섭식장애의 인지행동치료
이삼연
경남대학교 부교수
2-136-0001-19
Ⅰ.서론
섭식장애는 심각하게 혼란된 섭식행동을 특징으로 하는 장애로 섭식의 행동적 측면 뿐 아니라, 심리적, 인지적 측면까지 포함하는 광범위한 정신병리이다. DSM-IV에는 그 외 설명되지 않은 섭식장애(EDNOS)를 제외한 3종류의 섭식장애를 규정하고 있는데, 신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증, 그리고 폭식증이 그것이다(Arnow. 1999).
그 중 신경성 폭식증의 경우는 반복적인 폭식행동과 그에 따른 체중증가를 막기위한 부적절한 보상적 행동(구토, 이뇨제, 하제사용, 격렬한 운동 등)을 그 특징으로 한다. 체중의 증가를 막기 위한 부적절한 보상행동으로 가장 흔히 사용되는 방법은 폭식 이후에 자발성 구토, 절식이나 하제, 이뇨제 등의 약물남용, 매우 결렬한 운동 등이다(Stice, 1999). 이러한 폭식과 부적절한 보상 행동의 반복은 급성위확장, 천공, 위파열, 이하선 팽창, 치아 부식, 식도염 및 식도파열과 등과 같은 다양한 신체적 문제를 유발할 뿐 아니라 죄책감, 수취심 자기 비하감 등의 부정적인 감정을 불러일으켜 심리적인 위축과 함께 우울증에 빠지게 하기도 한다(이경아, 1999).
신경성 폭식증은 Russel(1970)에 의해 처음으로 기술된 이후 특히 서구사회를 중심으로 지난 25여 년엔 걸쳐 발병율이 급급히 증가되는 추세를 보이고 있다. BSM-IV의 진단기준에 따르면, 신경성 폭식증으로 진단되기 위해서는 먼저 반복적인 폭식행동이 있어야 한다. 두 번 째로 체중 증가를 억제하기 위한 반복적이고 부적절한 보상 행동을 한다. 세 번째, 체형과 체중에 대한 과도한 염려를 하는 점을 그 특징으로 하고 있다.
신경성 폭식증을 가진 사람은 자신의 몸매와 체중을 근거로 자신과 자신의 가치를 평가하는 경향이 있다. 신경성 식욕부진 환자와는 달리 신경성 폭식증을 가진 사람은 흔히 체중은 정상적인 체중을 가지고 있으나 소수의 사람들은 과중한 체중을 가지고 있기도 한다. DSM-Ⅳ는 두 종류의 신경성 폭식증을 제시하고 있는데, 1) 폭식 후 구토나 설사제 등을 이용하는 Purging 형태와 2) 구토나 설사제를 사용하지 않고 지나친 운동이나 식사거부의 nonpurging 형태가 있다. 그러나 일반적으로 신경성 폭식증하면 폭식과 설사제나 구토증의 정제행동을 하는 경우를 말한다(Peterson & Mitchell, 1999).
폭식의 빈도는 하루에 2-3차례에서부터 10-14차례에 이르기까지 2000칼로리 혹은 그 이상까지의 섭취에 이르기까지 다양하다. 신경성 폭식증 환자들에는 음식이 1) 살찌지 않은 음식(과일 채소 등)과 2) 칼로리가 높아 살찌는 음식으로 먹고 나면 구토를 해야 하는 음식(설탕, 지방, 기름, 케익, 빵, 쌀, 소고기, 버터, 치즈 등)의 두 종류로 나뉘어진다. 전형적인 폭식은 높은 칼로리의 음식을 섭취하고 토하는 형태를 뛴다(Lynda. 1998).
신경성 폭식증은 일반적으로 사춘기와 청년기 사이 나타나는데 평균 16세에서 18세에 흔히나타나는 것으로 알려졌으나 연령층이 점차적으로 낮아지는 경향이 있다고 한다(Stice, 1999). 대부분의 폭식증 환자의 여성으로서 남성에 비해 발병률이 9배나 높다(Gordon, 1990). DSM-Ⅵ에 의하면 1-3% 의 사춘기와 청년이 신경성 폭식증을 가지고 있는 것으로 되어있다.
우리 나라에서도 최근 들어 미의 기준이 서구화되어 키 크고 날씬한 몸매를 원하는 젊은 여성들 사이에서 각종 다이어트가 유행처럼 번지고 있어 이들이 장기적으로 섭식장애자로 발전될 위험선을 안고 있다. 실제 우리나라의 신경성 폭식증 유병률을 보면 1990년 전국의 대학생을 대상으로 조사한 결과 0.8%로(한오수, 1990), 1%로 나타난 미국의 경우(Fairburn, 1993)와 크게 다르지 않았고, 1996년 한 역학연구에서 한국 남녀 고등학생 중 2.04%가 신경성 폭식증으로 진단되었다. 한편, 여고생을 대상으로 한 연구에서는 여고생의 3.7%가 신경성 폭식증 증세를 보이는 것으로 나타났다(노혜련, 1995). 이는 미국과 캐나다 대학생을 대상으로 동일한 척도를 통해 확인된 폭식장애 유병율보다 높거나 유사한 수치이다(이경아, 1996). 이와 같은 유병률은, 한국에서의 섭식장애의 증가 추세와 그것의 심각성을 잘 보여주고 있다. 뿐만 아니라 심한 다이어트나 하제 사용 등으로 심지어는 사망에 이르는 경우도 있기 때문에 신경성 폭식증이 최근에 와서 더욱 관심의 대상이 되고 있다.
신경성 폭식증의 원인을 설명하는 이론들은 유전적 원인, 굶는 것의 생리적 결과와 행동간의 상호작용과 같은 심리신경내분비적 요인, 왜곡된 인지, 절제된 섭식, 날씬해야한다는 사회문화적 압력의 역할, 심리역동성, 그리고 가족 상호작용 양식 등과 같이 다양한 관점에서 위험요소들을 설명한다.
이와 같은 이론적 관점에 근거하여 약물치료, 인지행동치료, 대인관계치료, 행동치료, 심리역동적치료, 논증적 행동치료 등 한 여러 가지 치료접근법이 대두되어 왔다. 그 중 신경성 폭식증에 가장 널리 활용되고 또한 가장 효과적인 것으로 알려진 심리치료접근법은 인지행동치료이다. 신경상 폭식증 치료를 위한 인지-행동치료는 Beck와 동료(1979)들의 우울증 인지-행동치료에서 파생된 치료법으로 신경성 폭식증 클라이언트를 위해 사용할 수 있도록 적절히 수정된 것이다(Fairburn, Marcus & Wilson, 1993). 인지행동치료는 신경성 폭식증의 원인을 비현실적으로 억제된 식습관과 외모에 대한 잘못된 인식으로 보고 섭식패턴을 정상화시키고 왜곡된 사고를 변화시키는 데에 그 초점을 둔다.
본 논문의 목적은 정신보건분야에서 일하는 임상사회사업가들에게 신경성 폭식증의 인지행동치료를 소개하여 그것의 효과적인 활용을 돕기 위한 것이다. 이를 위해 먼저 인지행동치료의 이론적 관점을 소개하고, 구체적인 개입절차를 점검해 볼 것이다. 그리고 나서 기존하는 조사연구를 통해 이들 인지행동치료의 효과성을 점검하고 그에 관한 임상적 논점을 고찰해볼 것이다.
Ⅱ.인지행동치료의 이론적 관점
신경성 폭식증에 관한 인지-행동 이론의 기본 가정은 신경성 폭식증세가 이상적인 체중과 날씬한 몸매 유지에 높은 가치를 둠과 함께 다음의 세 영역에서 왜곡된 부정확한 신념에 의해 발병되고 유지된다는 것이다. 이 왜곡된 신념을 가지는 세 영역은 1) 체중에 대한 기대(즉 체중과 몸매에 대한 비현실적인 기대) ; 2) 몸매나 체중의 의미(즉 자존감을 느끼는 등과 같은 바람직한 결과를 유자하기 위해서는 이상적인 체중과 몸매를 간직하는 것이 필요하다는 신념) ; 그리고 3) 섭식 패턴(음식, 소화체계, 그리고 음식이 체중에 미치는 영향 등에 관해 부정확한 신념을 가짐)이다.
이와 같은 몸매와 음식에 관한 비기능적인 신념들은 자신에 대한 낮은 자존감이나 몸매와 체중에 불만족감을 가지게하여 체중과 몸매를 조절하고 바꾸기 위한 융통성 없고 엄격한 섭식패턴을 형성한다. 비기능적인 신념으로 인해 섭식이 신체적인 배고픔이나 욕구에 의해 결정되기 보다는 스스로 만든 규칙에 의해 결정된다. 이와 같은 규칙들은 음식을 먹는 횟수, 먹는 음식의 종류, 한끼에 먹는 음식의 량을 제한하는 규칙이다. 이와 같은 엄격한 섭식 규칙을 고수하라는 노력은 육체적 심리적인 탈진을 유발시킨다. 또한 탈진의 결과는 강력한 배고픔, 모든 생각이 음식에 집중, 먹는 것에 대한 통제감 상실(폭식)을 낳게 한다. 비록 폭식 그자체가 때로는 즐겁고 만족스러운 경험이 되기도 하지만, 폭식행동 뒤에는 체중증가에 대한 걱정과 자신에 대한 비하감이 따라온다. 따라서 폭식증을 가진 사람은 폭식에서 섭취한 열량으로 인한 체중증가에 대한 두려움을 없애고 자신에 대한 통제감을 회복하기 위해 부적절한 보상적 행동(구토, 이뇨제 하제사용 등)을 하게된다. 자신에 대한 통제의 결여감, 실패감, 그리고 자신이 정한 섭식 규칙을 지키지 못한 데에 대한 분노 등이 자기 비하감을 강화시키는데, 이에 대해 이상적인 몸매와 체중을 갖음으로써 통제감, 자존감을 찾으려고 하게된다. 따라서 구토, 이뇨제 혹은 하제사용 등의 행동뒤에는 다시 예전과 같은 엄격한 절식 규칙을 지키려는 노력이 따른다.
이처럼, 신경성 폭식증에 대한 인지행동 모델은 신경성 폭식증이 주로 몸매와 체중에 대한엄격하고 비현실적인 신념에 의해 심리적으로 발생되는 것으로 본다. 몸매와 체중을 조절하려는 노력은 엄격한 절식의 결과를 낳게한다. 그러나 일단 절식이 시작되었을 때에 굶주림으로 인한 심리적 그리고 생리적 요소들이 상황을 더 심각하겐 만든다고 본다. 또한 인지-행동 모델은 또한 신경성 폭식증의 발생에는 몸매와 체중, 몸매에 대할 불만족과 엄격한 섭식행동에 대한 비기능적인 신념을 발달시키는 데에 사회문화적 상황도 주요한 기여를 한다는 것을 강조한다.
Ⅲ.인지행동치료 과정
Fairburn과 Wilson(1993)에 의하면 신경성 폭식증 원인에 관한 인지모델에 근거한 인지행동치료과정은 3단계로 나누어지는데, 각 단계는 병인학적 모델에서 구체적인 점들에 그 초점을 둔다. 치료는 전형적으로 20주 이상에 걸쳐 이루어지는데, 치료과정은 1) 정상적 섭식패턴의 형성 2) 몸매와 체중에 대한 신념의 평가와 변화, 그리고 3) 재발방지 단계로 나누어 진다.
1.제 1단계 : 규칙적 섭식패턴 형성
제 1단계의 주 목표는 클라이언트의 혼란스럽고 엄격한 섭식 패턴을 정상화하는 것이다. 치료자는 클라이언트로 하여금 하루 3끼의 식사와 두차례의 간식으로 3-4시간만에 한 번식 먹도록 하는 섭식패턴을 형성하도록 돕는다. 클라이언트의 엄격한 절식패턴을 바꾸도록 도와주는 과정은 약 6주에 걸쳐 여덟번의 치료개입(처음 2주 동안은 한 주에 2번의 치료를 받고 그 후에는 매주 한 번의 치료를 받는다)을 통해 점차적으로 이루어치는 과정이다.
제 1단계는 신경성 폭식증 원인론에 대한 인지적 모델에 관한 간단한 설명으로 시작되는데, 이때 신경성 폭식증의 주요 원인이 식사의 엄격한 제한에 있다는 것을 특히 강조한다. 클라이언트는 매일 언제 무엇을 먹는가를, 그리고 자신이 어떤 섭식행동이 폭식이라고 생각되는지, 그리고 구토나 하제사용을 언제하는지를 기록함으로써 자신의 섭식 패턴을 관찰ㆍ측정하도록 교육받는다. 클라이언트는 이 "음식 기록" 관찰ㆍ측정을 첫 번째 치료회기 이후부터 시작하여 치료기간 동안 계속해서 매일의 섭식 패턴을 기록한다. 거의 모든 경우에 신경성 폭식증 클라이언트의 음식 기록에 관찰적 섭식패턴을 보면 세가지 형태의 엄격한 제한을 그 특징을 볼 수 있다. 이들 제한이란 1) 섭식의 횟수와 제한(식사를 건너뛴다. 오랜기간 동안 굶는다는 등); 2) 먹는 음식의 종류의 제한(예를 들면 제한된 종류의 음식만 먹는다. 혹은 탄수화물이나 지방과 같은 음식 종류는 먹지 않는다는 등); 3) 음식의 량의 제한(소량의 음식만 먹는다는 등)이다. 흔히 클라이언트는 매일 일관적으로 이러한 제한들을 지키려한다. 그러나 때로는 지나치게 비현실적인 제한들이 폭식을 하는 기간에는 적용되지 않는다.
치료의 1단계 동안에, 개입은 굶주림과 그에 따른 폭식행동을 변화시키기 위한 노력으로 식사 횟수에 초점을 둔다. 정상적 섭식 패턴을 이룩하기 위해 치료자와 클라이언트는 함께 클라이언트의 음식 기록장을 보면서 음식을 먹지않는 것이 클라이언트의 폭식의 빈도에 미치는 영향을 함께 점검해본다. 치료자는 한 번에 한끼에 초점을 두면서 클라이언트가 점차적으로 보다 더 정상적인 섭식 스타일을 경험하도록 고무한다. 정상적인 섭식 시행은 클라이언트에게 최소한 부담이 되지 않는 식사시간, 그리고 클라이언트가 폭식하지 않고 편안하게 먹을 수 있는 음식 종류를 클라이언트와 함께 의논하는 것에서 시작된다. 그리고 나서 치료자는 클라이언트로 하여금 이와 같이 편안하게 먹을 수 있는 음식과 또 이 음식을 매일 정해진 시간에 먹을 수 있도록 계획을 짜도록 돕는다. 클라이언트는 계획된 음식을 먹은 후 적어도 두시간 동안은 토하지 않도록 교육받는다. 점차적으로, 클라이언트가 하루에 세끼의 식사와 두 끼의 간식을 정기적으로 먹을 때 까지 다른 식사시간과 간식시간들에 대한 계획과 통제가 이루어진다. 클라이언트의 음식 먹는 장소(예를 들면, TV를 보면서, 운전을 하면서, 혼자있을 때, 책상 앞에서 등) 혹은 음식 먹는 방법(예를 들면, 일어선 체로 급하게) 등과 같은 클라이언트의 섭식 행동이 이루어지는 환경에 대한 추가적 정보를 모은다. 이와 같은 섭식행동 환경이 폭식행동을 조장한다로 판단이 되면 이에 대한 변화를 고무하고 대안을 개발하다.
초기에는, 정상적 섭식을 하게하는 것은 대부분의 클라이언트에게 고통을 주므로 클라이언트들은 정상적 식사와 간식을 위한 계획을 세우는 것과 계획을 준수하는 것에 대해 저항을 할 수 있다. 클라이언트들은 규칙적으로 식사를 할 경우 체증이 증가할 것이라고 생각하고 두려워한다. 이와 같은 체중증가에 대한 두려움을 해결하기 위해 클라이언트들은 일 주일에 한 번 정해진 날과 시간에 체중을 측정하여 치료기간동안의 체중변화의 추이를 살펴보도록 지시받는다. 체중을 재어보는 것은 클라이언트의 체중의 유의미한 변화에 대해 객관적인 정보를 제공하므로, 뚱뚱해 진 것 같다고 느끼는 주관적인 느낌에 의존하지 않도록 하기 위한 것이다. 이러한 식의 규칙적인 식사로 치료기간 중 혹은 치료 후에도 약 1킬로 정도 소량의 몸무게 증가가 일반적이므로(Faivurn, et al. 1993), 매주 한 번씩 몸무게를 재어보는 것은 정상적으로 식사하게 되면 체중이 증가한다는 신념을 깨는 데에 핵심적인 역할을 한다. 외와 같이 무시해도 좋은 만큼의 소량 체중변화가 일반적인데, 이는 정상적 섭식이 증가할수록 그들의 폭식 현상이 감소하기 때문이다. 많은 량의 칼로리 섭취가 폭식하는 동안 섭취되고 그들이 토한다고 해도 어느 정도의 칼로리는 섭취되기 때문에, 폭식을 하지않고 정상적으로 먹는 클라이언트가 섭취하는 칼로리의 전체량은 불규칙하게 먹을 때 섭취하는 칼로리와 같거나 더 적은 칼로리를 섭취 한다.
규칙적인 섭식과 관련된 두려움을 없애기 위한 또 다른 개입은 목욕을 한다거나, 정원을 가꾸거나 혹은 전화로 친구와 이야기하는 것과 같이 클라이언트에게 즐거움을 주면서 폭식이나 토하는 행동을 유도하지 않은 활동들의 리스트를 만드는 것이다. 클라이언트는 계획된 식사 직후와 같이 구토를 하려는 충동이 일어날 가능성이 높은 때에 이와 같은 활동리스트를 활용한다. 이와 같은 대안적 활동은 클라이언트가 폭식 욕망이 일어날 가능성이 높을 때에도 활용하도록 고무한다.
제 1단계 치료의 마지막만 부분은 심리교육이다. 한달 동안의 치료기간을 통해 몇 가지 사항에 대해 관찰된 점들과 지식이 클라이어트와 공유되고 클라이언트의 경험에 적용된다. 일반적인 심리교육 내용은 1) 굶는 것 혹은 섭식 제한의 영향, 2) 체중을 조절하기 위해 사용되는 구토나 설사제의 활용의 비효과성 3) 폭식과 구토나 하제를 이용한 제거가 육체적에 미치는 영향, 4) 키에 비례하는 정상체중에 근거한 건강한 체중 범위의 결정 등에 관한 것이다. 심리교육은 음식 신진대사, 구토와 하제사용의 효과, 음식제한의 장기적 결과에 등에 대한 잘못된 정보나 믿음을 바꾸기 위해 고안된 인지적 개입이라고 할 수 있다. 이와 같은 사항에 대한 교육은 전형적으로 폭식과 구토가 왜 장기적으로 몸매관리에 성공적인 방법이 되지 못하는가를 클라이언트에게 이해시키는 데에 도움이 된다. 이와 같은 교육은 또한 클라이언트에게 새로운 섭식행동을 시험해보려는 동기를 제공하는 데에도 도움이 된다. 요약하면, 치료 제 1단계 동안의 개입의 궁긍적 목표는 클라이언트가 정상적인 섭식 패턴을 형성하고 이러한 패턴의 형성에 방해가 되는 신념이나 행동들을 반박하도록 도와주는 것이다.
2.제 2단계: 몸매와 체중에 관한 믿음의 평가와 변화
인지-행동치료의 제 2단계는 대략 9번 째 치료회기(치료 7주 째)부터 시작된다. 이 때쯤되면 대부분의 클라이언트들은 왜 정상적인 섭식 패턴을 형성할 시기이므로, 가끔 한 번씩의 폭식과 구토 경험은 하지만 폭식과 구토의 경험이 괄목할 만큼 줄어든다. 일단 섭식의 빈도에 있어서 안정을 찾았으면 음식의 종류로 치료의 초점이 옮겨진다. 전형적으로, 신경성 폭식증 클라이언트들은 폭식을 하는 경우가 아니면, 스스로 허용하는 음식의 종류가 많지 않다(흔히 지방이 없는 음식). 클라이언트가 수용할 수 있는 음식의 범위을 넓히는 것이 이 두번 째 치료 단계의 세가지 핵심 촛점중의 하나이다.
어떤 음식을 먹어야 하고 혹은 먹지 말아야 하는가에 대해 클라이언트가 가지고 있는 신념과 규칙을 탐색하기 위해서 치료자와 클라이언트는 클라이언트가 가장 먹기를 덜 두려워하는 음식에서부터 가장 두려워하는 위협적인 음식에 이르기까지 세 등급 혹은 네 등급으로 음식을 분류한다. 다음으로, 치료자와 클라이언트는 클라이언트가 가장 덜 위협적으로 생각하는 음식 등급에서 시작해서 점차적으로 더 위협적으로 생각하는 음식을 클라이언트의 식사와 간식에 포함시키는 계획을 세운다. 목표는 어떤 특정 음식이 좋다 혹은 나쁘다 혹은 어떤 음식은 절대 먹어서는 안 된다는 믿음에 도전해 보는 것이다 먹기 두려워하는 음식을 클라이언트 식사에 포함시킴으로써 음식에 대한 보다 관용적인 관점을 가지게 하고, 클라이언트가 금지된 음식에 대해 굶주림을 느끼거나 참을 수 없이 먹고 싶다는 생각을 덜 하게 하거나 혹은 그것을 먹어야겠다고 결정했을 때도 그것을 폭식하고 싶은 생각이 덜 들게 할 수 있다.
치료 2번째 단계의 두 번째 초점은 외모에 대한 불만과 몸매와 체중에 대한 신념을 파악하고 변화시키는 것이다. 이러한 신념의 보다 구체적인 내용은 클라이언트에 따라 다르다. 외모에 대한 신념의 구체적인 내용을 알아보기 위해서 외모에 대한 클라이언트 자신의 평가를 탐색해 본다. 클라이언트 현재의 생각 뿐 아니라 그들이 이상적이라고 생각하는 체중과 몸매에 도달했을 때 예상하고 있는 결과에 대한 신념의 탐색도 한다. 몸매를 드러내는 경험(수영장에 간다는 등)을 하도록하는 숙제는 자신의 몸매에 대해 자신이 가지고 있는 구체적인 생각을 보다 잘 깨닫도록 돕니다. 클라이언트들은 매일의 음식 기록장에 몸매와 관련된 모든 생각을 기록하도록 하고 몸매를 관찰.측정 하는 활동들(몸매와 체중을 체크하는 한 방법으로 꽉 끼는 청바지를 매일 입어보는 방법으로)을 기록하도록 고무된다. 그리고 나서 클라이언트와 치료자는 함께 몸매와 관련된 클라이언트의 생각, 신념, 행동들에 관해 의문을 제기해보고, 몸매와 관련된 사고, 신념들의 정확성 혹은 유효성을 시험해보는 방법들 고안해 낸다. 그리고 외곡되거나 해가 되는 사고, 신념이나 행동들을 대체할 수 있는 대안적인 사고, 신념. 행동들을 개발한다.
두 번째 단계와 세 번째 초점은 문제해결 기술을 훈련시키는 것이다. 문제해결기술은 폭식과 구토가 스트레스를 주는 상황에 대처하기 위한 수단으로 사용된다는 논리를 근거로 치료단계에 포함된다. 폭식과 관련된 토하는 행동은 처음에는 걱정을 감소시키는 효과를 낳기 때문에 스트레스에 대처하기 위한 폭식이 일어난다고 본다. 따라서 하나와 대처기제로서의 토하는 행동은 초조함을 불러일으키는 유사한 상황(폭식 상황 뿐아니라)에도 일반화될 수 있다고 본다. 문제해결 훈련은 스트레스를 주는 상황에 대처하는 대안적 방법을 제공한다. 문제해결 기술은 훈련을 통해 클라이언트가 문제 해결하는 과정들(즉 문제의 정의, 해결책의 모색, 가능한 해결책의 평가, 해결책 실행, 결과의 평가)을 이해하고 실행해 볼 수 있도록 해 줄 뿐 아니라. 클라이언트로 하여금 폭식장애 외에 그들에게 닦치는 문제들의 해결에도 이 해결과정을 적용할 수 있도록 도와줄 수 있다.
3.제 3단계 :
세 번 째 단계는 마지막 3에서 4치료회기를 포함하는데 흔히 치료는 2주에 한 번씩 이루어진다. 마지막 단계인 삼 단계의 주목표는 재발방지이다. 이 단계는 지금까지의 치료기간 동안의 진전된 상태를 점검하는 것으로 호전된 것, 혹은 악화된 것과 관련된 구체적인 행동과 생각을 파악하는 것을 포함한다. 또한, 이 단계에서는 신경성 폭식증세의 재발의 가능성과 재발했을 때의 클라이언트의 반응이 예측된다. 이때, 증세의 재발과 폭식행동의 출현간에 차이점을 분명히 해둔다. 한 번씩 일어나는 폭식은 흔히 일어나는 것이며 따라서 재발로 간주하지는 않는다. 이 단계의 주요 과제는 재발방지계획의 고안인데 이 재발방지계획은 1) 재발을 경고하는 징표의 파악 2) 폭식행동의 출현과 재발에 대한 구체적인 대처전략의 파악, 3) 치료기간동안 유용했던 대처전략의 계속적 활용의 고무등이 포함된다. (표 1)은 재발방지 계획의 한 예이다.
〈표 1〉재발방지계획
| 섭식장애는 스트레스를 받을 경우 한 번식 일어날 수 있습니다. 이것은 흔히 일어날 수 있는 것으로 재발된 것은 아닙니다. 치료과정 동안 당신의 섭식을 통제하는 데 도움이 되는 특정 기술을 알았습니다. 그 중 가장 도움이 된다고 생각하는 기술은 아래와 같습니다. 이들은 다음과 같은 두 가지 상황에서 활용되어야 합니다. 1. 섭식장애 문제가 악화될 때 2. 재발될 가능성을 느낄 때 이와 같은 때에 이러한 문제를 악화시키는 근저의 문제가 있을 것입니다. 따라서 생활에 어떤 일이 생기고 있는가를 점검하고 관련있는 문제나 사건을 살펴보고 가능한 해결책을 생각해야 합니다. 이와 같은 상황에서 다음과 같은 전략을 사용합니다. 1. 현재의 상황을 잘 고찰하기 위해 시간을 가지고 행동계획을 세운다. 매일 호전정도를 체크한다. 2. 먹는 것 모두를 관찰 기록한다. 3. 3끼의 식사와 2회의 간식 스케줄을 지킨다. 4. 미리 계획한다. 특히 먹는 것에 대해 통제력을 잃고 있다고 느낄 때, 무엇을 언제 먹을 것인가에 대해 구체적으로 계획을 세운다. 5. 폭식 할 가능성이 있는 시간대를 확인하고 그 시간에 친구를 만나거나 운동을 하는 등의 다른 활동을 계획 한다. 6. 체중에 대해 지나치게 걱정이 될 경우, 절대 일주일에 한 번 이상을 체중을 달지 않는다. 꼭 체중을 줄일 필요가 있을 경우에는 식사를 건너뛰지 말고 먹는 양을 줄인다. 7. 자신의 체중에 대해 지나치게 생각하는 것은 초조하거나 우울하기 때문일 수 있다. 일이잘 안풀리고 스트레스가 쌓일 때에는 자신이 뚱뚱하다고 느끼는 경향이 있다. 이 때에는 주위 문제를 해결하도록 노력한다. 8. 친구나 동료 등 가까운 사람과 자신의 문제에 관해 이야기한다. 9. 현실적인 목표를 세워서 한가지씩 달성해간다. 이 때 어떠한 작은 목표달성이라도 기록장에 기록을 한다. |
Ⅳ.인지행동치료의 효과성 고찰
신경성 폭식증 치료를 위한 심리치료의 효과성을 조사하기 위해 행해진 연구는 20개가 넘는다. 인지행동치료의 신경성 폭식증 치료에의 효과성을 조사하기 위해 수많은 연구들이 행해졌다. 일반적으로, 이들 연구들은 심리치료가 폭식과 구토나 하제사용 행동의 빈도를 줄이는데 효과적이라는 것을 보여준다. 많은 연구자들이 인지행동치료가 폭식과 구토나 하제사용 행동의 빈도를 감소시키는 데에는 우수한 효과(40%에서 97%까지, 평균 75%)가 있음을 증명하였다(Abbott, D.W., 1993; Bulik et al., 1998; Galmer, et a;, 1993: Mitchell, & Peterson, 1997; Pike, et al., 1997; Walsh & Wilson, 1997; Wilson et al., 1997). 또한 인지행동치료가 기분, 자존감, 사회적 기능에서의 향상 뿐 아니라 신체에 대한 불만이나 절식을 포함한 신경성 폭식증과 관련된 인지적 증세를 괄목 할만큼 호전시킨다(Abbott, D.W., 1993; Bulik, et al., 1998; Galmer et a;, 1993; Mitchell, & Peterson, 1997; Pike, et al., 1997; Walsh & Wilson, 1997; Wilson et al., 1997)는 것을 보여주었다. 이들 연구들은 인지행동치료를 받은 클라이언트가 폭식과 구토행동으로부터 완전히 해방되는 비율을 8%에서 97%로 발표하면서 인지행동치료가 평균 40%의 완치률을 가지고 있음을 보여주었다(Garmer, et a;, 1993; Mitchell, & Peterson, 1997; Pike, et al., 1997; Walsh & Wilson, 1997; Wilson et al., 1997).
이와 같이 인지행동치료의 신경성 폭식증에의 효과성은 많은 연구들에 의해 입증되었기 때문에 최근의 연구 초점은 다른 형태의 심리치료가 인지행동치료와 상용할 만한 효과가 있는가? 인지행동치료의 어떤 요소가 치료를 효과적으로 만드는가? 인지행동치료가 다른 치료와 함께 병행했을 때 효과가 더 좋은가? 혹은 인지행동치료의 내용을 활용한 간단한 심리교육 프로그램 혹은 책자를 이용한 자조적 접근법이 인지행동치료에 대한 대안적 치료로 활용될 수 있는가 하는 것이었다.
지금까지는 인지행동치료의 신경성 폭식증 치료에의 효과성이 대인관계치료, 심리역동적 치료, 행동치료와 비교되었다. 그 결과, 일반적으로 인지행동치료가 다른 심리치료들 보다 치료효과면에서 더 우수한 것으로 나타났다. Fairburn 과 동료들은 일련의 두 가지 종류의 대인관계치료와 인지행동치료와의 일련의 효과성 비교조사를 하였다. 첫 번째 연구는(Fairburn, et al., 1986) 인지행동치료를 체중과 폭식증세에 관한 심리교육을 포함한 단기 집중 대인관계치료와 비교하였다. 치료가 끝난 후 두 치료방법 간에 폭식증세 감소정도를 비교해보았다. 그 결과 인지행동치료가 일반적 심리병리와 사회적 기능의 회복에 있어 훨씬 더 효과적이었다. 두 번째 연구(Fairburn, et al., 1993)에서는 대인관계치료가 인지행동치료와, 그리고 인지행동치료와 유사하지만 왜곡된 사고를 다루지 않는 행동치료와 비교되었다. 인지행동치료와 대조적으로 대인관계치료는 섭식장애증세에 대한 언급을 하지 않고 치료의 초점은 대인관계적 패턴을 발견하고 변화하는 것에 두었다. 비록 이 세 치료방법 모두가 폭식행동을 감소시키는 효과를 보였지만, 인지행동치료를 받은 사람들이 토하는 행동, 체중과 몸매에 대한 태도, 그리고 섭식행동에 있어서 대인관계치료를 받은 집단보다 더 좋는 치료효과를 보았으며, 행동치료를 받은 사람보다 섭식행동 체중과 몸매에 대한 태도에 있어 더 호전되었다. 그러나, 흥미로운 것은, 대인관계치료를 받은 집단은 치료 후에 계속적인 호전을 보였고, 일 년 후에 조사를 했을 때에는 인지행동치료와 그 효과성이 거의 비슷했다.
인지행동치료와 심리역동적 치료의 효과성을 비교한 연구는 2개가 있다. Garner와 동료(1993)에 의해 이루진 첫 번째 연구에서는 초기에는 두 치료집단 다 폭식의 빈도에 있어서는 괄목할 만한 효과를 보였으나, 인지행동치료를 받은 집단이 치료말기에 가서는 폭식의 빈도가 더 감소되었고, 절식행동, 몸매에 관한 태도, 자존감 그리고 일반적 심리병리에 있어서도 더 호전되었다. Walsh와 동료들(1997)의 연구에서도 인지행동치료가 심리역동치료보다 폭식과 토하는 행동의 빈도를 줄이는 데에 더 우수한 효과가 있음을 발견했다. 이들 연구결과는 인지행동치료가 일반적으로 심리역동치료보다 폭식증세를 치료하는데 더 좋은 치료접근법이라는 것을 보여주었다.
두 번 째 관심사는 인지행동치료를 효과적으로 만드는 행동주의적 그리고 인지적 치료방법의 구체적 요소를 평가하는 것이었다. 한 연구에 의하면 식사요법이 폭식증세의 재발을 방지하는 데에 있어서는 식사요법(하루 세끼와 간식을 먹게하는 기법)이 스트레스 관리요법보다 더 효과적이라는 것을 발견하였다. 신경성 폭식증 치료의 행동주의적 기법 중 논쟁을 불러일으키는 한 기법은 클라이언트가 음식을 골고루 먹게 하기 위해 금지된 음식을 먹은 후 한 동안 토하지 않도록 하는 기법(금지음식에의 노출기법)인데, 이 기법은 클라이언트가 계속적으로 금지된 음식을 점차적으로 먹게 하는 것이 음식을 먹는 데에 대한 두려움을 줄여주기 때문에 구토행동을 방지할 수 있다는 가정하에서 실행되는 것이다. 이러한 기법의 효과성에 대해 네 개의 연구가 행해졌는데, 그 결과가 일관성 있게 나오지 않았다. 두 연구는 이 기법이 효과가 있다고 나타난 반면, 한 연구는 효과가 별로 없는 것으로 또 한 연구는 이 기법이 오히려 인지행동치료의 전체적 효과를 감소시킨다고 주장하였다(Peterson & Michell, 1999). 근래에 들어 조사된 연구의 결과는 이 기법을 포함하지 않은 인지치료가 인지적 치료는 하지 않고 이 기법을 활용하는 치료보다 재발의 가능성을 더 낮추는 것으로 나타나 금기음식에의 노출기법이 독립적으로 활용되기 보다는 인지행동치료 내에서 활용되어야 한다는 것을 제시하고 있다. Bulik와 동료들(1998)의 연구에서는 최근 인지행동치료 후에 노출기법의 활용은 장기적으로 볼 때 효과적인 것으로 나타났다.
인지행동치료를 효과적으로 이끄는 구체적인 기술에 대한 또 다른 논점은 폭식증 증세를 빨리 제거하기 위해 초기에 더 잦은 치료를 해야하는가이다. 미네소타 대학에서 행해진 일련의 인지행동치료연구는 초기에 집중적으로 치료를 하여 폭식증세게거를 하는 것이 중요하다는 것을 발견했다. 이 연구는 초기에 증세제게에 집중적인 역점을 쏟고 일주일에 두번의 회기를 가지는 치료와 일주일에 한번의 회기를 가지는 치료간의 효과성을 비교한 결과, 초기에 집중적 역점을 두면서 일주일에 두 번하는 치료방법이 집중하지 않으면서 일주일에 한 번 하는 치료보다 더 효과가 좋은 것으로 나타나 초기에 더 잦은 회기를 가지는 것이 더 효과적이라는 것을 제시하였다.
최근에 들어서는 인지행동치료를 활용한 간단한 심리교육이나 자조적 개입법을 폭식장애 치료에 적용하려는 시도가 이루어지고 있다. Olmsted와 동료들(1991)은 5 차례 동안 이루어진 집단 심리교육 치료와 19차례 행해진 인지행동치료의 효과를 비교하였다. 그 결과, 전체적으로는 인지행동치료가 더 효과적이었으나, 심각하지 않은 폭식장애자들의 경우에는 인지행동치료와 심리교육접근법의 효과에 차이가 없는 것으로 나타났다. 이와 비슷하게 자조책자를 활용한 자조 개입법 또한 폭식증 클라이언트에게 괄목할 만 효과가 있음이 여러 연구들에 의해 입증되었다. 자조 개입법은 치료자와 도움 없이(pure self-help) 혹은 치료자의 최소한의 도움(guided self-help)속에서, 정상적인 섭식 패턴을 확립하는 과정과 절차를 설명하는 책자를 가지고 클라이언트 스스로 폭식증세를 치료하는 방법이다. 연구들에 의하면 이 개입법의 적용후 상당한 비율의 폭식증 환자가 폭식 중세가 치료되었고, 그 완치률이 15%에서 60%까지 이르렀다. ((Cooper, Coker & Fleming, 1996; Schmidt et al, 1993: Faiarburn, 1997; Jacqueline et al., 1998). 그 후 몇 몇 연구자들은 인지행동치료를 받은 후에도 증세가 남아있는 클라이언트를 위한 후속치료로 이 자조책자를 이용한 개입법을 성공적으로 활용하였다(Peterson & Mutchell, 1999; 689). 이와 같은 연구들은 심리교육 프로그램이나 자조 개입법이 증세가 심각하지 않은 신경성 폭식증 환자에게는 다른 치료자와의 심리치료 없이도 충분한 치료방법이 될 수 있음을 보여주었다.
Ⅴ.결론 및 제안
많은 실증적 연구들이 신경성 폭식증을 위한 다양한 심리치료의 효과성을 점검해보고 비교해보았다. 그 중 가장 많은 연구들에 의해 그 효과성을 인정받고 있는 치료는 인지행동치료였다(Arnow, 1999: 770). 인지행동치료는 절식이 폭식을 초래하고 구토와 하제사용이 체중증가를 방지하기 위해 사용된다는 가정아래에서 시행되는 기법이다.
일반적으로 인지행동치료는 정상적인 식사를 통한 섭식의 중요성을 강조하고 폭식행동을 줄이기 위해서 행동적 전략을 사용하고 음식 섭취에 관한 세부적인 기록을 하게하는 형태로 클라이언트 스스로가 모니터링하게 하는 기법에 의존한다. 다른 치료기법과 비교해 볼 때, 인지행동치료는 고도로 조직적이고 변증법적이다. 그리고 치료자는 적극적이고 직접적인 역할을 한다.
인지 행동치료는 폭식과 구토행동의 괄목할 만한 감소(70%-80%)효과 뿐 아니라 우울증과같은 합병증세의 감소와 재발방지에 있어서도 훌륭한 효과를 일관성있게 보여주었다(Arnow, 1997: Peterson & MItchell, 1999).
그러나 가장 효과적인 것으로 알려진 인지행동치료도 신경성 폭식증의 완치률에 있어서는 그다시 만족만한 것이 되지 못한다. 실제 인지-행동치료가 폭식증 증세의 감소에는 괄목할 만한 효과가 있지만 완치률은 평균 40%에 이른다는 것은 인지행동치료를 받는다고 모두 신경성 폭식과 구토 증세가 완전히 없어지는 것은 아니라는 것을 말한다. 증세가 남아있다는 것은 신경성 폭식증의 재발가능성을 높여주기 때문에 문제가 될 수 있다. 다시 말하면, 인지행동치료 접근법이 모든 사람에게 효과적이지는 않다는 것이다.
따라서 인지행동치료 효과를 증진시키기 위해서 여러 가지 방안을 강구해보아야 할 것이다. 이 중 고려해 볼 수 있는 방안으로 먼저, 인지행동치료에 새로운 요소를 첨가하는 방법으로 그 효과를 증진시키는 것이 될 수 있다. 현재로는 가장 효과적인 것으로 알려진 치료접근법에 새로운 요소를 첨가(혹은 대안적 치료방법을 구상)하거나 대안적 치료접근법으로 효과를 증진시킬수 있을 것이다. 인지-행동치료의 효과는 신경성 폭식증 클랑이언트들 중 섭식억제-우울증적 타입으로 진단받은 신경증 폭식증 클라이언트의 경우는 섭식억제타입으로 진단된 클라이언트 보다 인지행동치료의 효과를 덜 본다는 증거 연구결과들(Deterson & Mitchell. 199 ; Stice. 1999 ; Stice & Agras, 2000)는 정서적 문제를 가진 클라이언트를 위해서는 인지행동치료에 정서의 통제 부분을 첨가하거니 정서적 통제에 초점을 두는 심리치료접근법법을 인지행동치료와 병행하여 활용하는 것이 효과적일 수 있다는 것을 제시한다.
몇 몇 연구들은 치료초기의 정서적 병리의 수준이 심각할수록 인지행동치료로 효과보기가 더 어렵다고 주장한다(Stice, 1997). Stice와 Agras(2000)는 신경적 폭식증 클라이언트를 그들이 순전히 섭식에의 장애인지 혹은 섭식장애와 함께 부정적인 정서장애를 가졌는가에 따라 순수 섭식장애, 섭식-정서장애로 나누어 인지행동치료의 효과를 알아보았다. 그 결과 섭식-부정적 정서타입의 섭식장애 클라이언트들은 사후 조사에서에서 순수한 섭식장애 클라이언트가 보여주는 폭식행동과 구토하는 행동의 감소률의 반도 안되는 것으로 나타났다. 이러한 연구결과는 인지-행동치료가 순수한 섭식장애에 속하는 신경성 폭식증 환자에게는 적절한 치료 방법이 될 있지만 부정적 정서를 가진 섭식장애 환자에게는 정서적 병리에 보다 더 큰 주의를 집중하는 치료법이 필요할 것이라는 것을 함의한다. 따라서 부정적 정서를 가진 클라이언트를 위해서는 우울증을 위한 인지행동치료 활용한다거나 혹은 섭식장애 클라이언트의 정서적 요소에 초점을 두고 치료하는 논리적 행동치료를 인지행동치료와 병행해서 활용할 수 있을 것이다.
신강성 폭식증 치료접근법으로 새로히 대두되고 있는 논리적 행동치료는 신경성 폭식증을 체중, 외모에 대한 외곡된 사고와 억제된 섭식의 문제라고 보는 인지행동치료와는 달리 폭식을 정서 조절의 실패의 결과로 보고 클라이언트에게 보다 새롭고 기능적인 감정 결험을 조절하는 방법을 가르친다.
신경성 폭식증의 인지행동치료 효과증진을 위해 고려해야할 또 다른 사항으로는 간단한 심리교육 프로그램이나 자조책자를 활용한 자조치료의 활용이다. Fairburn(1995)은 폭식을 경험하는 사람들을 위해 정상적인 섭식 패턴을 확립하는 과정과 그 과정의 원리를 설명하는 자조책자를 발간했다. 많은 연구들이 폭식장애 증세가 심각하지 않은 경우에는 간단한 심리치료나 자조치료 자체만으로 신경성 폭식증세를 괄목할 만큼 감소시킬 수 있음을 보여주고 있다(Cooper, Coker & Fleming, 1996; Schmidt. et al, 1993). 따라서, 클라이언트들은 치료자의 최소한의 도움으로 이 치료책자를 이용할 수 있을 것이다. 이렇게 되면 치료기간 동안 치료자는 치료자의 도움이 필요한 보다 심각한 증세에 많은 시간과 에너지를 투입할 수 있을 것이다. 이와 같은 자조 책자의 활용은 치료의 효과를 더 좋게 더 빨리 볼 수 있게 할 수 있다. 뿐만 아니라 이러한 방법은 간단하고 단기간에 이루어 질 뿐 아니라 비용면에서도 훨씬 효과적이다.
마지막으로, 인지행동치료가 비록 미국 임상 연구 상황에서 신경성 폭식증 치료법으로 그 효과성을 인정 받았지만, 사회문화적 환경이 다른 한국에서도 유사한 결과를 도출하는지는 의문이다. 따라서 폭식장애 치료접근법의 한국상황에서의 효과성에 대한 연구가 행해져야 할 것이다.
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