질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 실손보험 보장 대상에 해당하지 않습니다[하지정맥류:0.5초 이상의 혈액의 역류]
작성자준호작성시간26.09.04조회수352 목록 댓글 83심[상고기각] 보험회사 최종 승소확정
대법원 2026. 6.11 선고 2026다202566 판결
2심[항소심 기각]
서울고등법원 2026. 2. 4. 선고 2025나205938 판결
1심[보험회사 승소]
서울중앙지방법원 2025. 1. 24. 선고 2023가합68324 판결
대법원 2026다202566 판결은 하지정맥류 수술(카테터를 삽입하는 방식의 대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술 및 정맥절제술)을 받은 환자의 입원보험금 지급 요건인 '입원의 필요성'을 엄격하게 판단하여 입원보험금 청구를 불인정한 판결
1) 정맥 내 카테터를 삽입 방식의 대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술 및 정맥 절제술
2) 하지정맥류 실손의료비 입원 인정 여부
시술내용, 시술후 합병증, 의사의 지속적인 관찰 및 처치필요성, 입원기간에 치료 및 간호내용 등을 종합적으로 입원 인정 여부 판단합니다.
3) 병원에 머문 시간만으로 입원여부 결정하지 않는다.
보영소 | 허혈성심질환 진단은 객관적인 검사를 통해 내려져야 한다고 판단[대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결] - Daum 카페
보영소 | 통원치료와 대비되는 개념으로서의 입원치료의 의미와 입원 여부의 판단 방법 - Daum 카페
보영소 | 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위가 사기죄에 해당하는지 여부 - Daum 카페
질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등*은 보장 대상에 해당하지 않습니다
[민원 사례]
□최OO은 종아리에 돌출된 핏줄로 고민하던 중 ▽▽병원에서 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
➡‘하지정맥류’란 하지정맥 판막의 기능 장애로 혈액이 역류함에 따라 피부 밑의 정맥이 비정상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환으로, 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액의 역류가 확인되는 경우 하지정맥류로 진단*됨을 안내
* 하지정맥류 임상진료지침서(대한정맥학회)
➡제출된 초음파 검사기록을 통해 혈액의 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않으므로 보상이 어려움을 안내
| <소비자 유의사항> | ||
하지정맥류 치료방법은 증상의 경중, 환자 특성 등에 따라 압박치료, 약물치료, 경화요법, 수술치료 등으로 다양합니다. 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출*하여야 합니다. * 초음파 검사기록이 제출되지 않을 경우, ‘외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제거)’로 판단되어 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다. 따라서, 수술 등 치료를 받기전 병원 관계자에게 의무기록(특히, 진단의 기초가 되는 검사기록) 발급을 요청해 두는 것이 바람직합니다. | ||
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작성자준호 작성자 본인 여부 작성자 작성시간 26.09.04 file:///C:/Users/user/Downloads/%EC%84%9C%EC%9A%B8%EC%A4%91%EC%95%99%EC%A7%80%EB%B0%A9%EB%B2%95%EC%9B%90%202025.%201.%2024.%20%EC%84%A0%EA%B3%A0%202023%EA%B0%80%ED%95%A968324%20%ED%8C%90%EA%B2%B0%20(1).pdf
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