TBN광주교통방송(갑상선암 보험금)
오늘은 최근 쟁점이 되고 있는 암보험에 대해 알아보겠습니다.
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질문1.
오늘은 보험회사가 보상을 하면서 쟁점이 되고 있는 것들을 살펴보기로 했는데 쟁점사안은 어떤 경우입니까?
답변.
가장 흔하다고 하는 갑상선암(thyroid cancer) 이야기입니다.
갑상선암이란 갑상선에 생긴 암을 총칭하여 부르는 암입니다.
좀 더 자세하게 살펴보면 조직학적 모양, 암의 기원세포 및 분화 정도에 따라 갑상선유두암, 갑상선여포암, 갑상선수질암, 갑상선미분화암, 역형성암 그리고 전이성 갑상선암 등으로 나눕니다.
갑상선유두암과 갑상선여포암은 대부분 분화도가 높은 ‘분화갑상선암’에 해당하는데, 이 중 분화도가 나빠지기 시작하면 ‘미분화갑상선암’으로 따로 분류하기도 합니다.
질문2.
청취자분들께서 너무 어려워 하실 것 같은데요?
답변.
그렇죠. 그렇지만 우리 주변에서 가장 많이 발생하는 암이고 가장 분쟁과 쟁점이 많이 되고 있는 암이기 때문에 돈이 된다 라고 생각하면서 귀를 더 가까이 해서 들으시면 좋을 것 같습니다.
갑상선암 진단을 받았다면, 가장 먼저 내 병기가 무엇인지 이해해야합니다.
갑상선암 조직검사결과지를 보면 TNM병기분류법이 있는데...
갑상선암 병기는 미국 암연합위원회(AJCC 8th)의 병기 기준을 따라 1기~4기로 구분됩니다. 병기는 종양 크기(T), 림프절 전이(N), 원격 전이(M) 여부에 따라 결정됩니다.
질문3.
그럼. 먼저 갑상선암에서 어떤 부분이 문제가 됩니까?
답변.
갑상선암도 암이면 암으로 그냥 인정하면 될 텐데 일반암이 아닌 소액암으로 보험회사는 인정하는 것이 문제이고 쟁점이 됩니다.
대부분의 과거 2006부터~2011.3까지 판매했던 암보험 약관은 ‘기타피부암, 갑상선암, 상피내암, 경계성 종양은 소액암으로 가입금액의 20%만 지급하고 그 이외의 암은 100% 지급한다’고 되어 있었습니다.
질문4.
갑상선암으로 진단을 받았으니까 가입금액의 20%인 소액암 진단비를 약관에 따라 지급받으면 되는데 뭐가 문제죠?
답변.
여기서 좀 전문적으로 살펴봐야 합니다. 먼저 여기서 살펴보아야 할 것이 조직검사결과지 상의 TNM병기 분류입니다.
예를 들어 C73 갑상선암으로 진단을 받고 조직검사결과를 확인해보니 T1N1aM0인 경우에는 림프절 전이가 확인되고, 원격전이는 없는 상태로 해석이 되니까 ‘C77-림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물 (Secondary and unspecified malignant neoplasm of lymph nodes)로 진단이 가능하게 됩니다. 그래서 제가 TNM병기분류표를 잠깐 어렵지만 설명을 해 드렸구요.
여기서 C73과 C77의 차이는 소액암(C73 갑상선암)으로 진단금으로 20%를 받을 것인가, C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 일반암 진단금 100%를 받을 것인지의 차이입니다.
질문5.
오! 이 사실을 알고 소액암으로 20%만 받으실 분은 한분도 없을 것 같은데요?
답변.
그렇습니다. 그런데 위와 같은 쟁점은 2006년 ~ 2011년 3월 30일 사이에 보험계약을 한 경우에만 발생합니다.
그 이유는 2011년 4월 약관개정이 이뤄지기 전 보험약관은 “한국표준질병∙사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이완의 분류번호 부여를 위한 선정 준칙과 지침’에 따라 C77~C88 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
”라고 하는 ‘원발암 기준”으로 암을 분류한다는 문구가 없다는 점이 문제가 되었습니다.
질문6.
쫌 전문적으로 묻겠습니다. 그럼 2006년부터 ~ 2011년 3월 30일 사이에 계약은 갑상선 암이 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 분류되면 100% 암진단금을 줘야 하네요?
답변.
그렇습니다. 그렇지만 그러지 않았기 때문에 문제가 되고 쟁점이 되었겠죠?
질문7.
그럼, 그 다음 쟁점은 또 어떤 것이 있습니까?
답변.
있습니다. 두 번째 갑상선암에서의 쟁점은 약관설명의무 위반입니다.
2011년 4월 이후 암보험 약관이 모두 바뀌게 됩니다. 따라서 암보험을 가입한 경우 원발암 기준으로 지급한다는 약관 규정이 생기게 됩니다.
그러니까 갑상선암으로 진단을 받고 림프절 전이가 되어 C77로 추가 진단이 되어도 원발암인 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급하겠다는 뜻입니다. 그렇다면 소액암으로 지급하겠다는 뜻입니다.
질문8.
보험회사가 나중에 문제라는 것을 알고 슬며시 약관을 바꿨군요? 약관대로 지급할테고 그런데 왜 쟁점이 된다는 거죠?
답변.
여기서 문제는 상법 제638조의3의 보험약관의 교부·설명 의무입니다. 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여 하고, 보험자가 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 주장할 수 없습니다는 (대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결) 대법원 판결이후 이 판결은 확고합니다.
피보험자가 갑상선 암으로 진단을 받고 전이되어 추가 진단을 받은 경우에 보험자가 보험계약체결 시 ‘원발암 기준으로 보험금을 지급한다’는 것을 설명하지 않았다면 보험회사는 원발암 기준으로 지급한다고 주장할 수 없다는 뜻입니다. 따라서 피보험자는 소액암이 아닌 일반암으로 지급을 주장할 수 있다는 뜻입니다.
질문9.
당연히 설명은 없었을 테고 그러면 일반암 보험금을 지급해야 하는데 지급하지 않고 있나 보죠?
답변.
그렇습니다. 그렇기 때문에 지속적으로 민원과 소송이 이어지고 있는 것이 현실입니다.
저도 이런 경우를 몇 차례 상담해 보았지만 최초에 보험계약을 체결하기 전에 보험계약설계서나 설명서가 있는데 대부분 그런 내용이 없습니다.
보험계약을 청약할 때 청약서에도 없구요. 녹취도 없고, 홍보 문구, 약관 어디에서도 설명한 흔적을 찾을 수가 없었습니다.
질문10.
그럼, 이와 관련해서 지급하라고 했던 판결이 있으면 좀 소개해주시죠.
답변.
앞부분 대부분은 생략하구요.... 이와 같이 보험자에게 명시․설명의무가 면제되는 경우가 아니라면 보험자가 이러한 보험약관의 명시․설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다91316, 91323 판결 등 참조).
일반암으로 지급을 해야 한다는 것입니다.
갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우 - 중간 생략 - 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하면 되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다고 해석하는 것이 합리적임을 밝혀 둔다.
그래서 이 경우 소액암으로 금 4,400,000원(암진단비 4,000,000원 및 암수술비 400,000원)을 최초 지급받았는데 ‘암’ 보험금 22,000,000원(암진단비 20,000,000원 및 암수술비 2,000,000원)에서 4,400,000원을 공제하고 21,560,000원을 지급하라는 판결이었습니다.