계단에서 넘어져 경골 분쇄골절로 내고정수술을 한후 2년이 경과하여 핀제거를 한 경우 상해의료비를 받을 수 있습니까?
보영소 | 상해의료비와 상해입원의료비의 비교[사고일로부터 180일과 365일] - Daum 카페
39. 상해의료비C 특별약관
컨버전스보험 0604
판매개시일:2006년 04월 01일
디비손해보험약관자료
1. (보상하는 손해)
가. 우리회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “보험기간”이라 합니다) 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고 (이하「사고」라 합니다) 로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장 구는 제외합니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인한 손해 (이하「손해」라 합니다)를 보상하여 드립니다.
나. 위 가의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과 로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.
2. (상해의료비)
가. 회사는 피보험자가 1.(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 상해의료비 가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 지급합니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부터 180일이내에 소요된 의료실비를 한도로 합니다.
나. 위 가에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니하는 경우(자동차사고, 산업재 해보상사고 등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50%해당액을 1사고당 상해의료비 가입금액을 한도로 지급합니다.
다. 위 가 내지 나 에도 불구하고 아래의 각호에 해당하는 비용은 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 한약재 등의 보신용 투약비용
② 병실료차액(실제사용병실과 기준병실과의 병실료차액). 다만, 의사가 치료상 부득이 기준 병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 “상급병실”이라 함)에 입원하여야 한다고 판단하여 상급 병실에 입원한 경우에는 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때 에는 7일의 범위내에서 예외로 합니다.
③ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양 제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
라. 위 가 내지 나의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 가 내지 나의 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비 보험금을 지급합니다.
<용어풀이>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해․질병․간병보험 및 손해보험의 종합․장기손해․개인연금․퇴직보험으로 합니다.
3. (보험금의 청구)
가. 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(해당 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 발행하는 치료 비 지불 영수증 원본, 진료비 청구 명세서)
③ 신분증(주민등록증 또는 운전명허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
④ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
나. 병원 또는 의원에서 위 가.②의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제 3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
4. (손해보상 후의 계약)
이 특별약관의 피보험자가 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정하 는 바에 따라 해당 피보험자의 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 수익자에게 지급하여 드리며, 해당 피보험자에 대한 이 특별약관의 효력은 소멸됩니다. 단, 피보험자, 수익자 또 는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 보통약관 15.(보상하지 아니하는 손해) 의 나항의 규정을 따릅니다.
5. (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 제1장(총칙), 제2장 제1절(보통약관) 및 제2장 제2절 제1관(공통조항)을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 제1절(보통약관)에서 정한 16.(사망보 험금)에서 정한 사망보험금과 17.(후유장해보험금)에서 정한 고도후유장해보험금, 일반후유 장해보험금은 지급하지 아니합니다.