보영소 | 실손 보험사기 관련 소비자 유의사항 - Daum 카페
| 실손보험 악용 보험사기 발본색원을 위해 ｢특별 신고·포상 기간｣을 운영합니다 |
| - 보험사기 혐의 병원 등 제보시 최대 5천만원의 특별포상금 지급 - |
< 주요 내용 >
◈금융감독원과 보험업계는 대표적인 민생침해 범죄인 실손 보험사기 근절을 위해 ｢특별 신고·포상 기간｣을 운영하여 제보 활성화를 유도하고 대국민 홍보를 실시할 예정
| ①신고기간:’26.1.12.(月) ～ 3.31.(火) ②신고대상:전국 실손 보험사기 의심 병·의원, 의사, 브로커등 ③포상금액 및 지급* 대상:5천만원(신고인이 병·의원 관계자인 경우), 3천만원(신고인이 브로커인 경우), 1천만원(신고인이 환자 등 병원 이용자인 경우) *제보 시 구체적인 물증(녹취록 등) 제시되고 수사로 이어져 참고인 진술 등 적극 협조 시 지급 ※제보 유인 강화를 위해 상기 ‘특별 포상금’ 이외 생·손보협회에서 운영 중인 ‘보험범죄 신고포상금’을 추가 지급 ④신고방법:금융감독원 보험사기신고센터(☎1332–4– 4번 또는 온라인 등) 및 각 보험회사 보험사기신고센터 |
◈ 제보 신빙성이 높고, 조직적 범죄 등 긴급한 수사 진행이 필요한 경우에는 즉시 혐의 병원 등을 수사의뢰하고, 경찰의 실손보험 부당청구 행위 특별단속(‘25.12.22~) 등과 연계하여 수사를 적극 지원할 계획
| 보험회사별 보험사기 신고 대표번호 |
| 생명보험사 | 대표번호 | 손해보험사 | 대표번호 |
| 한화생명 | 1588-6363 | 메리츠화재 | 1566-7711 |
| ABL생명 | 1588-6500 | 한화손보 | 1566-8000 |
| 삼성생명 | 1588-3114 | 롯데손보 | 1588-3344 |
| 흥국생명 | 1588-2288 | 예별손보 (舊 MG손보) | 1588-5959 |
| 교보생명 | 1588-1001 | 흥국화재 | 1688-1688 |
| iM라이프생명 | 1588-4770 | 삼성화재 | 1588-5114 |
| 미래에셋생명 | 1588-0220 | 현대해상 | 1588-5656 |
| KDB생명 | 1588-4040 | KB손보 | 1544-0114 |
| DB생명 | 1588-3131 | DB손보 | 1588-0100 |
| 동양생명 | 1577-1004 | AXA | 1566-1566 |
| 메트라이프생명 | 1588-9600 | AIG | 1544-2792 |
| KB라이프생명 | 1588-3374 | 하나손보 | 1566-3000 |
| 신한라이프생명 | 1588-5580 | 농협손보 | 1644-9000 |
| 처브라이프생명 | 1599-4600 | 신한EZ손보 | 1544-2580 |
| 하나생명 | 1577-1112 | 라이나손보 | 1566-5800 |
| 라이나생명 | 1588-0058 | 카카오페이손보 | 1544-0022 |
| AIA생명 | 1588-9898 | ||
| BNP파리바카디프생명 | 1688-1118 | ||
| 푸본현대생명 | 1577-3311 | ||
| NH농협생명 | 1544-4000 | ||
| 교보라이프플래닛생명 | 1566-0999 | ||
| Ⅰ. 추진 배경 |
□최근 일부 의료기관이 비급여 치료인 비만치료제를 급여 또는 실손의료보험 보장 대상인 것처럼 가장하여 진료기록부를 허위로 발급하는 등 보험사기 수법이 날로 진화하고 있습니다.
◦특히 同 과정에서 의사가 환자에게 실손보험금 허위 청구를 적극 권유하는 정황도 드러나 보험사기 적발을 위한 병원 내부자 등의 제보가 절실한 상황입니다.
□이에 금융감독원은 생·손보협회 및 보험회사 등과 함께 실손보험을 악용한 보험사기에 적극 대처하고 수사·적발로 이어질 수 있도록 ｢특별 신고·포상 기간｣을 운영하고자 합니다.
| Ⅱ. 주요 내용 |
| 1 | 특별 신고 |
□(신고기간) ’26.1.12(월)～3.31(화)
□(신고대상) 전국 실손 보험사기 의심 병·의원 및 의사, 브로커 등
| <참고> 실손 보험사기 주요 사례 ❶(미용·성형·비만치료) 실손보험에서 보장하지 않는 미용·성형·비만치료 시술·처방 등을 했음에도 도수치료·체외충격파 등을 한 것처럼 병원이 허위의 진료기록을 발급하는 행위 등 ❷(허위 입·통원) 병원·브로커·환자 등이 공모하여 허위의 입원서류 등으로 건강보험급여 및 보험회사의 보험금을 편취(예시:환자에게 간단한 피검사 후 허위로 2주간 입원·치료 서류 제공) |
□(신고인) ❶병·의원관계자(의사, 간호사, 상담실장 등), ❷환자 유인·알선 브로커(설계사 등), ❸의료기관 이용 환자 등
□(신고처) 금융감독원 및 보험회사의 보험사기 신고센터
| <참고> 실손 보험사기 신고 방법 ❶(전화)금감원 콜센터[국번없이 1332→4번(금융범죄)→4번(보험사기)] 및 보험사 대표번호 ❷(인터넷)금감원 ‘보험사기신고센터’ 및 각 보험사 홈페이지 ‘보험범죄신고센터’ ❸(우편)금감원 보험사기대응단(서울 영등포구 여의대로 38) 및 각 보험사(본사) SIU 부서 |
| 2 | 포상금 운영 |
□(지급금액) 특별포상금 5천만원(신고인이 병·의원 관계자인 경우), 3천만원(신고인이 브로커인 경우), 1천만원(신고인이 환자 등 병원 이용자인 경우)
◦또한 생·손보협회에서 旣 운영 중인 ’보험범죄 신고포상금‘은 기존대로 지급(☞ ’보험범죄 신고포상금‘ + ’특별포상금‘을 지급)
<실손 보험사기 신고 포상금 지급(안)>
| 신고인 구분 | 특별포상금(한시 적용) | 보험범죄 신고포상금 (적발금액 비율에 따라 차등) | |
| 포상금(정액) | 지급 조건 | ||
| 병·의원관계자 | 5,000만원 | ㆍ수사 확정 또는 진행 ㆍ구제적 증거 제공 ㆍ수사기관 참고인 진술 등 | 적발금액 구간별* 신고포상금 및 인센티브 지급 *5천만원 미만 100만원, 5천만원～1억원 200만원 등, 최대 20억원) |
| 브로커 (설계사 등) | 3,000만원 | ||
| 의료기관 이용 환자 등 | 1,000만원 | ||
※ ①1인이 동일한 1개 병원을 다수 보험사에 중복 신고한 경우 → 1건으로 산정
※ ②1인이 상이한 3개 병원을 신고한 경우 → 3건으로 산정
※ ③n명이 동일한 1개 병원을 신고한 경우 → 1/n건으로 산정
□(지급기준) 생·손보협회가 지급기준 해당 여부 심사
◦제보자가 ❶허위 진료기록부, 의료관계자 등의 녹취록 등 실손 보험사기 정황을 입증할 수 있는 구체적인 물증을 제시하고,
◦❷해당 제보 건의 보험사기 혐의가 상당하여 수사로 이어지는 한편, ❸참고인 진술 등을 통해 수사에 적극 협조하는 경우 포상금을 지급
□(지급제한) 포상금 수혜 목적의 공모 등 악의적인 제보에 대해서는 포상금(특별포상금 및 보험범죄 신고포상금) 지급을 제한
| <참고> 포상금 지급 제한 기준 • 보험업 종사자(협회 및 보험회사의 임직원으로 보험금 지급 및 보험사기 조사와 관련된 직무를 수행하는 자)가 직무상 취득한 사안을 신고하는 경우 • 신고인의 신분이 불분명하거나 신원 확인을 거부하는 경우 • 신고사항이 이미 조사·수사 중이거나, 旣 조치 완료된 경우 • 포상 수혜를 목적으로 사전 공모하는 등 부정·부당하게 신고한 경우 등 |
| Ⅲ. 향후 계획 |
□금융감독원은 ｢특별 신고·포상 기간｣ 운영을 국민에게 널리 알려 실질적인 제보를 유도하고자 생·손보협회와 함께 대국민 집중 홍보를 추진할 예정입니다.
◦｢특별 신고·포상 기간｣ 안내 포스터 제작·배포, 제보 캠페인 공익 광고 실시 등을 통해 단기간 내에 홍보 효과를 극대화함으로써 적극적인 신고를 이끌어 내겠습니다.
□｢특별 신고·포상 기간｣ 중 접수된 신고사항에 대해서는 관련 증빙 등을 신속히 수집·분석하고,
◦제출된 증빙의 신뢰성·구체성이 높은 경우에는 즉각 수사의뢰하는 등 속도감 있게 조치할 예정입니다.
◦아울러, ｢신고–수사의뢰–수사진행｣ 등 일련의 과정이 신속하고 유기적으로 작동할 수 있도록 경찰, 생·손보협회 및 보험회사 등과 긴밀히 공조하여 민생침해 범죄인 보험사기에 대해 엄정 대응하겠습니다.
<참고1> 실손 보험사기 관련 소비자 유의사항
<참고2> 보험사기 신고방법(금융감독원 홈페이지)
<참고3> 보험회사별 보험사기 신고 대표번호
<참고4> ｢특별 신고·포상 기간｣ 관련 홍보 포스터(안)
☞본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)