제조업 등 유해ㆍ위험방지계획서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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접수번호 |
| 접수일자 |
| 처리일자 |
| 처리기간 | 15일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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제출자 | 사업장 명 | 업종 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
사업주 성명 | 근로자 수 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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계획사항 | 공사금액 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
작업 시작 예정일 | 공장(또는 설비)시운전 예정일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
심사대상 공사종류 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
예정 총동원 근로자 수 | 참여 예정 협력업체 수 | 참여 예정 협력업체 근로자 수 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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계획서 작성자 | 성명 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
작성자 보유 자격 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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계획서 평가자 | 성명 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
지도사 등록 번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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담당자 | 성명 | 휴대전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
전자우편 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
개인정보 수집 및 이용 동의 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
본인은 유해위험방지계획서 심사 및 확인 업무처리와 관련하여 한국산업안전보건공단이 상기 개인정보를 수집하고 이용하는 것에 동의합니다. ※ 수집한 개인정보는 수수료 납부 안내, 전자계산서 발송, 업무 수행을 위한 연락, 고객만족도 조사의 목적으로만 사용됩니다. 또한, 개인정보 수집에 동의하지 아니하는 경우 수수료 납부 안내 및 전자계산서를 받아 보실 수 없음을 알려드립니다.
담당자 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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「산업안전보건법 시행규칙」 제121조제1항 및 제2항에 따라 제조업 등 유해ㆍ위험방지계획서를 제출합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
제출자(사업주 또는 대표자) |
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| (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
한국산업안전보건공단 이사장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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첨부서류 | 산업안전보건법 시행규칙 제121조제1항 | 1. 건축물 각 층의 평면도 2. 기계ㆍ설비의 개요를 나타내는 서류 3. 기계ㆍ설비의 배치도면 4. 원재료 및 제품의 취급, 제조 등의 작업방법의 개요 5. 그 밖에 고용노동부장관이 정하는 도면 및 서류 | 수수료 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
산업안전보건법 시행규칙 제121조제2항 | 1. 설치장소의 개요를 나타내는 서류 2. 설비의 도면 3. 그 밖에 고용노동부장관이 정하는 도면 및 서류 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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처리절차 [한국산업안전보건공단(지역본부, 지도원)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 |
| 문서접수 담당부서 |
| 유해위험방지 계획서 업무 담당부서 |
| 지역본부ㆍ지도원장 |
| 문서 발송 담당부서 |
| 문서발송 담당부서 |
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유해위험방지계획서_신청서_양식.hwp