| 무배당 메리츠 실손의료비보험2601 | 2026-01-01 | - | 해당 상품 약관 PDF파일 다운로드 |
메리츠화재 약관자료
실손의료비보험2601 보통약관
제4조(보상하지 않는 사항)
(2) 질병급여
1. 회사는 다음의 사유로 생긴 급여의료비는 보상 하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실 이 증명된 경우에는 보상합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보 험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료 가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
보영소 | 한국표준질병·사인분류 제9차 개정 내용[2026년 1월 1일 시행 예정] - Daum 카페
2. 회사는 ‘제9차 한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04~F99). 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보 험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99) ④ 선천성 뇌질환(Q00~Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니다.
⑤ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
3. 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따 라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담 금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급 여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
③ 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
④ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장 종목별 보상내용) (2)질병급여 제1항 및 제3 항부터 제8항에 따라 보상합니다.
⑤ 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치 료비(다만,「의료법」에서 정한 의료인의 진 료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해 당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
⑥「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에 서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동 법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태를 말합니다.
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메리츠화재 약관자료
갱신형 비급여 실손의료비보장 특별약관
제4조(보상하지 않는 사항)
(2) 질병비급여
1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료 비는 보상하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결 정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실 이 증명된 경우에는 보상합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수 익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보 험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의 사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료 가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의 사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
2. 회사는 ‘제9차 한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04~F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99) ④ 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
⑤ 비만(E66)
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 직장 또는 항문질환(K60∼K62, K64)
3. 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상 하지 않습니다.
① 치과치료(K00~K08)․한방치료(다만,「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
② 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요 된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료 함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등) 으로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등 에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도 의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해 당하지 않는 경우 제외)
③ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련 하여 소요된 비용
④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청 기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진 료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다.
⑤ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
⑥ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장 종목별 보상내용) (2)질병비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.
⑦ 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치 료비(다만,「의료법」에서 정한 의료인의 진 료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해 당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 는 보상합니다)
⑧ 「국민건강보험법」제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
⑨ 「응급의료에 관한 법률」및 동법 시행규칙에 서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는「의료법」제3 조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하 면서 발생한 응급의료관리료