감면단말기 무상 지원 신청서 | |||||
성 명 (생년월일) |
( ) | 휴대폰번호 |
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주 소 |
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장애등급 | ( ) 급 | 기초수급자 여부 | (○ , ×) | ||
연금지급대상 | (○ , ×) | 기타(복지서비스 대상자여부) | (○ , ×) | ||
본인은 한국도로공사 부산경남본부에서 취약계층을 대상으로 한 하이패스(hipass) 감면단말기 무상 지원을 신청하고, 본 신청서에 기재한 내용이 모두 사실이며 이후 신청서 허위기재로 인해 발생하는 모든 책임이 본인에게 있음을 확인합니다.
20 년 월 일
신청인 : (인)
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개인정보 수집 및 이용 동의서 | |||
성 명 (생년월일) |
( ) | 휴대폰번호 |
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주 소 |
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1. 개인정보의 수집 및 이용목적 - 2018년도 고속도로 감면단말기 취약계층 무상기부 대상자 선정
2. 수집하는 개인정보의 항목 - 감면단말기 취약계층 무상기부 지원신청서 내역(성명, 생년월일, 핸드폰번호, E-mail 등) - 시•군 및 읍•면•동사무소의 전산시스템상 보유되어 있는 소득관련 정보
3. 개인정보 보유 및 이용기간 - 보유기간은 3년이며, 3년이 경과하면 파기합니다.
4. 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있습니다. 그런 경우에는 감면단말기 무상기부 지원대상자에서 제외될 수 있습니다.
「개인정보보호법」에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함
20 년 월 일
신청인 : (인)
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장애인 복지카드 사본
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