장도관 조성술 (conduit)
1. 시술과정
방광을 적출하면 체내에 소변을 모아두는 장기가 없어지게 되므로 장을 이용하여 방광을 대체할 요루(요로 개구부)나 인공 방광을 만들어 주어야 합니다. 여러 가지 수술방법이 있지만 피부돌창자도관술이 가장 널리 시행되고 있습니다.
1) 위도관 조성술
위를 이용한 인공방광은 요성분의 비투과성, 소변의 산성화, 염산의 배설 (Net excretion)등의 장점이 있으며, 세균뇨의 비율이 낮고 전해질 불균형이 드물며 장점액의 배출도 낮습니다. 또한 수술 시 일반적으로 유착이 덜 되어 있어 쉽게 수술할 수 있습니다. 그러나 혈뇨-배뇨통증후군 (hematuria-dysuria syndrome), 저염소 대사성 혈증성 알칼리혈증 (hypochloremic metabolic alkalosis), 높은 요실금율 등의 단점이 있으며 위십이지장문합술을 시행할 때 수반되는 합병증이 있습니다. 문합부위의 출혈 및 누출, 위장의 이완이나 부종으로 인한 위폐 (gastric retention), 위폐로 인한 딸국질, 췌장염, 철결핍성 빈혈, 식후에 일어나는 오심 (惡心)-구토-현기증-발한-빈맥-탈력감-메스꺼움-심계항진 등의 덤핑증후군 (dumping syndrome) 등이 있습니다
2) 소장도관 조성술
소장은 길이가 6~7미터 정도로 길며 이 중 2/5가 공장이고 3/5이 회장입니다. 직경이 가장 큰 부분은 십이지장이고 반면 회장은 직경이 작고 장간막이 두꺼우며 주변혈관이 적습니다.
3) 빈창자 (공장) 도관조성술
공장도관조성술은 직경이 크며 장간막이 긴 장점이 있으나 저염소 대사성 혈증 산혈증이나 고칼륨혈증과 같은 심각한 전해질 불균형을 야기할 수 있습니다.
4) 돌창자 (회장) 도관조성술
회장도관 요로전환은 1950년 외과 의사 브리커(Bricker)에 의해 소개된 이후 요로전환술의 표준적인 술기로 사용되고 있습니다. 회장도관은 비타민 B12와 담즙의 흡수장애를 예방하기 위하여 회장-맹장 판막으로부터 15cm, 근위부의 회장을 15-20cm 사용합니다. 회장은 연동운동이 있으므로 근위부는 소변이 새지 않도록 봉합하고 요관을 단측문합술로 연결합니다. 원위부는 복직근막을 통해 장미꽃 봉오리 (‘rosebud’) 형태로 피부에 고정합니다.
5) 결장 도관조성술
장점으로는 지름이 크고 복부의 모든 공간에 위치시키기가 용이하며 골반의 방사선치료를 받은 경우에 시행할 수 있습니다. 또한 음식물 섭취문제의 발생이 적고 항역류 작용이 쉬우며 수술 후 장폐색 발생률이 4% 정도로 적습니다. 그러나 저장압력이 크며 대장을 이용한 시술이 복잡하다는 단점이 있습니다.
6) S상결장 도관조성술
접근성이 용이하다는 장점이 있으나 저장압력이 커서 요실금 발생률이 높은 단점이 있습니다.
2. 주의사항
모든 환자에서 이러한 수술 방법이 공통적으로 적응이 되지는 않습니다.
수술을 받게 될 환자는 수술 절차를 이해하고 수술 후 요루 주머니 착용 방법에 대해 알아야 합니다. 수술 후 요루의 부종은 7일 정도면 완화되기 시작하지만 요루의 크기는 6-8주 동안에 걸쳐 서서히 작아집니다.
3. 관리방법
근치적 방광적출술 시행 후 회장도관 조성술처럼 복부에 요루를 만드는 수술을 받은 경우에는 피부와 소변이 계속 접촉하고 도관 내벽 일부분이 외부에 노출된 상태입니다. 따라서 상처 감염과 주변 피부 손상을 예방하기 위해 적절한 관리가 필요합니다.
1) 요루 피부 관리
요루 주변의 피부는 비누나 물로 씻고 헹군 뒤 건조를 시켜야 합니다. 피부가 건조해야 비닐 주머니를 잘 부착시킬 수 있습니다. 접착물질이 피부에 붙어 있으면 접착제 제거제로 제거하고, 만일 피부에 결정체가 있으면 희석한 식초용액으로 닦으면 됩니다. 소변이 농축되면 요루 주위에 흰 회색의 크리스털 같은 결정체가 형성되고, 요로 감염이 생길 수 있으므로 수분 섭취량을 증가시켜야 합니다. 비닐 주머니를 교환할 때에는 요루 위에 거즈를 놓아 소변이 피부에 직접 닿지 않게 합니다. 한편 주머니를 자주 교환하게 되면 피부가 자극받을 수 있습니다. 이런 이유로 주머니는 소변의 누출이 없는 경우에는 수일간 교환하지 않는 것이 좋습니다. 요루 주변의 피부에 이상이 생기거나 고열, 오한, 통증, 소변 양상의 변화가 있을 때에는 즉시 의사의 진료를 받아야 합니다.
2) 요루 관리요령
장을 이용하여 만든 요루는 보통 밝은 분홍색 또는 붉은색이면 정상입니다. 회색이나 검은색으로 바뀌면 요루의 괴사를 의미하므로 빠른 시간 내 병원을 방문하여야 합니다. 주머니의 교환은 배뇨량이 가장 적은 때, 즉 수분을 섭취하기 전인 이른 아침이나 저녁식사를 하기 전에 하는 것이 좋습니다. 주머니의 교환 횟수는 사용하는 종류에 따라 다르지만 1/3-1/2 정도 채워지면 주머니를 비워주는 것이 좋습니다. 적어도 2개 정도 여분의 완전한 주머니를 가지고 있어 만약의 경우를 대비하는 것이 좋습니다. 또한 도관의 개구부 직경보다 주머니의 개구부가 큰 것을 사용하면 피부에 문제가 생길 수 있으며, 주머니 개구부가 너무 작은 것을 사용하면 요루에 순환 장애나 손상을 초래할 수 있기 때문에 주머니의 개구부 직경은 요루의 직경보다 크기가 2~3mm 이상 넘지 않도록 하는 것이 바람직합니다.
※ 요루주머니 교환지침
- 모든 부품을 조립합니다.
- 주머니를 비우고 피부에서 주머니를 조심스럽게 떼어냅니다.
- 요루에서 점액성 분비물을 조심스럽게 씻어내고 요루 주변의 피부를 부드러운 비누와 물로 씻은 후 건조시킵니다.
- 피부소독을 하는 동안은 소변이 새지 않게 거즈나 솜으로 요루를 덮습니다.
- 적절한 크기의 주머니를 선택하여 요루의 직경을 측정하여 그 크기에 맞게 잘라 피부 보호막에 개구부를 냅니다.
- 필요하면 요루 주위에 피부 밀폐제를 바릅니다. 이는 피부 주변을 건조한 상태로 유지하기 위해서 입니다.
- 피부 보호막에 주머니를 붙입니다. 주머니와 피부 보호막은 각각 별도로 되어 있거나 주머니에 피부 보호막이 같이 붙어 있는 것들이 있습니다. 수술 후 초기에는 별도로 되어 있는 것이 사용하기 편하지만 나중에는 같이 붙어있는 것을 사용하게 됩니다.
- 요루 주위에 주머니와 피부 보호막이 꼬이거나 겹치지 않도록 조심스럽게 부착합니다. 그리고 잘 붙도록 가볍게 눌러주되 세게 압력을 가하지는 않습니다.
3) 요 냄새의 조절
위생 상태가 불결하거나 알칼리요, 감염, 또는 특정음식을 섭취한 경우 소변에서 냄새가 날 수 있습니다. 이러한 요 냄새를 조절하기 위해서는 크랜베리 쥬스나 비타민 C, 요를 산성화시키는 음식을 복용하는 것이 좋고 수분을 자주 섭취하게 되면 요가 희석되어 냄새가 줄어 들 수 있습니다.
4. 합병증
1) 요로전환술을 받은 사람은 요루개구부에서 신장까지의 거리가 짧기 때문에 요로감염의 위험성을 항상 가지고 있습니다.
혼탁한 소변, 소변 내의 혈액, 심한 소변냄새, 옆구리 통증, 열과 권태감 같은 요로감염의 증상과 징후를 환자 스스로 확인할 수 있도록 하는 것이 좋습니다.
2) 소변배양검사
검사물은 회장 또는 결장 도관 요루의 카테터에서 직접 채집해야 하며, 주머니에서 얻은 소변표본은 오염 때문에 사용하지 않는 것이 좋습니다. 소변주머니 내의 세균 감염을 줄이기 위해 역류방지 밸브가 있는 주머니를 사용하는 것이 좋습니다.
3) 요루주변 피부 문제
요의 접촉으로 생기는 자극으로 인해 홍반 (erythema), 진균 감염, 알레르기성 피부염, 위사마귀 (pseudoverrucous) 병소 등이 발생할 수 있습니다.
4) 요루로 인해 발생하는 문제
(1) 출혈
요루 점막에서 생기는 소량의 출혈은 요루를 세척할 때 발생하지만 일반적으로 몇 초안에 출혈이 멈추는 것이 일반적입니다. 출혈이 지속되거나 비정상적으로 심해지면 의사에게 알려야 합니다. 요루가 아닌 상부요로에서 나오는 혈액은 감염 또는 결석과 같은 합병증과 관계가 있는 것이 대부분입니다. 또한 특정 약물 등에 의해서도 소변의 색이 변하는데 예를 들어 doxorubicin (adriamycin)이나 rifampicin (rifampin)은 소변이 붉은색으로 보일 수 있습니다.
(2) 협착
요루나 요관 장문합 부위의 협착이 발생할 수 있으며 대부분 수술로 치료하게 됩니다.
(3) 전해질 이상
도관점막은 소변에서 전해질을 흡수하게 됩니다. 신장 기능이 좋은 사람은 재흡수한 전해질을 쉽게 배설할 수 있지만 기능에 손상이 있으면 배설장애로 인하여 전해질 불균형이 올 수 있고, 이러한 전해질의 재흡수는 요루를 도뇨하거나 소변을 배액할 때까지 내부 주머니에 담아두는 수용 주머니를 가진 사람에게서도 발생할 수 있습니다. 따라서 지속적인 요루의 추후 관리와 전해질검사는 대단히 중요하다고 볼 수 있습니다
(4) 탈장
요루 주위의 탈장은 수술로 치료하나 일부 환자들은 탈장 복원이 필요하지 않은 경우도 있습니다
5) 성 기능 장애
장을 이용한 요로 전환술을 시행 받은 환자 대부분에서 발기부전을 호소하나 경구용 발기부전 치료제를 이용하면 성 기능이 회복될 수 있습니다.
5. FAQ 또는 잘못된 상식
1) 장을 이용한 요루 설치 후에도 수영이나 심한 활동을 할 수 있나?
최근 피부접착제 중 분무식 접착제가 있어 물에 녹지 않아 수영이 가능하고, 요 수집 주머니의 판을 고정 시킬 수 있는 벨트가 나와 심한 활동도 가능합니다.
