하인리히(Heinrich)의 재해연쇄이론(도미노 이론)
관련 법령: 산업안전보건법 제4조(정부의 책무) · 제36조(위험성평가) | KOSHA Guide G-1 재해예방 원칙
[용어] 하인리히(Heinrich)의 재해연쇄이론(도미노 이론)
1개요 및 정의
하인리히 재해연쇄이론(Domino Theory)이란 재해가 유전적·사회적 환경 → 개인적 결함 → 불안전 행동·상태 → 사고 → 상해의 5단계 연쇄반응으로 발생한다는 이론이다.
1931년 H.W. Heinrich가 75,000건의 사고 분석을 통해 정립하였으며, 3번째 도미노(불안전 행동·상태)를 제거하면 전체 연쇄를 차단할 수 있음을 실증하였다.
25단계 도미노 Mechanism
①유전적·사회적환경(Ancestry &Social Env.)②개인적 결함(Personal Fault)무모함·부주의·지식부족③ 핵심 제거점불안전 행동·상태(Unsafe Act/Condition)전체 재해의88% 원인④사고(Accident)에너지 방출접촉·충돌⑤상해(Injury)사망·부상직업병★ ③번 도미노 제거 = 재해연쇄 차단
31:29:300 법칙 및 재해예방 5단계
300무상해 사고 (Near Miss)29경상 (Minor Injury)1중상 (Major)근원: 동일 원인 반복전조 징후치명 재해→ Near Miss 300건 관리가 중대재해 1건 예방의 핵심
단계명칭주요 내용실무 적용
| 1단계 | 안전관리 조직 | 경영층 책임, 안전관리체계 구축 | 안전보건관리책임자 선임 (산안법 제15조) |
| 2단계 | 사실 발견 | 사고·Near Miss 기록, 작업분석 | 아차사고 보고제도 운영 |
| 3단계 | 원인 분석 | 불안전 행동·상태, 환경 원인 규명 | FTA·ETA·RCA 활용 |
| 4단계 | 대책 선정 | 공학적(E) → 교육(E) → 규제(E) 3E 대책 | 위험성평가 결과 반영 (산안법 제36조) |
| 5단계 | 대책 적용 | 시정·감독·효과 확인, PDCA Cycle | 안전보건개선계획 시행 |
4하인리히(Heinrich) vs 버드(Bird) 이론 비교
구분하인리히(1931)버드(Bird, 1969)
| 재해비율 | 1 : 29 : 300 | 1 : 10 : 30 : 600 |
| 도미노 단계 | 5단계 | 5단계 (관리 부재 → 기본 원인 추가) |
| 핵심 원인 | 불안전 행동·상태 (인적 요인 강조) | 관리(Management) 결함 (시스템 관점) |
| 재해비율 근거 | 75,000건 보험사 통계 | 1,750,000건 산재 데이터 |
| 예방 포인트 | ③ 불안전 행동·상태 제거 | ① 관리 시스템 개선 |
| 한계 | 관리·시스템 요인 과소평가 | 인적 요인 일부 경시 |
| 현장 적용 | 작업자 행동 개선, 안전교육 | 안전관리시스템(SMS), PDCA |
5관련 법령 및 현장 안전관리 대책
법령 근거
· 산안법 제36조 — 위험성평가 실시 의무 (사업주)
· 산안법 제15조 — 안전보건관리책임자 선임
· 중처법 제4조 — 경영책임자 안전보건 의무
· 건기법 제62조 — 안전관리계획서 수립
1단계 (계획·설계)
· 위험성평가 사전 실시
· 불안전 상태 설계단계 제거 (Inherently Safe Design)
· 아차사고 보고체계 수립
2단계 (시공·작업)
· TBM(Tool Box Meeting) 매일 실시
· 불안전 행동 즉시 중지·시정
· 3E 대책: 기술(Engineering) · 교육(Education) · 규제(Enforcement)
3단계 (점검·확인)
· Near Miss 300건 → 전수 기록·분석
· FTA(결함수분석)로 잠재 원인 규명
· PDCA Cycle 기반 지속 개선