* 골절에 대한 근관절재활
1. 골절
1. 골절의 정의
뼈의 연속성이 완전 또는 불완전 하게 소실되거나 선상의 변형을 일으킨 상태.
2. 골절의 분류
1) 골절의 정도에 따른 분류
(1) 완전골절 (Complete fracture)
: 골절의 골피질의 연속성이 완전히 소실시킨 경우이며 성인에서 잘 발생한다.
① 단순(폐쇄)골절 : 연부조직 및 피부는 정상, 임상골절, 골편수가 3편 미만.
② 매몰(감입)골절(Impacted fracture)
: 골절된 뼈의 한 끝이 다른 뼈의 속에 그대로 남아 있는 골절.(흔히 대퇴경부 골절에서 볼 수 있으며, 전위는 적다.
③ 분쇄골절 Comminuted fracture
: 골편수가 3편 이상인 경우. 비교적 둔탁한 외력이 광범위하게 가해졌을 때 잘일어남.
④ 개방골절 Open fracture
: 골절된 뼈의 말단부가 연부조직을 뚫고 피부밖으로 돌출된 골절로 감염의 위험이 높다.
⑤ 합병골절 Complicated fracture
: 골절 주위에 있는 중요한 조직이나 기관에 손상을 일으키는 골절.
⑥ 압박골절 Compression fracture
: 순수한 압박으로 인해 단단한 간부가 해면성 조직으로 눌려 들어가서 골단과 골간단을 경유하는 Y형 또는 T형 골절을 말한다.
(2) 불완전 골절 Imcompleted fracture
: 골절이 한쪽 피질골의 연속성만 소실된 경우이며, 주로 소아에서 잘 발생하며, 소아의 뼈는 탄력성이 크기 때문에 불완전 골절이 잘 일어난다.
① 그린스틱 골절 : 주로 소아에서 많이 일어나는 골절로, 골피질의 일부가 덜어져 나간 상태.
② 균열 골절 : 골편의 전위가 없으면서 뼈에 금이 간 상태.
③ 관통 골절 ; 총탄의 곤통등으로 발생.
④ 함몰 골절 : 뼈의 일부분이 푹 들어간 골절(주로 두개골에서 발생)
2) 골절선의 형태에 의한 분류
① 횡상 골절 Transverse fracture.
: 주로 둔탁한 외력이 순간적으로 선상으로 작용할 때 나타나며, 광범위한 연부조직 손상을 일으킨다. 일단 정복되면 전위를 일으키는 경향이 적다.
② 사상 골절 Oblique fracture
: 간접적 외력에 의한 경우가 많고, 비교적 적은 연부조직 손상을 나타내며 골절선이 짧고, 골절이 둥글다. 또 형액순환과 영양분 흡수율이 높기 때문에 골절 치유가 좋다.
③ 나선상 골절 Spiral fracture
: 간접적 외력에 의한 경우가 많고, 비교적 적은 연부조직 손상을 나타내며 골절선이 길고, 골절면이 넓다. 전위가 넓어서 불완전성 골절이라 한다.
④ 종상골절 Longitudinal fracture
: 골절선이 뼈의 장축을 따라 형성된 골절이다.
3) 골편의 전위 형태에 의한 분류
① 외측전위 Lateral dispacement
: 골절시 뼈의 위치가 수평으로 이동한 것.
② 각 전위 Angulation displacement
: 골절 부분에 각이 형성된 형태의 골절로서 주로 사횡상 골절(Oblique transverse fx)이다.
③ 중복전위 Overlapping displacment
: 한 뼈의 골절부 말단이 서로 겹쳐진 형태의 골절로 뼈의 길이가 외형적으로 짧아진다.
④ 회선전위 Rotator displacment
: 골절된 뼈의 원위부 골편이 장축을 중심으로 회선한 것을 말하며 염력이 작용했을 때 발생한다.
4) 특수한 원인에 의한 분류.
(1) 피로골절 Fatigue fracture
: 골의 일정한 장소에 반복되는 격심하지 않은 스트레스를 견디지 못하여 발생된 불완전 혹은 완전골절을 말한다. 호발 부위는 경골, 비골, 중족골, 대퇴골, 치골, 좌골, 상완골, 척골, 종골, 거골, 주상골, 늑골, 척추의 관절 간부이다.(예로는 장거리 행군에 의한 제 2,3,4 중족골 골절인 행군 골절과 장거리 육상선수에 의한 경골 스트레스 골절이 대표적이다.)
# 치료 : 안정을 시켜면서 반복적인 스트레스를 피하고 약물, 물리치료를 할 수 있으며, 석고 부목이나 석고 붕대로 고정하거나 보조구를 사용하는 등 보존적 요법을 주로 한다.
(2) 병적골절 Pathologic fracutre
: 비정상적인 골에 경미한 외력이 가해졌을 때 생기는 골절이며 병적 골절을 일으키는 원인 질환으로 국소성 골변화와 전신 골질환이 있으며, Osteoporosis가 있거나 종양, 혹은 골수염이 있을 때 빈발하며, 특히 석고붕대 제거후 운동치료시 특히 주의해야 한다.
3. 골절의 일반적 증상.
① 염발음(crepitus)
② 동통(pain)
③ 변형(deformity)
④ 팽윤(swelling)
⑤ 기능의 상실(loss of the function)
⑥ 피부색의 변화(discoloration of the skin)
⑦ 자세의 변화(change of attitude)
그외 출혈, shock, 호흡곤란, 신경 또는 혈관 손상 등.
Ⅱ. 골절의 치유과정.
1. 골절시 치유과정.
① 골막박리 → ② 혈종 형성 → ③ 육아조직 형성
→ ④ 가골형성 → ⑤ 골유합 → ⑥ 골화.
2. 장관골 골절의 치유과정
(Healing procel of fracture in longtubular bones)
① 염증기 : 연부조직과 혈관 손상으로 혈종 형성 - 대식세포가 괴사조직 제거)
② 복원기 : 육아조직 형성 - 골절 부위에 가골 형성.
③ 재형성기 : 파골세포가 가골을 흡수 - 골유합.
3. 해면골 골절의 치유과정
피질이 매우 조밀하게 층판골 조직으로 되어 있어 일차성 가골 형성이 매우 힘든 반면 해면골은 스폰지 모양의 구성으로 되어 있어 이러한 망상구조에서 골조직이 차지하는 비율이 매우 낮으며 골수강이 없으므로 골절부위가 장관골에 비해 접촉 면적이 넓어서 골원성 조직이 쉽게 뚫고 들어갈수 있다. 그러므로 해면골과 피질골의 골절 치유는 골절 접촉면, 세포수, 혈행 등의 차이로 상이하게 나타난다. 해면골 역시 골절후 골유합의 첫 단계로 혈종 형성이 일어나며 이 혈종 사이로 새로운 혈관이 들어가서 골원성 세포들의 증식이 일어나고 골절된 양측면에서 같은 양상으로 자라나와 서로 접촉하게 되고 석회화가 일어나 골이 형성된다.
4. 골절 치유에 영향을 미치는 인자들.
1) 전신성 인자(Sustemic factor)
(1) 연령 age
: 소아에서 골막의 골원성 세포의 활동이 왕성하여 골절의 치유가 빠르다. 성장기에는 재형성이 빠르게 진행되어 각 변형도 교정되는 수가 많다. 그러나 20세가 지나가면 그 이후에는 골절치유의 기간이 거의 일정하게 된고 골의 재형성도 많이 일어나지 않는다.
(2) 내분비계(Endocrine system)
: 대체로 부신피질 호르몬이나 인슐린 과다분비, 부갑상선의 과다분비 그리고 거세(Castration)등은 골절의 치유를 지연시킨다. 그러나 성장 호르몬은 확실히 밝혀진 바는 없으나 골절의 치유를 촉진시킨다고 보고 있다.
(3) 비타민(Vitamins)
: 결핍시 성장판의 상장장애가 일어나는데 결핍이 심하면 과잉성장이 된다.
(4) 혈액질환
: 만성 소모성이므로 전신쇠약을 동반하고 영양상태가 불량하므로 골절치유가 지연된다.
(5) 만성 소모성 질환
: 결핵과 같은 만성 소모성 질환은 골절 치유를 지연시킨다.
(6) 중추신경 혹은 말초신경 마비
: 신경이 차단되면 골절부위에 대한 생리 전기 자극이 감소되어 골절치유가 지연되나 중추신경 마비일 경우 골절치유가 오히려 촉진된다.
(7) 감염(Infection)
: 전신적인 감염상태에 있을 때 골유합이 지연된다.
(8) 항응고제(Anticoagulauts)
: 골절 치유를 지연시킨다.
<참고>
·뼈의 종류 : 해면골은 치밀골 보다 빨리 치유된다. 상지골의 경우 3∼12주가 소요되며 하지골의 경우 12∼18주가 소요된다.
·혈액공급 : 풍부한 혈액공급이 치유를 돕는다.
4. 부정유합과 지연유합
1) 부정유합(Malunion)
(1) 정의 : 해부학적 구조로 유합이 되지 않은 상태.
(2) 원인
① CNS 손상으로 경련성 마비를 동반한 경우.
② 부정확한 정복시(inaccurate reduction)
③ 고정이 충분하지 못할때(ineffective immonilization)
④ 심한 연부조직 손상을 동반했을 때.
⑤ 치료사가 주의를 게을리 했거나 치료를 하지 않은 경우.
⑥ 다발성으로 부상을 입은 경우.
⑦ 불완전하 외측 쇄골의 골절.
2) 지연유합(delayed union)
(1) 정의 : 충분한 치료 기간이 지났음에도 불구하고 골유합이 늦어지거나 골절부에 운동성이 남아있어 골유합이 완전하지 못한 상태.
(2) 원인
·전신질환이 있을 시 - 심한 빈혈이나 매독.
·뼈의 국소질환이 있을 시 - 골수염.
·골절부위의 혈액순환 장애가 있을 시.
·고정 또는 정복이 불완전 했을 시.
·고정기간이 불충분 했을 시.
·골절편 일부가 상실되었을 시.
·불유합의 원인이 비교적 미약했을 시.
3) 불유합(nonunion)
(1) 정의 : 골절이 치유 되어야 할 시간이 지난 후에도 골절부에 유합기전이 정지된 상태로 방사선상에 골절부 양단이 둥글고 진하게 되어 있거나 골조송증이 생기고 골은 위축되고 섬유성 유합이나 ㅏ관절을 형성하기 때문에 골절선이 선명하게 보인다.
(2) 원인
·연부조직의 심한 손상이 있을 시.
·유합에 필요한 골편이 상실되었을 시 - 개방성 분쇄골절.
·골절부에 혈액순환이 원활하지 못할 시.
·정복과정 또는 골절시 연부조직이 골절선 속으로 삽입되었을 시.
·감염이 있을 시.
·정복이 불충분하여 골절부가 움직일 때.
·관절내 골절이 있을 시.
·골 질환이 있을 시.
(3) 치료
·견고한 내고정과 자가골 이식술을 첨가하는 방법 - 많이 이용.
·충분하 기간동안의 외부 고정.
·인공관절 전치환술 - 관절내 골절후 골편에 무혈성 괴사가 생겨 불유합이 발생했을 때 주로 사용. 환자의 정신 상태와 경제적인 문제 등으로 치료를 포기하게 도는 경우를 제외하고는 거의 모든 예에서 수술적으로 시행하여야 한다.
(4) 호발부위
·경골하 1/3부위의 골절
·요골 원위부 골절.
·척골 근위부 골절.
·대퇴골 경부 골절.
·대퇴골 경부 골절.
·상완골 간부 골절.
·주상골 골절.
Ⅲ. 골절의 치료
1. 정형외적 치료
1) 정복(reduction) : 골절 후 골편의 전위가 있거나 골편이 해부학적 위치 또는 정령에서 벗어나 있는 것을 바로 잡는 것.
2) 고정(fixation)
(1) 외적고정
① 부목이나 석고 붕대 : 골절의 전위가 없거나 경미하면서 불안정 골절일 때.
② 견인 ; 골절의 안전한 정복을 위한 방법으로 정복과 고정을 동시에 실시.
·견인의 종류
+- 피부견인 ; 국소에 외과적 상처를 낼 필요가 없는 반면에 견인력이 약하다.
+- 골 견인 ; 뼈에 강선이나 핀을 고정, 견인력을 크게 할수 있고 견인력에 비해 환자가 편안함을 가지나 곤통상처와 감염의 위험이 높다.
(2) 내적고정
·강선 고정(wire fexation) : 현재는 잘 사용하지 않으며 비교적 견고한 고정을 얻을 수 있다.
·핀 고정(pin fixation) : 작은 뼈(수지나 족지)에, 골편이 작은 관절내 골절에 사용.
·나사 고정(screws fixation) : 장골의 사선이나 나선상 골절에 사용 - 외적고정을 동시에 실시.
·금속판 고정(plates fixation) ; 장골의 짧은 나선골절이나 횡골절.
·골수강 금속정(intramedullary nail) : 골수강 내에 금속 막대기를 삽입, 조기보행 가능.
·골편제거 및 대치술 ; 골편의 후혈성 괴사나 불유합, 외상성 퇴행성 관절염 등의 경우
(3) 보호 : 부목이나 석고 붕대, sling, crutch.
2. 재활 및 물리치료
·골절치료의 목적 ; 동통제거, 골절편의 만족 할 만한 정복 및 유지, 골유합, 기능회복.
·재활치료 : 사고현장의 즉시 치료시부터 응급실 처치. 골절의 치료도중을 거켜 그 후까지 손상부의 기능을 정상에 가깝게 모든 노력을 기울이는 것이다.
·최근 골절치료의 경향은 골유합 뿐만 아니라 주위 연부조직과 관절의 기능을 완전 회복하는 것을 더욱 중시.
·골절이 치유될 때까지 석고고정은 시행한 대부분은 관절강직 및 근욱축 발생.
·석고고정 시행 후 1∼2일 후부터 환자 자신이 능동적으로 석고붕대로 싸여 있는 근육의 등장성(isometric)운동을 시작하고 고정에서 제외된 관절은 능동적 운동 시작한다.
·석고고정시 고정에 포함되는 관절은 기능적 위치(functional position)에 있도록 고정한다.
·임상적 골유합(clinical union)이 일어나면, 석고 고정을 제거하고 능동적인 관절운동을 시행한다.
·손상된 사지의 빠른 기능회복을 위해 환자자신이 능동적인 운동을 하도록 지도한다.
·관절운동은 더운 물 속에서 시작한다.
·능동적인 운동으로 회복이 느린 경우 수동적인 운동을 시행할 수 있으나, 주의를 요한다.
주관절에서의 심한 수동적 운동은 화골성 근염 등의 합병이 발생하여 오히려 관절의 강직을 증가시킬수 있으므로 주의하고, 보행은 보행기(walker), 목발(crutch), 지팡이를 보조사단으로 사용하여 연습한다.
1) 고정기간 동안의 물리치료
① 온열 치료 : 급성기 이후 근경련, 동통, 부종의 감소와 순환의 증진, 유착을 예방.
② massage : 골절 초기에는 금기, 근경련의 감소, 부종과 동통완화.
③ 운동치료 : 등척성 운동(무용성 위축, 근력저하 방지) - 섬유화나 경직 예방, 부종감소, 순환증진.
④ 저주파피료
2) 고정기간 후의 물리치료
① 온열치료, massage(조직의 유착방지)
② 운동치료
·근력 증강운동 : 능동보조 - 능동운동 - 저항운동
·신장운동 : 추를 이용한 신장법, tilting table
·관절 가동운동.
Ⅳ. 상지의 골절
1. Hand의 골절
2. Wrist의 골절.
3. forearm의 골절
<참고>
·척골은 보통 하 1/3 부위. 요골도 상 1/3 부위가 잘 골절된다.
·척골은 위쪽이 두껍고 요골은 아래가 두껍다.
4. Elbow의 골절
1. 개요
: 주관절 부위에는 혈관 신경 등의 생명 구조물이 통과하는데 잘못 치료했을 경우 시경압박, 혈관 압박으로 인한 심한 합병증을 초래할수 있으므로 매우 신중하게 다루어야 한다. 주관절 부위의 골절과 탈구는 어느 연령층에나 발생한다. 이때 관절을 침범하는 골절이면 수술 정복후 내고정하는 것이 효과적이다.
골절후 매일 내고정하는 것이 효과적이다. 골절후 매일 위험신호를 주의 깊게 관찰해야 한다. 위험신호에는 동통증가, 운동범위 제한, 상완이두근의 경련등이 잇는데 이들은 화골성 근염이나 Volkmann 저혈성구축의 지표가 된다.
2. 주관절 주위 골절의 종류(Fracture of the elbow)
1) 상완골 윈위단부의 골절(Fracture of distal end of Humerus)
(1) 과상골절(Supracondylar fracture)
·상완골의 원위 골성장판 상부에 잇는 골간단 부위의 골절이다.
·어린이에서는 가장 많은 골절중 하나이나 성인에서는 드물다.
·원위 골편의 위치에 따른 분류.
(2) 요골두 골절(Fracture of the Radial Head)
① 손상기전
: 주관절의 외측에 대한 직접 타격에 의해서도 올수 있으나 손을 짚고 넘어져서 발생되는 간접 손상이 보다 많다. 이 경우 전완부에 미치는 힘이 주두와의 사이에서 요골두로 몰려 골절이 발생된다.
(3) 주두골절
소아에게서는 드무나 성인에서는 비교적 흔하다.
주두 전면에 반월 절흔(semilunar notch)이 있어 상완골 활차와 함께 관절을 형성한다. 따라서 골절 치료시 해부학적인 정복이 되지 않으면 관절의 운동장애, 외상성 관절염등이 초래된다.
·손상기전
: 주관절 후면의 직접외상에 의해 발생하는 직접손상과 주관절을 부분적으로 굴곡시킨 상태에서 추락할 때 상완삼두근의 강한 수축에 의해 횡선 또는 사선 골절을 유발하게 된다. 직접과 간접적인 힘이 합쳐진 경우에는 전위된 분쇄골절을 유발할수 있으며 또한 심한 힘이 가해진 경우에는 탈구가 동반 될 수 있다.
4. 주관절 골절에 대한 합병증 및 물리치료
# 합병증
: 화골성 근염, Volkmann 저혈성 구축, 정중신경과 척골 신경손상, Gunstock 변형.
1) Myositis Ossificans(화골성 근염)
(1) 개요
: 화골성 근염은 골절과 같은 외상이나 기계적 상해가 반복적으로 계속되었을 때 근조직 속에 골성분이 침착되어 화골을 형성한 것.
골막 가까이에서 호발, 근육내 혈종이 침착되어 염증이 생겨 일어난 것.
+- 주관절 주위 골절시 : 주로 상완근
+- 슬관절 주위 골절시 : 대퇴사두근에 호발.
·14일 즉 2∼3주 사이에 화골성 근염이 많이 발생.
(2) 화골성 근염의 원인
·골절부의 불충분한 공정(고정기간의 단축)이나 잘못된 고정(수술의 지연)
·너무 조기에 힘을 가하여 실시한 주관절이나 요척관절의 잘못된 운동
(무리한 수동 운동시)
·화골 물질의 분산을 유도할 만큼 강력한 맛사지
(3) 증상
① 초기증상
·통증의 증가
·운동성의 감소
·국소 압통(tenderness)이 존재
·국소 부종.
* 7∼10일 사이에 소실하며 7∼10일 후에도 위증상이나타나면 화골성 근염을 의심.
② 후기증상
·근육에 골조직이 출현하여 방사선상에 나타난다.(3∼4주후 가능)
·어떤 경우에는 화골 물질(Mass)이 손에 의해 촉지된다.
(4) 치료
·침범된 부위를 휴식하게 하고 주관절을 굴곡과 외회선 상태에서 Collar and cuff 나 Sling을 이용해 유지한다.(90도 굴곡 석고 고정)
·2∼3주 정도는 주관절과 요척관절을 움직이지 않도록 한다.
·무거운 물건을 들거나 운반하지 않도록 한다.
·PT사나 환자모두 주관절이 너무 강하게 신전되지 않도록 주의한다.
·심한 경우 근조직 속의 화골성분을 수술로 제거한다.
2) Volkmann 저혈성 구축(Volkmann's ischemic contracture)
(1) 개요
다른 어떤 부위 보다도 손과 전완에서 많이 발생하고 신경의 손상이나 주관절 부위 골절치료시 석고 등에 의해 혈관이 과도하게 눌렸을 때 또는 동맥 혈관의 경련(Spasm)에 의해 조직에 동맥혈이 잘 공급되지 못할 때 발생한다. 신경, 근육, 피부 등에 병적변화가 있다.
·신경은 산소 부족에 매우 민감함으로 제일 먼저 기능을 상실하고 섬유화 된다.
·근육이 변성되어 섬유조직으로 대치.
·피부의 영양성 변화(Trophic change)가 일어난다.
(2) 증상
" 5P sign"
+- ·동통(Pain)이 있다.
+- ·피부창맥(palor)
+- ·마비(paralysis)
+- ·무맥(pulseless)
+- ·이상감각(paresthesia)
·근육의 경련이 일어나고 경우에 따라서는 사지가 나무처럼 딱딱해진 느낌을 느끼게 된다.
·근육의 신전성(extensibility)이 상실.
·운동과 감각 활동이 상실.
·손과 수지에 부종이 있고 때에 따라서는 물집이 생긴다.
·말기 기형 증세로 주관절 굴곡, 전완 내회선, 수근 관절 굴곡과 함께 수지에서는 갈퀴손 변형(Claw Hand Deformity)이 일어난다.
(3) 치료
① 초기 정형외과적 치료
·순환장애 증상이 나타내면 주관절을 약 20∼30도 신전 시키고 요골 동맥의 맥박을 촉지하면서 석고나 보목을 제거한다.
·견인등으로도 순환증진의 개선이 없으면 수술적으로 혈관 확장을 시도.
·전위가 원인이면 곧바로 해부학적 정복을 한다.
·항 경련제를 동맥 주위에 주사한다.
② 수술후 물리치료
·가장 중요한 것은 운동성을 유지 및 증진 시키는데 있다.
·운동치료나 맛사지 전 근육의 이완이나 순환증진을 위해 고주파치료, 상지욕, 와류욕을 실시.
·혈관운동 촉진위해 상지 교대욕 실시.
·손의 맛사지는 항상 해주고 전완과 상완은 매일 해준다.
·수근 관절의 신근은 자극적 맛사지(Stimulating massage) 전완의 굴근은 손가락, 손바닥을 사용해 유날법(Kneading)혹은 무찰법(Effeurage)으로 맛사지 한다.
·개개의 근육을 자극하고자 할 때는 감응전류나 단속평류 전류를 이용한 전기자극 치료를 실시.
·견관절에 대한 능동 또는 수동운동 실시.
·주관절 신전 : 전완 외회선 시키는 운동치료.
·강직이 온 관절 : 신장 도수 교정(Stretching manipulation)과 수동 운동을 실시.
·기형이 확립된 경우에는 예후가 좋지는 않지만 가금 부목에 의해 좋은 결과를 얻을 수도 있다.
3) 정중, 척골신경 손상
: 주관절 굴곡시 가골 형성으로 인해 척골신경 손상이 가장 흔하다.
4) Gunstock 변형
: 주관절부 합병증으로 가장 많은 빈도를 보이는 것으로 원위 골편의 내측 전위가 교정되지 않고 회선된 상태에서 골유합이 되었을 때 또는 정복은 잘 되었으나 외과측의 골성장이 촉진 되었을 때 운반각(Carring angle)이 감소되어 발생한다.
* Carring angle 남자 : 5도, 여자 : 10∼15도
(1) 합병증
·가장 심한 합병증 중의 하나가 상완동맥의 손상이다.
혈류 순환 관찰을 최소한 24시간 동안은 관찰, 혈류 순환 장애가 오면 전완의 굴곡근의 손상을 주어 섬유성 조직으로 대체되어 수축이 일어나므로 손목과 손가락의 굴곡이 일어난다. 피부, 신경은 손상된다.
·외상후 화골작용 또는 화골성 근염.
(2) 물리치료
·고정물을 제거후 조기 운동치료를 실시, 주관절을 과신전 시키지 않는다.
5. 상완골 골절(Fracture of the Humerus)
1) 경부골절 : 상지 신전상태에서 손을 짚고 넘어졌을 때 발생.
anatomical neck보다는 surgical neck의 골절이 호발.
골절선은 보통 횡상이며, impacted(감입)되는 경우가 많다.
2) 간부골절
·상 1/3 부위 골절.
·중간부위의 골절 ; 가장 많이 발생하며 성인 > 소아.
·하 1/3 부위골절.
① 종복과 측방전위를 많이 일으킨다.
+- 삼각근 정지부 위에서 골절 → 상부골편은 하방으로 끌린다.
+- 삼각근 정지부 하방에서 골절 → +- 상부측방(외전)으로 끌린다.
+- 하부골편은 상방으로 끌린다.
② 상완골은 악성종양의 전위가 잘 일어난다. - 병적골절의 원인
③ 물리치료
·물리치료는 보존적 치료인지 수술적 치료인지에 따라 방법이 달라진다.
·지연유합에서 견관절과 주관절은 5∼6개월 정도 석고붕대를 하게 되는데 수지와 수근관절은 고정기간 동안 신중을 기하여 꾸준한 운동을 시키고 견관절과 주관절은 고정기간이 끝났을 때부터 운동을 한다.
·고정방법에 따라 다르긴 하지만 일반적으로 3주동안은 견관절 외전운도을 시키지 않는다.
·운동을 실시 할 때는 골절된 부위를 잘 지지해 주어야 한다.
·요골신경마비에 대해서는 단속평류 전류를 이용하여 치료한다.
6. 쇄골의 골절 (Fracture of the clavicle)
1) 발생빈도
인체에서 골절이 가장 빈번하게 일어나는 뼈이며, 출생때 유아 혹 어린아이에서 발생빈도가 높다. 쇄골은 3등분하여 구분하였을 때 중간 1/3부위 약 80%, 외측 1/3부위 약 15%, 내측 1/3부위 약 5%의 골절 빈도가 있다. 아주 드물게 상완 신경총 및 혈관손상이 동반될 수 있고 불유합은 0.1%정도로 아주 드물다.
2) 손상기전
: 직접외상은 심한 외력이 쇄골의 상부 또는 전상부위에 작용할 때 발생한다. 간접외상은 상지가 신전된 상태로 넘어졌을 때 외력이 상완골 간부를 경유, 견관절을 통하여 쇄골 그리고 흉골에 이르는데 이 과정에서 S 자형의 쇄골의 간부위에 전단력이 자가용하여 대부분 중간 부위가 골절된다. 신생아에서는 출생시, 유아에서는 부모의 실수로도 발생하며 성인에서는 교통사고로 인한 다발성 골절 때 발생한다. 골절 호발 장소는 쇄골 외측 1/3과 중간 1/3 사이이며 이는 쇄골의 외측의 편평골과 내측의 원통골의 두께가 변하면서 외력이 집중되는 곳이기 때문이다.
3) 치료
·비교적 유합이 잘되고 어느정도 변형 전위가 발생하여도 기능에 지장이 없다.
·8자형 붕대나 석고등으로 고정을 한다.
Ⅴ. 하지의 골절
1. Femur의 골절
: 많은 근육, 인대들이 통과하고 체중을 지지하는 관절을 형성하기 때문에 골절시 많은 문제점이 야기된다.
2. 슬관절 주위의 골절
3. 경골 및 비골의 골절
·빈번하게 골절이 발생
·경골체 골절의 호발 부위 - 뼈의 중간부위와 하 1/3부위.
+- 횡상골절 : 직접적인 외력
+- 나선상, 사선상골절 : 간접적인 외력.
4. 족관절 및 족부골절
③ 보행
④ 단파치료
1. 골절
1. 골절의 정의
뼈의 연속성이 완전 또는 불완전 하게 소실되거나 선상의 변형을 일으킨 상태.
2. 골절의 분류
1) 골절의 정도에 따른 분류
(1) 완전골절 (Complete fracture)
: 골절의 골피질의 연속성이 완전히 소실시킨 경우이며 성인에서 잘 발생한다.
① 단순(폐쇄)골절 : 연부조직 및 피부는 정상, 임상골절, 골편수가 3편 미만.
② 매몰(감입)골절(Impacted fracture)
: 골절된 뼈의 한 끝이 다른 뼈의 속에 그대로 남아 있는 골절.(흔히 대퇴경부 골절에서 볼 수 있으며, 전위는 적다.
③ 분쇄골절 Comminuted fracture
: 골편수가 3편 이상인 경우. 비교적 둔탁한 외력이 광범위하게 가해졌을 때 잘일어남.
④ 개방골절 Open fracture
: 골절된 뼈의 말단부가 연부조직을 뚫고 피부밖으로 돌출된 골절로 감염의 위험이 높다.
⑤ 합병골절 Complicated fracture
: 골절 주위에 있는 중요한 조직이나 기관에 손상을 일으키는 골절.
⑥ 압박골절 Compression fracture
: 순수한 압박으로 인해 단단한 간부가 해면성 조직으로 눌려 들어가서 골단과 골간단을 경유하는 Y형 또는 T형 골절을 말한다.
(2) 불완전 골절 Imcompleted fracture
: 골절이 한쪽 피질골의 연속성만 소실된 경우이며, 주로 소아에서 잘 발생하며, 소아의 뼈는 탄력성이 크기 때문에 불완전 골절이 잘 일어난다.
① 그린스틱 골절 : 주로 소아에서 많이 일어나는 골절로, 골피질의 일부가 덜어져 나간 상태.
② 균열 골절 : 골편의 전위가 없으면서 뼈에 금이 간 상태.
③ 관통 골절 ; 총탄의 곤통등으로 발생.
④ 함몰 골절 : 뼈의 일부분이 푹 들어간 골절(주로 두개골에서 발생)
2) 골절선의 형태에 의한 분류
① 횡상 골절 Transverse fracture.
: 주로 둔탁한 외력이 순간적으로 선상으로 작용할 때 나타나며, 광범위한 연부조직 손상을 일으킨다. 일단 정복되면 전위를 일으키는 경향이 적다.
② 사상 골절 Oblique fracture
: 간접적 외력에 의한 경우가 많고, 비교적 적은 연부조직 손상을 나타내며 골절선이 짧고, 골절이 둥글다. 또 형액순환과 영양분 흡수율이 높기 때문에 골절 치유가 좋다.
③ 나선상 골절 Spiral fracture
: 간접적 외력에 의한 경우가 많고, 비교적 적은 연부조직 손상을 나타내며 골절선이 길고, 골절면이 넓다. 전위가 넓어서 불완전성 골절이라 한다.
④ 종상골절 Longitudinal fracture
: 골절선이 뼈의 장축을 따라 형성된 골절이다.
3) 골편의 전위 형태에 의한 분류
① 외측전위 Lateral dispacement
: 골절시 뼈의 위치가 수평으로 이동한 것.
② 각 전위 Angulation displacement
: 골절 부분에 각이 형성된 형태의 골절로서 주로 사횡상 골절(Oblique transverse fx)이다.
③ 중복전위 Overlapping displacment
: 한 뼈의 골절부 말단이 서로 겹쳐진 형태의 골절로 뼈의 길이가 외형적으로 짧아진다.
④ 회선전위 Rotator displacment
: 골절된 뼈의 원위부 골편이 장축을 중심으로 회선한 것을 말하며 염력이 작용했을 때 발생한다.
4) 특수한 원인에 의한 분류.
(1) 피로골절 Fatigue fracture
: 골의 일정한 장소에 반복되는 격심하지 않은 스트레스를 견디지 못하여 발생된 불완전 혹은 완전골절을 말한다. 호발 부위는 경골, 비골, 중족골, 대퇴골, 치골, 좌골, 상완골, 척골, 종골, 거골, 주상골, 늑골, 척추의 관절 간부이다.(예로는 장거리 행군에 의한 제 2,3,4 중족골 골절인 행군 골절과 장거리 육상선수에 의한 경골 스트레스 골절이 대표적이다.)
# 치료 : 안정을 시켜면서 반복적인 스트레스를 피하고 약물, 물리치료를 할 수 있으며, 석고 부목이나 석고 붕대로 고정하거나 보조구를 사용하는 등 보존적 요법을 주로 한다.
(2) 병적골절 Pathologic fracutre
: 비정상적인 골에 경미한 외력이 가해졌을 때 생기는 골절이며 병적 골절을 일으키는 원인 질환으로 국소성 골변화와 전신 골질환이 있으며, Osteoporosis가 있거나 종양, 혹은 골수염이 있을 때 빈발하며, 특히 석고붕대 제거후 운동치료시 특히 주의해야 한다.
3. 골절의 일반적 증상.
① 염발음(crepitus)
② 동통(pain)
③ 변형(deformity)
④ 팽윤(swelling)
⑤ 기능의 상실(loss of the function)
⑥ 피부색의 변화(discoloration of the skin)
⑦ 자세의 변화(change of attitude)
그외 출혈, shock, 호흡곤란, 신경 또는 혈관 손상 등.
Ⅱ. 골절의 치유과정.
1. 골절시 치유과정.
① 골막박리 → ② 혈종 형성 → ③ 육아조직 형성
→ ④ 가골형성 → ⑤ 골유합 → ⑥ 골화.
2. 장관골 골절의 치유과정
(Healing procel of fracture in longtubular bones)
① 염증기 : 연부조직과 혈관 손상으로 혈종 형성 - 대식세포가 괴사조직 제거)
② 복원기 : 육아조직 형성 - 골절 부위에 가골 형성.
③ 재형성기 : 파골세포가 가골을 흡수 - 골유합.
3. 해면골 골절의 치유과정
피질이 매우 조밀하게 층판골 조직으로 되어 있어 일차성 가골 형성이 매우 힘든 반면 해면골은 스폰지 모양의 구성으로 되어 있어 이러한 망상구조에서 골조직이 차지하는 비율이 매우 낮으며 골수강이 없으므로 골절부위가 장관골에 비해 접촉 면적이 넓어서 골원성 조직이 쉽게 뚫고 들어갈수 있다. 그러므로 해면골과 피질골의 골절 치유는 골절 접촉면, 세포수, 혈행 등의 차이로 상이하게 나타난다. 해면골 역시 골절후 골유합의 첫 단계로 혈종 형성이 일어나며 이 혈종 사이로 새로운 혈관이 들어가서 골원성 세포들의 증식이 일어나고 골절된 양측면에서 같은 양상으로 자라나와 서로 접촉하게 되고 석회화가 일어나 골이 형성된다.
4. 골절 치유에 영향을 미치는 인자들.
1) 전신성 인자(Sustemic factor)
(1) 연령 age
: 소아에서 골막의 골원성 세포의 활동이 왕성하여 골절의 치유가 빠르다. 성장기에는 재형성이 빠르게 진행되어 각 변형도 교정되는 수가 많다. 그러나 20세가 지나가면 그 이후에는 골절치유의 기간이 거의 일정하게 된고 골의 재형성도 많이 일어나지 않는다.
(2) 내분비계(Endocrine system)
: 대체로 부신피질 호르몬이나 인슐린 과다분비, 부갑상선의 과다분비 그리고 거세(Castration)등은 골절의 치유를 지연시킨다. 그러나 성장 호르몬은 확실히 밝혀진 바는 없으나 골절의 치유를 촉진시킨다고 보고 있다.
(3) 비타민(Vitamins)
: 결핍시 성장판의 상장장애가 일어나는데 결핍이 심하면 과잉성장이 된다.
(4) 혈액질환
: 만성 소모성이므로 전신쇠약을 동반하고 영양상태가 불량하므로 골절치유가 지연된다.
(5) 만성 소모성 질환
: 결핵과 같은 만성 소모성 질환은 골절 치유를 지연시킨다.
(6) 중추신경 혹은 말초신경 마비
: 신경이 차단되면 골절부위에 대한 생리 전기 자극이 감소되어 골절치유가 지연되나 중추신경 마비일 경우 골절치유가 오히려 촉진된다.
(7) 감염(Infection)
: 전신적인 감염상태에 있을 때 골유합이 지연된다.
(8) 항응고제(Anticoagulauts)
: 골절 치유를 지연시킨다.
<참고>
·뼈의 종류 : 해면골은 치밀골 보다 빨리 치유된다. 상지골의 경우 3∼12주가 소요되며 하지골의 경우 12∼18주가 소요된다.
·혈액공급 : 풍부한 혈액공급이 치유를 돕는다.
4. 부정유합과 지연유합
1) 부정유합(Malunion)
(1) 정의 : 해부학적 구조로 유합이 되지 않은 상태.
(2) 원인
① CNS 손상으로 경련성 마비를 동반한 경우.
② 부정확한 정복시(inaccurate reduction)
③ 고정이 충분하지 못할때(ineffective immonilization)
④ 심한 연부조직 손상을 동반했을 때.
⑤ 치료사가 주의를 게을리 했거나 치료를 하지 않은 경우.
⑥ 다발성으로 부상을 입은 경우.
⑦ 불완전하 외측 쇄골의 골절.
2) 지연유합(delayed union)
(1) 정의 : 충분한 치료 기간이 지났음에도 불구하고 골유합이 늦어지거나 골절부에 운동성이 남아있어 골유합이 완전하지 못한 상태.
(2) 원인
·전신질환이 있을 시 - 심한 빈혈이나 매독.
·뼈의 국소질환이 있을 시 - 골수염.
·골절부위의 혈액순환 장애가 있을 시.
·고정 또는 정복이 불완전 했을 시.
·고정기간이 불충분 했을 시.
·골절편 일부가 상실되었을 시.
·불유합의 원인이 비교적 미약했을 시.
3) 불유합(nonunion)
(1) 정의 : 골절이 치유 되어야 할 시간이 지난 후에도 골절부에 유합기전이 정지된 상태로 방사선상에 골절부 양단이 둥글고 진하게 되어 있거나 골조송증이 생기고 골은 위축되고 섬유성 유합이나 ㅏ관절을 형성하기 때문에 골절선이 선명하게 보인다.
(2) 원인
·연부조직의 심한 손상이 있을 시.
·유합에 필요한 골편이 상실되었을 시 - 개방성 분쇄골절.
·골절부에 혈액순환이 원활하지 못할 시.
·정복과정 또는 골절시 연부조직이 골절선 속으로 삽입되었을 시.
·감염이 있을 시.
·정복이 불충분하여 골절부가 움직일 때.
·관절내 골절이 있을 시.
·골 질환이 있을 시.
(3) 치료
·견고한 내고정과 자가골 이식술을 첨가하는 방법 - 많이 이용.
·충분하 기간동안의 외부 고정.
·인공관절 전치환술 - 관절내 골절후 골편에 무혈성 괴사가 생겨 불유합이 발생했을 때 주로 사용. 환자의 정신 상태와 경제적인 문제 등으로 치료를 포기하게 도는 경우를 제외하고는 거의 모든 예에서 수술적으로 시행하여야 한다.
(4) 호발부위
·경골하 1/3부위의 골절
·요골 원위부 골절.
·척골 근위부 골절.
·대퇴골 경부 골절.
·대퇴골 경부 골절.
·상완골 간부 골절.
·주상골 골절.
Ⅲ. 골절의 치료
1. 정형외적 치료
1) 정복(reduction) : 골절 후 골편의 전위가 있거나 골편이 해부학적 위치 또는 정령에서 벗어나 있는 것을 바로 잡는 것.
2) 고정(fixation)
(1) 외적고정
① 부목이나 석고 붕대 : 골절의 전위가 없거나 경미하면서 불안정 골절일 때.
② 견인 ; 골절의 안전한 정복을 위한 방법으로 정복과 고정을 동시에 실시.
·견인의 종류
+- 피부견인 ; 국소에 외과적 상처를 낼 필요가 없는 반면에 견인력이 약하다.
+- 골 견인 ; 뼈에 강선이나 핀을 고정, 견인력을 크게 할수 있고 견인력에 비해 환자가 편안함을 가지나 곤통상처와 감염의 위험이 높다.
(2) 내적고정
·강선 고정(wire fexation) : 현재는 잘 사용하지 않으며 비교적 견고한 고정을 얻을 수 있다.
·핀 고정(pin fixation) : 작은 뼈(수지나 족지)에, 골편이 작은 관절내 골절에 사용.
·나사 고정(screws fixation) : 장골의 사선이나 나선상 골절에 사용 - 외적고정을 동시에 실시.
·금속판 고정(plates fixation) ; 장골의 짧은 나선골절이나 횡골절.
·골수강 금속정(intramedullary nail) : 골수강 내에 금속 막대기를 삽입, 조기보행 가능.
·골편제거 및 대치술 ; 골편의 후혈성 괴사나 불유합, 외상성 퇴행성 관절염 등의 경우
(3) 보호 : 부목이나 석고 붕대, sling, crutch.
2. 재활 및 물리치료
·골절치료의 목적 ; 동통제거, 골절편의 만족 할 만한 정복 및 유지, 골유합, 기능회복.
·재활치료 : 사고현장의 즉시 치료시부터 응급실 처치. 골절의 치료도중을 거켜 그 후까지 손상부의 기능을 정상에 가깝게 모든 노력을 기울이는 것이다.
·최근 골절치료의 경향은 골유합 뿐만 아니라 주위 연부조직과 관절의 기능을 완전 회복하는 것을 더욱 중시.
·골절이 치유될 때까지 석고고정은 시행한 대부분은 관절강직 및 근욱축 발생.
·석고고정 시행 후 1∼2일 후부터 환자 자신이 능동적으로 석고붕대로 싸여 있는 근육의 등장성(isometric)운동을 시작하고 고정에서 제외된 관절은 능동적 운동 시작한다.
·석고고정시 고정에 포함되는 관절은 기능적 위치(functional position)에 있도록 고정한다.
·임상적 골유합(clinical union)이 일어나면, 석고 고정을 제거하고 능동적인 관절운동을 시행한다.
·손상된 사지의 빠른 기능회복을 위해 환자자신이 능동적인 운동을 하도록 지도한다.
·관절운동은 더운 물 속에서 시작한다.
·능동적인 운동으로 회복이 느린 경우 수동적인 운동을 시행할 수 있으나, 주의를 요한다.
주관절에서의 심한 수동적 운동은 화골성 근염 등의 합병이 발생하여 오히려 관절의 강직을 증가시킬수 있으므로 주의하고, 보행은 보행기(walker), 목발(crutch), 지팡이를 보조사단으로 사용하여 연습한다.
1) 고정기간 동안의 물리치료
① 온열 치료 : 급성기 이후 근경련, 동통, 부종의 감소와 순환의 증진, 유착을 예방.
② massage : 골절 초기에는 금기, 근경련의 감소, 부종과 동통완화.
③ 운동치료 : 등척성 운동(무용성 위축, 근력저하 방지) - 섬유화나 경직 예방, 부종감소, 순환증진.
④ 저주파피료
2) 고정기간 후의 물리치료
① 온열치료, massage(조직의 유착방지)
② 운동치료
·근력 증강운동 : 능동보조 - 능동운동 - 저항운동
·신장운동 : 추를 이용한 신장법, tilting table
·관절 가동운동.
Ⅳ. 상지의 골절
1. Hand의 골절
2. Wrist의 골절.
3. forearm의 골절
<참고>
·척골은 보통 하 1/3 부위. 요골도 상 1/3 부위가 잘 골절된다.
·척골은 위쪽이 두껍고 요골은 아래가 두껍다.
4. Elbow의 골절
1. 개요
: 주관절 부위에는 혈관 신경 등의 생명 구조물이 통과하는데 잘못 치료했을 경우 시경압박, 혈관 압박으로 인한 심한 합병증을 초래할수 있으므로 매우 신중하게 다루어야 한다. 주관절 부위의 골절과 탈구는 어느 연령층에나 발생한다. 이때 관절을 침범하는 골절이면 수술 정복후 내고정하는 것이 효과적이다.
골절후 매일 내고정하는 것이 효과적이다. 골절후 매일 위험신호를 주의 깊게 관찰해야 한다. 위험신호에는 동통증가, 운동범위 제한, 상완이두근의 경련등이 잇는데 이들은 화골성 근염이나 Volkmann 저혈성구축의 지표가 된다.
2. 주관절 주위 골절의 종류(Fracture of the elbow)
1) 상완골 윈위단부의 골절(Fracture of distal end of Humerus)
(1) 과상골절(Supracondylar fracture)
·상완골의 원위 골성장판 상부에 잇는 골간단 부위의 골절이다.
·어린이에서는 가장 많은 골절중 하나이나 성인에서는 드물다.
·원위 골편의 위치에 따른 분류.
(2) 요골두 골절(Fracture of the Radial Head)
① 손상기전
: 주관절의 외측에 대한 직접 타격에 의해서도 올수 있으나 손을 짚고 넘어져서 발생되는 간접 손상이 보다 많다. 이 경우 전완부에 미치는 힘이 주두와의 사이에서 요골두로 몰려 골절이 발생된다.
(3) 주두골절
소아에게서는 드무나 성인에서는 비교적 흔하다.
주두 전면에 반월 절흔(semilunar notch)이 있어 상완골 활차와 함께 관절을 형성한다. 따라서 골절 치료시 해부학적인 정복이 되지 않으면 관절의 운동장애, 외상성 관절염등이 초래된다.
·손상기전
: 주관절 후면의 직접외상에 의해 발생하는 직접손상과 주관절을 부분적으로 굴곡시킨 상태에서 추락할 때 상완삼두근의 강한 수축에 의해 횡선 또는 사선 골절을 유발하게 된다. 직접과 간접적인 힘이 합쳐진 경우에는 전위된 분쇄골절을 유발할수 있으며 또한 심한 힘이 가해진 경우에는 탈구가 동반 될 수 있다.
4. 주관절 골절에 대한 합병증 및 물리치료
# 합병증
: 화골성 근염, Volkmann 저혈성 구축, 정중신경과 척골 신경손상, Gunstock 변형.
1) Myositis Ossificans(화골성 근염)
(1) 개요
: 화골성 근염은 골절과 같은 외상이나 기계적 상해가 반복적으로 계속되었을 때 근조직 속에 골성분이 침착되어 화골을 형성한 것.
골막 가까이에서 호발, 근육내 혈종이 침착되어 염증이 생겨 일어난 것.
+- 주관절 주위 골절시 : 주로 상완근
+- 슬관절 주위 골절시 : 대퇴사두근에 호발.
·14일 즉 2∼3주 사이에 화골성 근염이 많이 발생.
(2) 화골성 근염의 원인
·골절부의 불충분한 공정(고정기간의 단축)이나 잘못된 고정(수술의 지연)
·너무 조기에 힘을 가하여 실시한 주관절이나 요척관절의 잘못된 운동
(무리한 수동 운동시)
·화골 물질의 분산을 유도할 만큼 강력한 맛사지
(3) 증상
① 초기증상
·통증의 증가
·운동성의 감소
·국소 압통(tenderness)이 존재
·국소 부종.
* 7∼10일 사이에 소실하며 7∼10일 후에도 위증상이나타나면 화골성 근염을 의심.
② 후기증상
·근육에 골조직이 출현하여 방사선상에 나타난다.(3∼4주후 가능)
·어떤 경우에는 화골 물질(Mass)이 손에 의해 촉지된다.
(4) 치료
·침범된 부위를 휴식하게 하고 주관절을 굴곡과 외회선 상태에서 Collar and cuff 나 Sling을 이용해 유지한다.(90도 굴곡 석고 고정)
·2∼3주 정도는 주관절과 요척관절을 움직이지 않도록 한다.
·무거운 물건을 들거나 운반하지 않도록 한다.
·PT사나 환자모두 주관절이 너무 강하게 신전되지 않도록 주의한다.
·심한 경우 근조직 속의 화골성분을 수술로 제거한다.
2) Volkmann 저혈성 구축(Volkmann's ischemic contracture)
(1) 개요
다른 어떤 부위 보다도 손과 전완에서 많이 발생하고 신경의 손상이나 주관절 부위 골절치료시 석고 등에 의해 혈관이 과도하게 눌렸을 때 또는 동맥 혈관의 경련(Spasm)에 의해 조직에 동맥혈이 잘 공급되지 못할 때 발생한다. 신경, 근육, 피부 등에 병적변화가 있다.
·신경은 산소 부족에 매우 민감함으로 제일 먼저 기능을 상실하고 섬유화 된다.
·근육이 변성되어 섬유조직으로 대치.
·피부의 영양성 변화(Trophic change)가 일어난다.
(2) 증상
" 5P sign"
+- ·동통(Pain)이 있다.
+- ·피부창맥(palor)
+- ·마비(paralysis)
+- ·무맥(pulseless)
+- ·이상감각(paresthesia)
·근육의 경련이 일어나고 경우에 따라서는 사지가 나무처럼 딱딱해진 느낌을 느끼게 된다.
·근육의 신전성(extensibility)이 상실.
·운동과 감각 활동이 상실.
·손과 수지에 부종이 있고 때에 따라서는 물집이 생긴다.
·말기 기형 증세로 주관절 굴곡, 전완 내회선, 수근 관절 굴곡과 함께 수지에서는 갈퀴손 변형(Claw Hand Deformity)이 일어난다.
(3) 치료
① 초기 정형외과적 치료
·순환장애 증상이 나타내면 주관절을 약 20∼30도 신전 시키고 요골 동맥의 맥박을 촉지하면서 석고나 보목을 제거한다.
·견인등으로도 순환증진의 개선이 없으면 수술적으로 혈관 확장을 시도.
·전위가 원인이면 곧바로 해부학적 정복을 한다.
·항 경련제를 동맥 주위에 주사한다.
② 수술후 물리치료
·가장 중요한 것은 운동성을 유지 및 증진 시키는데 있다.
·운동치료나 맛사지 전 근육의 이완이나 순환증진을 위해 고주파치료, 상지욕, 와류욕을 실시.
·혈관운동 촉진위해 상지 교대욕 실시.
·손의 맛사지는 항상 해주고 전완과 상완은 매일 해준다.
·수근 관절의 신근은 자극적 맛사지(Stimulating massage) 전완의 굴근은 손가락, 손바닥을 사용해 유날법(Kneading)혹은 무찰법(Effeurage)으로 맛사지 한다.
·개개의 근육을 자극하고자 할 때는 감응전류나 단속평류 전류를 이용한 전기자극 치료를 실시.
·견관절에 대한 능동 또는 수동운동 실시.
·주관절 신전 : 전완 외회선 시키는 운동치료.
·강직이 온 관절 : 신장 도수 교정(Stretching manipulation)과 수동 운동을 실시.
·기형이 확립된 경우에는 예후가 좋지는 않지만 가금 부목에 의해 좋은 결과를 얻을 수도 있다.
3) 정중, 척골신경 손상
: 주관절 굴곡시 가골 형성으로 인해 척골신경 손상이 가장 흔하다.
4) Gunstock 변형
: 주관절부 합병증으로 가장 많은 빈도를 보이는 것으로 원위 골편의 내측 전위가 교정되지 않고 회선된 상태에서 골유합이 되었을 때 또는 정복은 잘 되었으나 외과측의 골성장이 촉진 되었을 때 운반각(Carring angle)이 감소되어 발생한다.
* Carring angle 남자 : 5도, 여자 : 10∼15도
(1) 합병증
·가장 심한 합병증 중의 하나가 상완동맥의 손상이다.
혈류 순환 관찰을 최소한 24시간 동안은 관찰, 혈류 순환 장애가 오면 전완의 굴곡근의 손상을 주어 섬유성 조직으로 대체되어 수축이 일어나므로 손목과 손가락의 굴곡이 일어난다. 피부, 신경은 손상된다.
·외상후 화골작용 또는 화골성 근염.
(2) 물리치료
·고정물을 제거후 조기 운동치료를 실시, 주관절을 과신전 시키지 않는다.
5. 상완골 골절(Fracture of the Humerus)
1) 경부골절 : 상지 신전상태에서 손을 짚고 넘어졌을 때 발생.
anatomical neck보다는 surgical neck의 골절이 호발.
골절선은 보통 횡상이며, impacted(감입)되는 경우가 많다.
2) 간부골절
·상 1/3 부위 골절.
·중간부위의 골절 ; 가장 많이 발생하며 성인 > 소아.
·하 1/3 부위골절.
① 종복과 측방전위를 많이 일으킨다.
+- 삼각근 정지부 위에서 골절 → 상부골편은 하방으로 끌린다.
+- 삼각근 정지부 하방에서 골절 → +- 상부측방(외전)으로 끌린다.
+- 하부골편은 상방으로 끌린다.
② 상완골은 악성종양의 전위가 잘 일어난다. - 병적골절의 원인
③ 물리치료
·물리치료는 보존적 치료인지 수술적 치료인지에 따라 방법이 달라진다.
·지연유합에서 견관절과 주관절은 5∼6개월 정도 석고붕대를 하게 되는데 수지와 수근관절은 고정기간 동안 신중을 기하여 꾸준한 운동을 시키고 견관절과 주관절은 고정기간이 끝났을 때부터 운동을 한다.
·고정방법에 따라 다르긴 하지만 일반적으로 3주동안은 견관절 외전운도을 시키지 않는다.
·운동을 실시 할 때는 골절된 부위를 잘 지지해 주어야 한다.
·요골신경마비에 대해서는 단속평류 전류를 이용하여 치료한다.
6. 쇄골의 골절 (Fracture of the clavicle)
1) 발생빈도
인체에서 골절이 가장 빈번하게 일어나는 뼈이며, 출생때 유아 혹 어린아이에서 발생빈도가 높다. 쇄골은 3등분하여 구분하였을 때 중간 1/3부위 약 80%, 외측 1/3부위 약 15%, 내측 1/3부위 약 5%의 골절 빈도가 있다. 아주 드물게 상완 신경총 및 혈관손상이 동반될 수 있고 불유합은 0.1%정도로 아주 드물다.
2) 손상기전
: 직접외상은 심한 외력이 쇄골의 상부 또는 전상부위에 작용할 때 발생한다. 간접외상은 상지가 신전된 상태로 넘어졌을 때 외력이 상완골 간부를 경유, 견관절을 통하여 쇄골 그리고 흉골에 이르는데 이 과정에서 S 자형의 쇄골의 간부위에 전단력이 자가용하여 대부분 중간 부위가 골절된다. 신생아에서는 출생시, 유아에서는 부모의 실수로도 발생하며 성인에서는 교통사고로 인한 다발성 골절 때 발생한다. 골절 호발 장소는 쇄골 외측 1/3과 중간 1/3 사이이며 이는 쇄골의 외측의 편평골과 내측의 원통골의 두께가 변하면서 외력이 집중되는 곳이기 때문이다.
3) 치료
·비교적 유합이 잘되고 어느정도 변형 전위가 발생하여도 기능에 지장이 없다.
·8자형 붕대나 석고등으로 고정을 한다.
Ⅴ. 하지의 골절
1. Femur의 골절
: 많은 근육, 인대들이 통과하고 체중을 지지하는 관절을 형성하기 때문에 골절시 많은 문제점이 야기된다.
2. 슬관절 주위의 골절
3. 경골 및 비골의 골절
·빈번하게 골절이 발생
·경골체 골절의 호발 부위 - 뼈의 중간부위와 하 1/3부위.
+- 횡상골절 : 직접적인 외력
+- 나선상, 사선상골절 : 간접적인 외력.
4. 족관절 및 족부골절
③ 보행
④ 단파치료
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