LG생활건강『저소득 유아․아동 치과진료 지원사업』안내
우리 협회에서는 LG생활건강『저소득 유아․아동 치과진료 지원사업』을 아래와 같이 실시하오니 회원기관의 많은 관심과 참여 바랍니다.
1. 사업명 : LG생활건강『저소득 유아․아동 치과진료 지원사업』
2. 사업취지 : 저소득 가정 유아․아동을 대상으로 치과 진료비를 지원함으로써 유아․아동의 건강한 성장 도모 및 저소득 가정의 경제적 부담을 감소시키고, 지역사회 내 의료기관과의 의료 네트워크를 구축하고자 함
3. 사업내용
○ 기간 : 2012. 06. ~ 10.(5개월)
○ 대상 및 인원 : 저소득 가정 유아․아동 58명(2011년 지원대상자 연속지원 가능)
※ 중․고등학생 지원 불가
※ 심사회의를 통해 예산 범위 내에서 인원 조정 가능
○ 금액 : 1인당 최대 100만원 지원
※ 치아의 심각성 및 시급성에 따라 추가 지원될 수 있음
○ 내용 : 치과진료·치료비(법정본인부담의료비, 비급여 항목의 본인부담의료비)
- 충치치료 : 도자기, 금, 레진, 아말감 등을 이용하여 충치를 수복해주는 치료
- 보철치료 : 크라운, 브릿지, 틀니 등
- 신경치료 : 충치, 염증 등이 심한 신경조직 치료
- 예방치료 : 실란트, 불소토포 등
※ 제외항목 : 교정, 임플란트, 구순구개열, 구강암, 외관상 미추구를 위한 미백치료 등
4. 사업진행일정
○ 접수 : 2012. 05. 14(월) ~ 30(수)
○ 선정공고 : 2012. 6월 초(예정)
※ 위 일정은 사업 진행과정에서 변경될 수 있음
5. 추천 자격
○ 한국사회복지관협회 회원기관으로 회원의 의무를 다한 기관(개별 신청 불가)
○ 2011년 회비 미납기관 제외
6. 제출서류
|
제출서류 1 |
① 신청서 1부 ② 주민등록등본 1부 ③ 진료소견서 1부 ④ 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 ※ 신청인 이름이 기재된 최근 6개월 이내의 증빙서류만을 인정함 |
|
제출서류 2 |
① 지원신청서 요약 엑셀파일 - 우리 협회 홈페이지(www.kaswc.or.kr) 협회마당-지원사업 게시판에서 첨부파일 다운로드 후 작성 |
|
제출방법 |
〇 제출서류 1 : 원본 1부 등기우편 제출 〇 제출서류 2 : 이메일 제출 (kaswc-fund@hanmail.net 파일명 : OO복지관 LG생활건강 치과진료 지원사업 신청) ※ 우편과 온라인 모두 접수되어야 하며, 하나만 제출되었을 경우 접수 불가 |
7. 신청방법
○ 우편접수 : 서울시 마포구 공덕동 456번지 한국사회복지회관 1002호
‘LG생활건강 치과진료 지원사업’담당자 앞
○ 신청기한 : 2012. 05. 30(수) 18:00까지
8. 신청 시 주의사항
○ 기관당 총 5명 이내 신청 가능(1가구당 1명 신청 가능)
○ 타 민간지원을 받지 못하는 저소득 가정 유아․아동 우선 선발(중복수혜 시 환수 조치)
○ 치과 연계 시 할인추진을 권장하며, 대한치과의사협회 회원치과의 경우 진료비 할인을 안내하였으니, 치과연계 시 참조
※ 대한치과의사협회 회원 확인은 해당협회 지회를 통해 확인 바라며, 지회 연락처는 우리 협회 홈페이지(www.kaswc.or.kr) 협회마당-지원사업 게시판 첨부파일 다운로드
※ 대한치과의사협회 회원기관 이외의 치과를 이용하여 할인을 추진하여도 무방함
9. 문의 : 강병훈 사회복지사(02-719-8939)
붙임 : 1. 신청서 1부.
2. 진료소견서 1부.
3. 차상위계층 대상 확인서 1부.
4. 지원신청서 요약 엑셀파일 1부. 끝.
|
LG생활건강 저소득 유아․아동 치과진료 지원사업 신청서 | ||||||||||||||||||
|
가족유형 |
□ 소년소녀가장 □ 조손가정 □ 한부모가정 □ 위탁가정 □ 일반저소득 □ 기타( ) | |||||||||||||||||
|
신 청 자 |
이름 |
생년월일 |
(만 세) | |||||||||||||||
|
전화번호 |
( ) |
핸드폰번호 |
- - | |||||||||||||||
|
주소 |
( - ) | |||||||||||||||||
|
학교 |
학교 |
학년 / 반 |
학년 반 | |||||||||||||||
|
가족관계 |
성명 |
관계 |
연령 |
직업 (학교 및 학년 표기) |
동거여부 |
비고 (장애여부등) | ||||||||||||
|
경제사항 |
주거상태 |
□ 자가 ( 만원) □ 전세 (보증금: 만원) □ 월세 (보증금: 만원, 월 원) □ 무료임대 (소유자관계 : ) □ 임대아파트/주택(보증금: 만원, 월 원) □ 기타 ( ) | ||||||||||||||||
|
가계수입 및 지출 현황 |
월 소득 (평균) |
정부보조 |
원 |
월 지출 (평균) |
학비 |
원 | ||||||||||||
|
민간후원금 |
원 |
주거비 |
원 | |||||||||||||||
|
근로소득 |
원 |
의료비 |
원 | |||||||||||||||
|
기타소득 |
원 |
기타 |
원 | |||||||||||||||
|
계 |
원 |
계 |
원 | |||||||||||||||
|
구분 |
□ 수급자 □ 차상위 | |||||||||||||||||
|
신청내용 |
치과명 |
전화번호 |
||||||||||||||||
|
치료내용 |
신청금액 |
원 | ||||||||||||||||
|
할인 전 금액 |
원 | |||||||||||||||||
|
할인율 |
% | |||||||||||||||||
|
진료기간 |
2012년 월 일 ~ 2012년 월 일(주 회) | |||||||||||||||||
|
자원연계 |
□ 해당사항없음 □ 할인추진(할인율: %) | |||||||||||||||||
|
대상자 생활환경 |
주거상황 |
|||||||||||||||||
|
가족상황 |
||||||||||||||||||
|
건강상태 |
||||||||||||||||||
|
경제상황 |
||||||||||||||||||
|
담당 사회복지사 추천의견 |
※ 필요시 별지 첨부 가능 | |||||||||||||||||
|
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 LG생활건강 저소득 유아․아동 치과진료 지원사업을 신청합니다 2012 년 월 일 추천기관 : 기관명_____________________대표자_______________직인 한국사회복지관협회장 귀하 | ||||||||||||||||||
|
추천기관 |
담당자 |
직급 |
||||||||||||||||
|
기관주소 |
||||||||||||||||||
|
기관전화번호 |
팩스번호 |
|||||||||||||||||
|
휴대폰번호 |
담당자이메일 |
|||||||||||||||||
진 료 소 견 서
|
성 명 |
주민등록번호 |
- | ||||
|
chief complaints |
||||||
|
present medical illness |
||||||
|
past medical history |
||||||
|
dental status |
* 치아우식증은 진행정도에 따른 표기로 부탁드립니다. | |||||
|
진료 소견 및 치료계획 |
||||||
|
치료기간 |
2012년 월 일부터 월 일 (주 회, 총 회) |
치료금액 |
원 | |||
|
■ 발행진료기관: ■ 병원소재지: ■ 전화번호: ■ 의사성명: (인) 발 행 일 : 2012년 월 일 | ||||||
|
※ 진료소견서는 신청아동의 사전검진을 통해 담당의사가 직접 작성요망. | ||||||
차상위계층 대상 확인서
|
대상자명 |
주민등록번호 |
||
|
주 소 |
| ||
|
연 락 처 |
|||
위 사람은 저소득 차상위 계층임이 틀림없음을 확인하여 드립니다.
2012. . .
확인 기관명 : 대표자명 : (직인)
한국사회복지관협회장 귀하