질병 수술비를 특약으로 보험계약을 했다고 하면 해당 질병으로 수술한 경우 수술비에 대하여 가입금액 한도에서 해당 수술비를 지급한다.
그런데 약관에 규정하는 질병으로 수술했고 심각한 질병으로 당연히 수술비 지급 사유에 해당한다고 판단하여 청구했는데 수술비 보험금은 지급할 수 없다는 통보를 보험회사로부터 받게 되었다. 이유는 직접 치료를 목적으로 한 수술에 해당하지 아니하기 때문이라고 한다. 잘 모르고 청구하면 이렇게 황당한 경험을 하게 된다.
보험계약 당시의 약관을 보면 수술비 담보에서 그 지급 사유에 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험 기간 중에 진단 확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 가입금액을 수익자에게 지급한다고 규정하고 있다.
최근 보험가입자 한 분이 혈액 투석을 위하여 경피적혈전제거술과 경피적혈관확장술을 했는데 보험회사에서 질병 수술비가 지급이 안 된다고 통보하여 와 회사의 결정이 도저히 이해할 수 없다는 것이다.
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✅ 보험 수술비 특약은 "직접적인 치료 목적의 수술"일 때만 보험금 지급
→ 단순히 수술을 했다고 다 받는 건 아님
🩺 사례: 신장 투석 환자가 혈전제거술 + 혈관확장술을 받았지만
→ 보험사: 신장 치료의 직접 수술이 아니다라며 보험금 거절
🔍 같은 수술이라도
뇌혈관·심혈관질환이면 직접 치료로 인정 → 보험금 지급 가능
투석 보조 목적이면 보조수단 → 보험금 지급 불가
📌 소비자 유의점
수술비 청구 전, 약관에서 '직접 치료 목적' 포함 여부 꼭 확인
생명 유지에 필요한 수술이라도, 보조 목적이면 보험금 제외될 수 있음
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질병으로 수술했다고 해서 수술비 보험금 청구하면 다 줄까? - 삼다일보
