2-24 중증질환자(신규암)산정특례대상보장 특별약관
| 무배당퍼펙트플러스종합보험(세만기형)(Hi2305) 1종(일반형), 2종(납입면제형) | 판매개시일:2023.05.02 현대해상 장기보험약관자료 3afa28e4a41c98eb64b8aba1a43588e6.pdf (hi.co.kr) |
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1 항 및 제2항에서 정한 보장개시일 이후 ‘중증질환자(암) 산정특례대상질병’으로 진단확 정되고, 그 ‘중증질환자(암) 산정특례대상질병’을 직접적인 원인으로 ‘산정특례 신규암 등록’이 된 경우에는 아래 각호의 보험금을 각각 최초1회에 한하여 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보통약관 제30조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 내지 제3항의 규정에도 불구 하고 제1조(보험금 지급사유)에서 ‘중증질환자(암) 산정특례대상질병(‘유사암’및‘뇌‧ 수막의 양성신생물’제외)’에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 다만, ‘‘유사암’및‘뇌‧수막의 양성신생물’제외’에 대한 보장개시일은 계약일로 합니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
③ 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 ‘중증질환자 (암) 산정특례’ 등록이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질 환자(암) 산정특례대상 보험금을 지급하지 않습니다.
제3조 (중증질환자(암) 산정특례대상질병 등의 정의)
① 이 특약에서 ‘중증질환자(암) 산정특례대상질병’이라 함은 [별표114]‘중증질환자(암) 산정특례대상질병 분류표’에서 정한 산정특례대상에 해당하는 경우를 말합니다.
보영소 | 중증질환자(암) 산정특례대상 분류표[별표114][중증질환자(신규암)산정특례대상보장 특별약관] - Daum 카페
② 이 특약에서 ‘소액암’이라 함은 제1항의 중증질환자(암) 산정특례대상질병 중 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 악성신생물(암)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특약에서 ‘유사암’이라 함은 제4항에서 정한 ‘기타피부암’, 제5항에서 정한 ‘갑 상선암’, 제6항에서 정한 ‘제자리암’ 및 제7항에서 정한 ‘경계성종양’을 총칭합니 다.
④ 이 특약에서 ‘기타피부암’이라 함은 제1항의 중증질환자(암) 산정특례대상질병 중 제8 차 한국표준질병사인분류에 있어서 기타 피부의 악성신생물(암)(분류번호 C44)에 해당하 는 질병을 말합니다.
⑤ 이 특약에서 ‘갑상선암’이라 함은 제1항의 중증질환자(암) 산정특례대상질병 중 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 갑상선의 악성신생물(암)(분류번호 C73)에 해당하는 질 병을 말합니다.
⑥ 이 특약에서 ‘제자리암’이라 함은 제1항의 중증질환자(암) 산정특례대상질병 중 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표14] ‘제자리신생물 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
⑦ 이 특약에서 ‘경계성종양’이라 함은 제1항의 중증질환자(암) 산정특례대상질병 중 제8 차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표15] ‘행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류 표’에 해당하는 질병을 말합니다.
⑧ 이 특약에서 ‘뇌‧수막의 양성신생물’이라 함은 제1항의 중증질환자(암) 산정특례대상 질병 중 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 수막의 양성신생물(분류코드 D32)와 뇌 및 기타 중추신경계통의 기타 부분의 양성신생물(분류번호 D33)에 해당하는 질병을 말합 니다.
⑨ ‘중증질환자(암) 산정특례대상’(‘뇌‧수막의 양성신생물’ 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조 직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단방법이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 ‘중증질환자(암) 산정특례 대상’(‘뇌‧수막의 양성신생물’ 제외)으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
⑩ ‘뇌‧수막의 양성신생물’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 면허를 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 ‘뇌‧수막의 양성신생물’의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
제4조 (‘산정특례 신규등록’등의 정의)
① 이 특약에서 ‘산정특례 신규암 등록’이라 함은 보험기간 중에 ‘본인일부부담금 산정 특례에 관한 기준’제7조에 의해 건강보험 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단 또 는 요양기관에 제출하여 ‘신규암’으로 [별표114]‘중증질환자(암) 산정특례대상 분류 표’에서 정한 산정특례대상으로 등록된 경우를 말합니다.
보영소 | 중증질환자(암) 산정특례대상 분류표[별표114][중증질환자(신규암)산정특례대상보장 특별약관] - Daum 카페
② 이 특약에서 ‘신규암’이라 함은 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’제7조에 의 해 등록된 암 중 건강보험 산정특례 등록신청서 상에 ‘신규암’으로 표기된 경우를 말합니다.
③ 제1항에도 불구하고, ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’개정으로 산정특례적용기 준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유)의 지급사유 발생 당시의 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판 단하지 않습니다.
제5조 (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
① ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 ‘법령’ 이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 판단하는 시점의 법령에 따른 기준을 적용 합니다.
② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지 이상의 사유로 이 특별약관의 기초서류 변경이 필요한 경우 변경된 기초서류에 따라 새로운 보장내용 또는 보험요율로 변경하여 드리며, 제3항에 따라 변경된 보장내용 및 보험료 등에 대한 사항을 계약자에게 알려드 립니다.
1. 법령의 개정에 따라 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’등이 폐지되는 경우
2. 법령의 개정에 따라 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’제도의 변경으로 ‘중 증질환자(암) 산정특례대상’신청이 불가능한 경우
3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 ‘계약자에게 불리한 변경이 있거나 급격 한 보험금 지급 증가로 회사의 건전한 경영을 해질 수가 있는 등’의 사유로 금융위원회 의 기초서류 변경 명령이 있는 경우
③ 회사는 제2항에 따라 변경된 사항을 안내할 경우에는 계약내용 변경일 15일전까지 보장 내용 및 보험료 변경 내용, 계약내용 변경 절차 등에 대하여 서면 또는 전자우편 등 전 자적 방법으로 안내하여 드립니다.
④ 제2항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계약내용 변경일 전일 까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하여야 합니다. 이 경우 회사 는 계약자에게 이 특약의 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 이 특약 은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는 다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특약은 변경되어 계속 유지되는 것으로 합니다.
⑥ 제2항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 그 때부터 납입하는 보험료가 변경될 수 있으 며, 이 특약의 산출방법서에서 정한 방법에 따라 변경 전후의 계약자적립액 및 미경과보 험료 차액을 정산하여 계약자가 추가로 납입하거나 회사가 계약자에게 지급합니다.
⑦ 제2항 내지 제6항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나 현저 히 곤란한 경우에는 이 특약은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특약의 효력이 소멸되 는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 특약의 산출방법 서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
제6조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서, 산정특례 등록여부를 확인할수 있는 서류 (진단서(상병명, 상병코드, 특 정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수가코드 등 기입), 진료비세부내역서(산정특례 적용영수증), 진료기록부 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.
제8조 (특약의 무효)
보통약관 제26조(계약의 무효)에 정한 사항 이외에도 피보험자가 이 특약의 계약일부터 ‘중증질환자(암) 산정특례대상질병(‘유사암’및‘뇌‧수막의 양성신생물’제외)에 대한 보 장개시일 전일 이전에 신규암에 해당하는‘중증질환자(암) 산정특례대상질병(‘유사암’및 ‘뇌‧수막의 양성신생물’제외)로 진단확정된 경우에는 이 특약은 무효로 하며 이미 납입한 이 특약의 보험료(계약자가 실제 납입한 보험료)를 계약자에게 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았 거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 각각의 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제9조 (특약의 소멸)
① 피보험자에게 제1조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 산정특례대상(신규암(유사암및 소액암제외))보장보험금 지급사유가 발생한 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 제1호 보장은 그 때부터 효력이 없습니다.
② 피보험자에게 제1조(보험금의 지급사유) 제2호에서 정한 산정특례대상(신규암(소액암)) 보장보험금 지급사유가 발생한 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 제2호 보장은 그 때부터 효력이 없습니다.
③ 피보험자에게 제1조(보험금의 지급사유) 제3호에서 정한 산정특례대상(신규암(유사암)) 보장보험금 지급사유가 발생한 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 제3호 보장은 그 때부터 효력이 없습니다.
④ 피보험자가 사망한 경우 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제10조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)
① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
② 제1항 및 제9 (특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
제11조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
① 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 특약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해약환급금 이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해약환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 특약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.
② 회사가 제1항에 의한 해지계약의 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회 복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료와 평균공시이율 + 1%로 계산한 연체된 보험료의 이자를 더하여 납입하여야 합니다.
③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 보통약관 제18조(계약전 알릴 의 무), 보통약관 제20조(알릴 의무 위반의 효과), 보통약관 제21조(사기에 의한 계약), 보 통약관 제22조(계약의 성립) 및 보통약관 제30조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하며, 중증질환자(암) 산정특례대상질병('유사암' 제외)에 대하여 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항의 보장개시일을 다시 적용합 니다.
④ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최 초계약 청약시 보통약관 제18조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 보통약관 제20조 (알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제12조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.