간호기록지 작성지침
1.목적 및 개요
간호기록은 간호과정 내용을 순차적으로 기록하는 서식으로서, 환자 상태변화와 수행된 간호활동을 자세히 파악하기 위함이다
2. 작성지침
1) 연월일 : 연월일의 형태로 기록하며 연도는 끝의 두자리만 기록한다. 예) 98/06/16
2) 시간 : 오전 , 오후를 AM.PM 으로 구분하여 표기한다.
3) 간호내용
(1) 각 근무조마다 적어도 1회 이상 기재하는 것을 원칙으로 하며, 낮번, 초번,조는 검정색 볼펜으로 , 밤번은 빨간색 볼펜으로 기록한다.
(2) 실수: 잘못 기록한 경우에는 그위에 빨간색볼펜으로 두줄을 그은다음 선위에 기록상 실수 (error)라고 쓰고 서명한다. 실수한 것을 지우거나 수정액을 사용하여 정정하지 않는다.
(3) 여백 : 표기중 빈칸이 남는 경우에는 선을 긋고 끝에 서명한다.
(4) 기록빈도와 시간 : 기록빈도는 질병상태, 간호나 처치빈도에 따라 결정되며 주로 다음과 같은 경 우에 기록한다.
① 행동의 변화
② 신체기능의 변화
③ 증상 및 징후
④ 제공된 간호 및 처치
- prn oder, cpr 시 투약된약, 환자상태의 변화가 있어서 보고후 투약된 약들
- heparin, urokinase, 등 고가 약품들
- 내시경전처치, 수술전전처치. 각종촬영 전처치등
- 이외의 필요하다고 판단하여 의사보고후 또는 order 에 따라 수행한 간호행위
⑤ 의사나 타의료요원의 방문
⑥ 환자 이동시 ( 예, 수술장. 검사실등)
(5) 간호행위는 이루어진 직후에 기록하며 과거와 현재시제만 사용하고 미래시제는 사용하지 않는다.
(6) 누락된 내용을 나중에 기록하는 경우, 현재 기록하는 시간을 “시간” 란에 기록하고 간호내용을 실재 기록했어야 했을시간, 제시간에 기록하지 못한 사유, 실제 간호내용을 “간호내용” 란에 기재한 다.
(7) 존칭 . 존대어는 사용하지 않는다.
(8) 가능한 한 한글로 기록하고 필요한 경우만 영어를 함께 사용한다.
(9) 기록은 가능한 한 , 정확, 간결해야 하며 환자에 관한 기록이므로, “환자” 라는 단어는 생략한다.
4) 서명: 내용을 작성한 간호사가 서명한다.