간호진단 :
1. 조직 내 수분축적과 관련된 체액과다
2. 부종과 관련된 피부손상 위험성
3. 면역기능 저하와 관련된 감염위험성
4. 체액 불균형과 관련된 조직관류변화
5. 신체상 변화와 관련된 자긍심저하
1. 조직 내 수분축적과 관련된 체액과다
1) 사정
① 전신부종
② 복수
③ 체중증가
④ 소변량감소
⑤ 쇠약감
⑥ 피로감
⑦ 호흡곤란
⑧ 저알부민혈증
⑨ 고지혈증
⑩ 소변검사이상 (단백뇨, 뇨비중변화,혈뇨)
2) 목표
• 혈중 전해질 농도가 정상 범위에 있다.
• 체중이 정상범위에 있다.
3) 계획 및 중재
① 부종의 정도를 사정한다.
② I/O를 관찰한다.
이론적 근거 : 체내 수분균형 상태를 반영한다.
③ 피부 상태를 사정한다. (탈수, 건조한 점막, 피부 긴장성 저하)
④ 동일조건(시각, 체중계, 배뇨상태, 옷, 의식상태)에서 매일 체중과 배 둘레를 측정한다.
이론적 근거 : 체중변화는 수분과다, 탈수를 반영하며 배 둘레는 복수의 정도를 반영한다.
⑤ 호흡의 양상을 관찰한다. (호흡수, 리듬, 호흡음, 깊이, 흉부견축정도)
이론적 근거 : 폐부종 시 호흡양상의 변화가 있다.
⑥ 좌위 및 반좌위를 취해준다.
이론적 근거 : 복수로 인한 횡격막 상승을 줄여 폐 확장을 도모한다.
⑦ 염분 및 수분 섭취를 제한한다.
이론적 근거 : 순환혈액량의 부족은 부신피질을 자극하여 알도스테론 분비를 촉진하며, 이는 세뇨관에서의 나트륨 재흡수를 증가시켜 체내수분축적의 요인이 된다.
⑧ 견딜 수 있는 수준의 활동을 권장한다.
2. 부종과 관련된 피부손상 위험성
1) 사정
① 발적
② 부종
③ 피부 층의 파괴
④ 창백
⑤ 피부표면의 파괴
2) 목표
• 피부손상이 없다.
3) 계획 및 중재
① 피부통합성 장애와 관련된 내외적 위험요인을 관찰한다.
② 부종의 정도를 관찰한다.
③ 피부에 발적, 상처가 없는지 관찰한다.
이론적 근거 : 피부이상의 조기발견과 신속한 중재가 필요하다.
④ 옷이나 침구를 구김없이 해 준다.
이론적 근거 : 옷이나 침구 구김 시 마찰로 인한 피부손상가능성이 높아진다.
⑤ 비누 사용을 제한한다.
⑥ 피부를 건조하고 깨끗하게 유지한다.
이론적 근거 : 피부 괴사, 표피 파괴, 세균증식을 억제한다.
⑦ 체위를 변경 해준다.
이론적 근거 : 부종으로 인한 피부압박부위는 혈액, 산소 및 영양분이 공급되지 않아 피부손상을 받는다.
⑧ 부종부위는 로션을 2~4hr 마다 바르고 부드럽게 마사지한다.
3. 면역기능 저하와 관련된 감염위험성
1) 사정
① CBC 혈액수치 (백혈구, 호중구)
② 투약 (스테로이드)
③ 부종
④ 활력징후
2) 목표
•고열없이 혈액검사 수치가 정상이다.
3) 계획 및 중재
① 활력징후를 측정한다.
② 감염의 증상과 징후를 관찰한다.
③ 감염의 지표가 되는 임상검사 결과를 확인한다.
이론적 근거 : 혈액검사는 백혈구와 호중구의 감소를 통해 감염여부를 파악할 수 있다.
④ 모든 환자와 접촉시 손을 깨끗이 씻는다.
이론적 근거 : 교차감염을 예방할 수 있다.
⑤ 마스크, 장갑 등 적절한 격리법을 사용한다.
⑥ 감염과 관련된 위험요인을 설명한다. (상처가 생기지 않도록 주의하도록 하며 비위생적 환경을 조정한다.)
이론적 근거 : 신기능 저하와 관련하여 독성물질이 체내에 축적되면 방어력이 저하된다.
⑦ 환경을 청결하게 유지한다.
⑧ 환아의 환경에서 꽃과 식물을 제거한다.
이론적 근거 : 감염 전파의 원인이 된다.
⑨ 피곤하지 않게 휴식을 취하도록 한다.
⑩ 감염을 옮길 수 있는 사람과 접촉하지 않도록 한다.
⑪ 스테로이드를 사용할 경우 감염되어도 증상이 나타나지 않을 수 있으므로 주의 깊게 관찰한다.
⑫ 부종 부위에 피부간호를 실시한다. (자주 목욕하고 파우더를 바르며 남아의 경우 성기와 습기찬 부위를 잘 관리해 주어야한다. 부종이 있는 피부 표면이 서로 닿지 않게 한다. 측위를 취할 경우 양쪽 다리 사이를 베개로 지지한다. 부종 감소를 위해 머리를 상승시킨다.)
⑬ 감염되지 않도록 가능하면 서혜부의 정맥천자와 둔부의 근육주사를 피한다.
이론적 근거 : 사지 부위에 침습적 처치를 하는 것은 감염의 위험 이외에도 저혈량증, 혈액정체, 응고인자의 혈장농축의 증가 때문에 혈전색전증이 생길 수 있다.
⑭ 감염 가능성을 나타내는 증상과 징후를 부모에게 교육한다.
4. 체액 불균형과 관련된 조직관류변화
1) 사정
① 체중증가
② 오심
③ 감각운동장애
④ BUN, Cr 상승
⑤ 운동기능 저하
2) 목표
3) 계획 및 중재
① 활력징후를 측정한다.
② 혈압을 다양한 시간에 다양한 자세를 취하게 하고 실시한다.
③ 눈 주위 및 말초부종 상태를 관찰한다.
④ 두통유무를 확인한다.
⑤ 저염식이를 제공한다.
이론적 근거 : 수분이 축적되면 혈압이 오를 수 있다.
⑥ 수분섭취를 제한한다.
⑦ 필요시 항고혈압제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다.
이론적 근거 : 염분으로 인해 수분이 축적되면 혈압이 오를 수 있다.
⑧ 매일 체중을 측정한다.
이론적 근거 : 수분 과부하를 피하기 위함이다.
⑨ 섭취량, 배설량의 균형을 확인한다.
⑩ 심장효소결과를 확인한다.
⑪ 식사 후 충분한 휴식을 취하도록 한다.
⑫ 심장에 부담되는 활동을 피하도록 한다.
⑬ 적당한 운동을 격려한다.
⑭ 조용하고 편안한 환경을 유지한다.
⑮ 처방된 약물을 투여한다.
5. 신체상 변화와 관련된 자긍심저하
1) 사정
① 부종
② 신체상변화
③ 열등감
④ 자기비하
⑤ 신체변화의 거부
⑥ 대인관계의 변화
⑦ 우울감
⑧ 불이행
⑨ 자가간호결핍
⑩ 두려움
⑪ 좌절
⑫ 식욕부진
2) 목표
● 자존심이 향상되며 현 문제에 대응하는 방법을 이야기한다.
3) 계획 및 중재
① 공감적 태도를 유지한다
이론적 근거 : 자존감은 내적과정과 환경사이에 상호작용하는 결과로 학습된다. 따라서 환자와 의료진의 상호작용은 외적환경의 일부로 작용하여 환자의 긍정적이고, 현실적인 자존감을 개발시킨다.
② 관심을 가지고 대한다.
③ 감정을 표현할 기회를 제공한다.
④ 환아의 말을 경청한다.
⑤ 가족이나 친지에게 적절한 상호기술을 교육한다.
⑥ 유사문제를 지닌 사람과 만날 수 있도록 조정해준다.
⑦ 목표달성을 하기 위한 환자의 발전에 대해 보상, 칭찬한다.
이론적 근거 : 스스로 자가간호 활동을 수행하는 능력은 자존감을 높힌다.
⑧ 자신에 대한 책임감을 증가 시키도록 격려한다.
⑨ 타인과 의사소통시 눈을 마주치도록 격려한다.
⑩ 자신의 장점을 파악하도록 격려한다.
⑪ 스트레스 완화법을 배우도록 정보를 제공한다.