과용량을 찾아 그것을 증가시키지 않도록 하는 것이 중요하고 아편제는 통증을 감소하는데 이용하여야 하며, 이완이나 기분을 고조하기 위해 사용하지 않도록 환자에게 경고하여야 합니다. 아편제에 삼환계 항우울제나 비스테로이드성 항염증제 또는 이세트아미노펜을 혼합하는 것은 아편제의 용량을 낮추어 내성 발생을 늦추는데 종종 효과가 있는 방법입니다.
2. 대체 치료법(ALTERNATIVE TREATMENT APPROACHES)
비록 대부분의 의사가 통증을 조절하기 위한 첫번째 치료로서 투약을 선호하지만 다른 대체 방법이 일부 환자들에게 더욱 효과적일 수 있는데 진통제만으로 생활을 영위할 수 있는 체성 유해병소를 가진 환자일 지라도 몇가지 비침습성 치료법 중 하나를 고려하여야 할 것입니다. 경피성 전기신경자극, 심상유도, 이완, 자가최면 등이 투여 용량을 감소시키는 대안과 더불어 환자에게 제공할 수 있으며 숙달된 치료자의 도움으로 최면은 생각지도 않은 감정 문제를 발견할 수 있습니다. 아편성 진통제 치료를 시작하기 전이나 아편성 진통제 용량을 증가하기에 앞서 항상 대안을 고려하여야 할 것이며 이런 방법으로 내성을 연기하거나 방지할 수 있습니다.
3. 수술(SURGERY)
일부 환자에서 이러한 치료법중 어느 것도 충분하게 통증을 조절하지 못하여 아편제 용량을 증가하여야 하는 경우가 있는데 암환자에서 이것은 보통 암이 퍼지고 있음을 나타내며 또 다른 환자는 원인이 불분명하고 재평가가 요구됩니다. 어떤 방법으로도 치료 되지 않으면 더욱 침습성이 심한 방법을 고려할 수 있는데 암환자나 또는 다른 이유로 인해 생명이 얼마남지 않은 환자에게 말초성 또는 중추성 절제술(예, 후근 병소나 척수시상로 절개술)이 적합하나 정상적인 수명이 기대되는 환자에게 절제술은 금지되어야 하며 신경 자극법을 채택할 수 있습니다(예, 뇌실주위 회색질 자극이나 만성 구심로차단을 위한 시상자극). 그러나 그것의 실험적 성격에 대한 공정한 논의가 필요하다고 하겠습니다.
통증을 해소하기 위한 신경외과적 시술은 환자에 대한 철저한 평가에서 통증의 체성 원인이 있는 경우에만 고려하여야 하는데 이상적인 외과적 처치대상은 통증을 해소하면 환자가 정상적인 생활로 돌아올 수 있다는 합당한 기대가 있는 사람입니다. 다른 말로 하면 통증에 직접 기여하는 중대한 문제가 없는 경우로, 심지어 이러한 요구조건이 충족되어도 일부 환자는 유익하지 않을 수 있습니다.
Ⅲ. 복잡요인을 동반한 지속통(Persistent pain with complicating factors)
비록 일부 만성 통증 환자가 체성 유해원인을 가지고 있을 지라도 대부분이 치료를 복잡하게 하는 여러 상호 문제를 가지고 있어서 환자가 악화되는 것을 방지할 수만 있다면 그러한 환자를 위해 비록 시간이 소요될 지라도 반드시 철저하게 평가하여야 합니다. 그러나 많은 환자가 체성 통증에 열중하고 주요한 심인성 문제를 부정하기 때문에 의사는 체성 증상에 촛점을 맞추고 정신과에 의뢰하는 것을 미루는 경향이 있습니다.아마도 만성 통증 환자를 다루는데 있어서 가장 흔한 임상적 실수는 환자의 통증이 체성 원인으로 부터의 지속적인 유해입력 때문이라고 추정하는 것입니다.
이러한 억측 때문에 의사는 초기에(그리고 적절하게) 경미한 진통제(예, 비스테로이드성 항염증제나 아세트아마노펜)를 처방하고, 자연적인 치유과정이 그 문제를 해결해 줄것이라는 기대속에서 환자와 상담합니다. 그러나 종종 환자는 더 이상 개선되지도 악화되지도 않는데 이러한 일이 일어날 때 의사는 통증의 체성 원인을 찾으면서 다양한 진단 법을 지시하여야 합니다. 이러한 탐색이 성공적이지 못하면 다음 단계로 환자를 전문가에게 의뢰하여야 하는데, 등에 통증을 가진 환자는 보통 정형외과나 신경외과 전문의에게 보내고 두통이나 통증성 신경병증을 가진 환자는 신경과 전문의에게, 복통을 가진 환자는 소화기내과 전문의나 일반외과 전문의에게 의뢰합니다. 그러나 적절하게 의뢰된 경우도 종종 부분적인 처치를 시행하고 체성 원인을 찾는 진단학적 검사를 강화하기도 합니다.또 한 명의 의사가 여러 의사에게 의뢰된 것을 통합하고 다른 의견과 진단학적 검사를 추적하고 탐지할 책임을 지지 않으면, 환자는 여러 의사를 찾아 다니면서 서로 상반된 충고를 받고, 종종 아편제를 포함한 여러 약물을 투여받으며 심지어는 외과적 시술까지도 받게 됩니다. 이러한 부분적인 치료는 조절된 다영역접근법(multidisciplinary approach)의 이점을 환자로 부터 빼앗는 것입니다. 이러한 부분적인 치료에도 불구하고 많은 환자가 도움을 받고 있으나 다른 환자는 계속 고통을 겪고 일부는 더욱 악화되기도 합니다.
만성 통증을 가진 상당 수의 환자가 체성, 심인성, 행동 요인의 충분한 평가를 통해 이러한 불행한 경험을 감소시킬 수 있다는 사실은 의심의 여지가 없습니다. 통증의 원인이 불확실한 모든 경우, 3개월 이상 통증이 지속되는 경우, 통증의 일시적인 특징이나 성질이 추정되는 원인에 대해 전형적이 아닌 경우에는 통증에 대한 평가를 시행하여야 합니다. 그러한 환자는 기여요인이나 악화요인을 중점적으로 평가하여야 하는데,이런 요인중 가장 흔한 것으로는 심리장애, 학습된 통증행동의 환경적 강화인자, 약물남용, 근막통증 증후군, 신경 손상, 반사성 교감신경성 위축증 등이 있으며 평가의 결과는 치료를 위한 길잡이가 됩니다.
비록 이러한 문제를 완전하게 평가하고 치료하기 위해서는 전문적 훈련이 필요할 지라도, 대부분의 의사는 이 문제를 인식하고 적절히 의뢰할 수 있어야 하며 몇몇 경우는 확실히 의뢰가 필요합니다. 예를 들어 반사성 교감신경 영양장애를 가진 환자는 교감신경을 차단하기 위해 마취과 전문의가 필요하고 또한 통증의 원인이 명백하지 않거나 환자가 다수의 문제를 가지고 있으며, 무엇이 가장 중요한 지 확실하지 않기 때문에 적절한 의뢰가 되지 않는 경우도 있습니다.
1. 다영역접근법의 가치(VALUE OF A MULTIDISCIPLINARY APPROACH)
만성 통증을 가진 환자는 흔히 다수의 문제를 가지고 있습니다. 예를 들어 상완신경총 결출(brachial plexus avulsion) 같은 구심로차단 증후군(deafferentiation syndrome)을 가진 환자가 우울증(major depression)도 동반할 수 있는데, 이런 경우에 구심로차단 문제만 평가되어 치료된다면 그 환자는 실망하고 좌절하게 될 것으로 우울증이 인식되지 않고 지속된다면 환자는 구심로차단 통증을 충분히 해소하는 처치에 의해서도 별다른 효과를 보지 못하였다고 할 것입니다.
만약 환자가 한가지 이상의 문제를 갖고 있고, 단독으로는 어떤 전문가도 완전한 평가와 적절한 치료를 할 수 없다는 믿을 만한 근거가 있다면 다영역통증치료(multidisciplinary pain clinic)로 의뢰하는 것이 가장 적절한 조치입니다. 이상적으로 이러한 통증진료실은 모든 잠재요인을 전체적으로 평가하고 의학적, 정신적 문제를 모두 포함하는 치료계획을 개발하기 위해 함께 작업할 수 있는 경험있는 전문가가 참여하고 있습니다.
대부분 도시에는 한 두개의 통증클리닉이 있는데 그러나 통증클리닉 마다 환자 처치시 강조하는 측면이나 이용 가능한 치료의 병행방법이 서로 다르며 통증진료실에는 전형적으로 임상 심리학자, 마취과 전문의, 물리치료사 등이 있습니다. 다른 전문가로는 신경과 전문의, 신경외과 전문의, 정신과 전문의, 전문 간호사, 사회사업가 등을 포함할 수 있고 일부 진료실은 교감신경이나 감각신경 차단, 근막발통점 주사를 강조하며 다른 곳은 인지-행동의 지도에 치중하고 있습니다.
통증진료실의 효능은 그 다영역에 크게 좌우되는데 이것은 통증진료실의 주요 잇점 중 하나가, 동시에 존재하는 체성 문제와 심리적 문제를 통합된 방식으로 평가하고 치료할 수 있기 때문입니다. 또한 환자는 자신의 신체문제에 충분히 주의를 기울이면서 심리평가나 심리치료를 하면 저항감이 완화됩니다. 내과적 문제와 정신과적 문제 모두를 평가하고 치료한다는 잇점 외에도 대부분의 통증진료실은 통증에 대한 불만을 지속시키는 환경인자(예, 약물남용, 가족 구성원에 의한 강화, 학대하는 배우자와 같은 병적인 관계)를 평가하고 치료할 수 있는 경험 있는 전문가를 가지고 있습니다.
주요 문제가 확인되면 바로 치료계획을 세웁니다. 통증을 감소시키거나 운동성을 증가시키며 수면을 개선시키는 것과 같은 체성 치료(신경차단, 발통점주사, 물리치료, 항우울제 등) 외에도 통증진료실에서의 대부분의 노력은 환자가 그들 자신의 통증을 조절할 수 있는 능력을 증가시키는 방향에 맞추어집니다. 작업도 주된 교육 중 하나로 첫 단계는 환자로 하여금 그들 자신의 치료를 위해 증가된 책임감을 떠맡도록 격려하는 것입니다. 활동성 증가(직장으로의 복귀), 여행, 사회적 상호작용, 진통제 복용 감소 등을 포함하는 치료목적이 설정되고 목표가 설정되자마자 환자는 통증 조절을 증가시킬 수 있는 방법을 배우게 됩니다.경피성 전기신경자극, 바이오피드백, 이완테잎, 심상유도, 최면 등은 이러한 목표를 수행하기 위해 이용된 방법 중 일부입니다.
통증을 조절하는 방법을 배우는 것 외에도 많은 환자는 적응되지 않은 통증행동을 배우지 않아야 합니다. 입원환자를 위한 행동조절 프로그램이 그러한 문제를 다루는데 가장 적합합니다. 환자는 정신활성 약물의 복용을 제한하고, 통증행동의 강화를 방지하며, 산책과 같은 좋은 행동을 강화할 수 있는 환경을 필요로 합니다.환자가 퇴원한 후에도 행동 프로그램으로 부터 이득을 지속적으로 얻기 위해서는 교육 과정에 가족 구성원도 포함하여야 합니다. 환자 가족이 환자의 신체장애에 대해 어떤 식으로든지 관여한다면 이것은 특히 중요하며 가족은 그들의 행위가 환자 문제에 어떻게 기여하는 가를 보아야 합니다.
2. 어떤 환자를 다영역통증진료실에 의뢰하여야 하는가?(WHICH PATIENTS SHOULD BE REFERRED TO A MULTIDISCIPLINARY PAIN CLINIC?)
환자를 다영역통증진료실로 의뢰할 때 어떤 환자가 도움을 받을 지를 결정하는 확립된 어떠한 지침도 없는데, 이것은 통증진료실의 진찰이나 치료가 보통 비싸고 시간을 많이 소요하며 많은 환자가 도움을 얻지 못하기 때문에 다행스럽지 못합니다. 우리가 만성 통증에 기여하는 모든 체성요인이나 심리요인을 이해하지 못하고 있다는 것이 역시 문제로 환자는 복잡하게 되고, 종종 약물이나 수술을 중요시하지 않는 치료법에 대해 저항적으로 됩니다.서로 다른 진료실 사이에 전문가의 기술력과 치료법이 다르다는 것이 또 다른 문제점으로 이러한 제한에도 불구하고 체성요인과 심리요인이 환자 문제에 상당히 기여하는 것 처럼 보인다면 다영역통증진료실로 만성 통증 환자를 의뢰하는 것이 적절합니다. 조작적 조건형성(Operant conditioners ; 통증을 강화시키는 조건중의 하나)을 이용한 행동에 기초를 둔 통증진료실은 약물남용이나 다른 환경적 강화인자가 통증에 기여하는 것으로 의심되는 환자에게 특히 적합한데 그러한 프로그램은 또한 통증 환자의 만성적인 무능력을 역전시키거나 방지하는 데 효과적일 수 있습니다.
Ⅳ. 요약(Summary)
통증 환자의 포괄적인 처치를 위한 실제적인 방법을 간략하게 서술하였는데, 특히 지속통을 가진 환자를 위한 포괄적인 평가의 중요성에 역점을 두었습니다.이러한 치료법은 대부분의 환자에서 통증을 어느 정도 해소할 것이며, 통증 해소를 경험하지 못한 다른 환자들 역시 기능은 개선할 수 있습니다. 그러나 지금까지 간략하게 서술한 평가와 치료계획이 만성 통증 환자에게 상당히 유익할 것이라는 착각을 하지 않도록 하기 위해 명백하게 적절한 치료에도 불구하고 많은 환자가 개선되지 않고 있다는 사실을 이야기합니다.
몇몇 경우에 적절한 것 처럼 보이는 치료에 환자가 쉽게 반응하지 않으며 또 다른 경우에 환자는 특정한 치료방법에 저항하기도 합니다. 예를 들어 환자가 심각한 심리문제를 가지고 있을 경우에도 심리치료법이 자주 저항을 받는데 종종 거기에는 주요한 대인관계 문제(보통 배우자간)가 있습니다. 그러한 환자에서 대인관계와 정신적 문제를 무시하든지 심부 뇌자극이나 신경박리술 같은 더 침습성 치료나 고용량의 아편제 사용으로 진행하느냐 하는 것이 의문사항입니다. 그러한 경우에 심리문제가 통증문제와 분리된 것 처럼 환자를 처치하는 것을 피하는 것이 최선이 방법이고 환자에게 주요한 심리문제나 대인관계의 문제가 있다면 어떤 치료도 도움이 안된다는 점을 말하여야 합니다. 현재 그러한 환자에 대한 포괄적인 치료법의 주요 효과는 의원성 손상으로 부터 그들을 보호하는 것입니다.
또 다른 문제는 만성 통증의 기전에 대한 근본적인 지식이 부족한 것으로대부분의 만성 통증은 근골격계 문제로 부터 비롯된 것으로 생각됩니다. 근육, 관절, 결합조직으로 부터 발생하는 통증의 기전에 대한 우리의 지식이 과거 수십년 사이에 크게 진보되었다 할지라도 그것이 완성되는 것과는 여전이 거리가 멉니다.
통증의 변환, 전달, 변경에 대한 생리적, 화학적 지식이 훨씬 더 진보되어도 모든 만성 통증 환자를 충분하게 치료하기 위한 우리의 목표는 요원할 것입니다. 왜냐하면 대부분의 경우에 심리문제가 통증의 발생이나 악화 그리고 지속에 주요한 역할을 하며 이것이 어떻게 발생됐는 지 알지 못하기 때문입니다. 우리는 신체적, 정신적 과정이 신체화와 어떻게 연관되는 지 알지 못하며 게다가 심리질환에 대해 우리가 더 잘 이해하게 될 때 까지 만성 통증에 대한 심리학을 이해하는 데 많은 진보가 이루어질 것 같지 않습니다. 불행하게도 다양한 정신 증후군의 정의는 여전히 발전 단계에 있고 정신 질환의 객관적 지표가 부족하기 때문에 명백한 생물학적 실체에 대한 동일성에 의문이 제기되고 있고, 그들을 논의할 때 임의적이고 추상적인 의미를 부가시킵니다.
현재의 부족한 지식으로는 통증 환자에 대한 어떠한 분류체계도 문제를 가지고 있습니다. 그럼에도 불구하고 세계통증연구학회(the International Association for the Study of Pain)는 최근 만성 통증 환자에 대한 계획을 공표하였는데, 비록 이것이 주로 서술적일지라도 중요한 진전으로 최소한 그것은 미래의 발언을 체계화하기 위한 출발점으로서의 포괄적인 공통 언어를 제공하기 위한 시도중 대표적인 것입니다. 이 문서는 기본적인 임상 현상에 대한 지식의 발전을 자극할 기본 용어를 제공하리라고 기대되며 그것은 치료를 시도할 때 조사대상을 정의함으로서 환자의 처치를 개선하는 중요한 단계가 될 것이 확실합니다.
현재 통증 처치는 유망한 전이단계(transition phase)에 있고 과거 20년은 통증 전달과 조절의 기본적인 기전을 이해하는데 비할 데 없는 진보를 보여 왔습니다. 이러한 진보는 환자 처치의 관점에서 막 배당금을 지불하기 시작하였고 뇌실주위 회색질 자극과 아편제의 척수 적용이 그 예입니다. 신체장애를 유지시키는 요인으로서 통증행동 강화를 평가하는 것은 직접적으로 개선된 환자 처치를 유도하는 또 다른 진보된 개념으로 환자 처치에서 더 나은 진보가 있을 것이라고 낙관하는 이유는 최근의 지식이 더 광범위하게 평가되고 기초연구와 임상연구의 결과가 계속 축적되기 때문입니다.