임상관찰기록지 작성지침
1. 목적 및 개요
입원기간 동안 환자의 입원일수, 기본적인활력증후, 신체 계측, 식이, 섭취량 및 배설량을 측정하여 기록하는 서식지로, 시간경과에 따른 연속적인 보여줌으로써 환자의 상태변화를 손쉽게 파악하기 위함이다.
2. 작성지침
1) 연월일: 년/월/일 형태로 기록하며 연도는 끝의 두자리만 기록한다.
2) 입원일수: 입원날로 부터는 1.2.3.4.....으로 기록한다.
3) 수술일수: 빨간색 볼펜을 이용하며 수술일을 op 로 표시하고 그다음날부터 1.2.3.4, .....기록한다.
1회이상의 수술을 할 경우에는 각각의 수술일수를 “/” 로 구분하여 기록한다.
예) 첫 번째 수술일수/두번째 수술일수/세번째 수술일수/......
4) 시간: 1AM, 5AM, 10AM, 1PM, 5PM, 9PM 기록을 기본으로 하며, 기록시간이변경될 경우는 변경된 시간 으로 수정한 후 기록한다.
5) 맥박: 빨간색 볼펜을 이용하여 분당 맥박수를 실전 그래프로 그린다. 범위이상 또는 이하의 수치는 그래프 를 확장하여 기록한다.
6) 체온: 검정색 볼펜을 이용하며, 실선 그래프를 그리며, 측정 부위가 Axilla가 아닌 경우 빨간색볼펜을 측 정부위에 따라 Rectal 인 경우“R" , oral " o"고막체온계인 경우는 "T" 로 표시한다.
7) 호흡: 분당 호흡수를 기록한다.
8) 수축기혈압 : mmhg 단위로 기록하며 단위표기는 생략할 수 있다. 하지 혈압 측정시는 빨간색 볼펜을 이 용하여 “ T"로 표시하고 그 외의 측정부위는 간호기 록에 자세히 기록한다.
9) 이완기 혈압: mmhg 단위로 기록하며 단이표기는 생략할 수 있다. 하지 혈압 측정시는 빨간색볼펜을 이용 하여 “T" 로 표시하고 그외의 측정부위는 간호기록 에 자세히 기록한다.
10) 체중 /신장: 신장 ㎝단위로, 체중은 ㎏ 단위로 기록한다.
11) 복위/흉위/두위 : 측정이 이루어진 해당 항목에 ｏ로 표시 하고 ㎝단위로 기록한다.
Fundus 높이를 재는 경우는 부위명을 함께 표기한다.
12) 식이 ( 섭취열량) : 처방된 식이의 종류를 섭취열량을 기록하며, 하루중 식이가 바뀌었을 경우 변경전 식이 옆에 화살표를 한후 변경된 식이를 기록한다.
예) 금식→미음,
13) 활동정도: 처방된 활동정도의 종류를 ABR, BR, 등으로 기록한다.
14) 섭취량/배설량 : 정해진 시간을 기준으로 ㏄ 단위로 기록한다.
(1) 경구 - 섭취량과 배설량 기록표를 이용하여 이를 합산, 기록한다.
(2) 정맥주입 - 정맥주입량을 합산하여 기록한다.
(3) 총 섭취량- 1일 경구, 정맥주입, 기타 섭취량을 합하여 기록한다.
(4) 혈액 -RBC 와 Whool blood 는 p, 로 기록한다.
(5) 소변 -자연배뇨, 인공도뇨, 정체도뇨시의 소변량을 모두 합산하여 기록한다. 기저귀를 착용하고 있는 경우는 무게를 측정하여 합산한다.
(6) 구토 - 구토한 횟수, 양, 구토물의양상을 기록한다.
(7) 배액 -hemo-bag , chest tube, PTBD tube , nasogastric tube 등을 통한 배액과 gomco suction 등 환자에게서 발생한 모든 배액의 양을 배액종류별로 총량을 기록한다.
(8) 총 배설량- 1일 배액량, 구토량, 소변량을 합하여 기록한다.
(9) 대변 - 횟수를 기록하여 설사인 경우는 “ D" , 관장을 했을 경우는 ” E " 라고 표시한다. .
(10) 기타 항목 - 섭취량과 배설량에 해당 되는 것으로서 이상의 항목에 해당되지 않는 경우 ( 예: 객담) 종류를 적고 양을 기록한다.