먼저 미국에서 의료비를 내는 경우는 크게 4가지로 나눌수있습니다.
1. 정부보조 (Public Aids, or Federal Support)
2. 보험회사 (Commercial Insurance)
3. 개인부담 (Self-pay)
4. Worker’s Compensation (직원보험?)
각 방법에 대해서 간단히 설명하겠습니다.
1.메디케어(Medicare)는 연방정부 (Federal Government) 지원이고, 각 주(State)가 연방정부와 함께 보조하는 메디케이드 (Medicaid, 혹은 Medical (켈리포냐주)가 있습니다. 다들 아시다시피 메디케어는 보통 65세 이상 연장자에게 지원하는것이고 메디케이드는 저소득층에게 지원하는것입니다.
2.가장 헷갈리는 부분이 많은곳이지요.
미국의 거의 모든 보험회사는 MCO (Managed Care Organization)이라구 봐도 됩니다.이것은 큰 보험회사가 병원이나, 의사들과 계약을 맺어서 일정한 약관에 따라 의료를 시행하고, 또 그에따른 돈을 지불하는것인데요.
우리가 흔히 알고있는 Cigna, Unicare, Aetna, Blue Cross, Blue Shield등도 모두 MCO입니다.
이 MCO 는 또 다시 큰 두가지 그룹으로 나누어집니다.
첫번째는 HMO (Health Maintenance Organization) 이고, 두번째는 PPO(Preferred Provider Organization)입니다. 이 외에도 POS (Point of Service) 등등이 있으나 보통 일반적으로 HMO 와 PPO가 대부분을 차지하므로 이 두가지에 대해서만 설명하겠습니다.
HMO는 MCO 회사가 큰 병원이나, 여러명의 의사들로 구성된 클리닉, 혹은 개개인의 의사들과 계약을 맺는것입니다. 의사들은 PMPM (Per Member Per Month)라는 돈을 받게 됩니다. 이것은 우리가 한달에 얼마씩 내는 돈에서 의사들은 그 환자가 치료를 얼마나 자주 받던지, 혹은 아예 받지 않던지에 상관없이 가입된 멤버당 얼마(Capitation)씩을 받게 되는것입니다. HMO의 보험을 가지게 되면 Primary Care Physician (PCP)를 정해야 합니다. 주치의라고 설명해도 될것같은데요.보통 가정의 (Family Doctor), 일반 내과 ( internal Medicine)등의 의사로서 환자의 모든 건강을 책임지고, 만약 환자가 특별한 치료가 필요하다면 (X-ray, 기타 수술이나 실험)자기들 HMO 와 계약된 다른 의사나 병원으로 Referral (소개 )해줍니다. 환자는 다른 전문의 (Specialty)를 개인적으로 방문할수가 없습니다. 주치의의 허락이 있어야합니다.
HMO 의 보험을 가지게 되면 한달에 고정적으로 내는 보험료 외에 의사를 방문할때마다 코페이먼트(Co-Payment)를 하게됩니다. 이것은 환자가 어떤 치료를 받느냐에 상관없이 닥터오피스 방문시 대략 $ 15~ $20정도, 전문의 방문시 $25불정도를 그냥 내는것입니다. 예를 들어 출산을 하는데 3일을 입원하였고 총 비용이 만불이 나와도 자기는 처음에 15불 낸것이 다 입니다. 다른비용은 내지 않습니다. 물론 응급실이용등은 일회이용당 $75불등으로 정해져있습니다.
두번째로 PPO 는 (Preferred Provider Organization)말 그대로, 환자가 원하는 의사를 고를수 있다는 것입니다. 자기가 원하는만큼, 원하는 의사를 만날수있습니다.
그런데, PPO는 HMO와 다른 지불형태가 있습니다. 그것은 바로 Deductible입니다.HMO와 마찬가지로 PPO도 한달에 얼마씩/혹은 일년에 얼마씩 의료보험료를 냅니다. 그리고 일년동안 자신의 Deductible만큼은 개인이 부담을 해야합니다.
예를 들어서 Deductible이 $1000 인경우, 병원비에서 1000불만큼은 환자가 부담을 합니다. 이 디덕트블을 다 부담했을경우 (met deductible) 환자가 가입한 보험에 따라서 앞으로의 비용이 결정됩니다. 보통 PPO는 IN-Network 은 70% / 30% , Out of Network은 60% / 40%로 되는경우가 많습니다.
이것이 무슨뜻이냐하면, 환자가 디덕트블만큼을 다 내었다면 그 이후부터 나오는 병원비는 보험계약서에 명시된 항목에 따라서 보험회사에서 70%를 환자가 30%를 내야하는것입니다. In-Network 는 PPO 보험회사와 의사들끼리 또다시 계약을 맺어서 만약 자기보험회사 PPO 보험을 가진 환자가 올경우 일반 환자보다는 할인이된 비용으로 해주자는 것입니다. Out-of network는 PPO보험회사와 계약이 되지않은 회사입니다. 이 경우는 보험회사에서 pay를 적게 해주므로 환자의 부담이 조금더 커집니다. 그런데, 여기서 또 한가지 Maximum-out –of –pocket 이란것이 있습니다. (최대한의 지출) 이것은 환자가 일년동안 총 내는 돈이 이금액을 초과하면 더이상 아무런 돈을 내지않아도 됩니다.
보통 5000불에서 7000불등 보험에 따라서 다양합니다.
예를 들어서 제가 든 PPO보험은 Deductible이 1000불이고, 70%/ 30%, 그리고 Maximum out of pocket이 5000불이라구 합시다. 보험을 든 해, 1월 1일 제가 심장에 관련되 수술을 받았는데 비용이 이만천불 ($21000)이 나왔어요. 자, 그러면 먼저 디덕트블 1000불은 환자가 내어야 합니다. 그러면 남은돈은 이만불이지요?
여기서 보험회사가 내어주는돈은 이만불의70% 즉, 만사천불이 됩니다. 그러면 환자가 다시 내어야하는돈은 6000불이지요. 그런데 봅시다. 저의 최대한의 지출은 이번년도에 5000불입니다. 저는 디덕트블로 벌써 1000불을 내었으니 나머지 4000불만 내면 저는 더이상 남은 한해동안 어떤 병원치료를 받던지간에 아무것도 내지 않아도 되는것입니다.
3.. 그외 개인부담은 말 그대로, 아무런 보험이 없어서 개인이 알아서 지불하는것이고,
4.마지막 Worker’s Compensation은 일을 하는 도중에 일에 관련되어서 부상을 당했을경우 고용주가 내어주는 돈을 말합니다.
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