간병비 일당 청구할 때 보험설계사가 과장 또는 확대하는 경우 보험사기에 해당하는지 여부

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보영소 | 연성사기와 경성사기의 비교 - Daum 카페

보영소 | 범행을 모의하고 범행에 기능적으로 가담하여 보험회사들을 기망하여는지 여부[보험모집인] - Daum 카페

* 연성사기와 경성사기의 비교


1. 연성사기(기회사기)
1) 보험금을 더 많이 타 내기 위하여 사고의 내용을 부풀려서 신고하거나, 보험계약을 갱신할 때 보험료를 적게 내고자 거짓 정보를 제공하는 보험사기
2) 보험금 청구권자가 합법적인 청구 과장 또는 확대하는 경우
3) 신규 보험계약 체결시 거짓정보를 제공하여 낮은 보험료를 내는 행위.
4) 피해과장, 고지에 관한 사항, 계약에 관련한 사항.








2. 경성사기
1) 보험금을 타 내기 위하여 사고를 조작하거나 유발하는 보험사기.
2) 보험증권에서 담보되는 재해, 상해, 도난, 방화, 기타의 손실을 의도적으로 각색 또는 조작하는 행위.
3) 법에 의해 처벌할 수 있는 것

<보험사기 주요 사례> 금융감독원 보도자료
󰊱 브로커와 결탁한 허위진단‧입원 보험사기 □보험사기 브로커와 병원 원장이 공모하여 지인들에게 병원알선수수료를 요구하고 병원을 소개 ◦(허위 진단) 고액의 보험금을 수령할 수 있도록 ‘가짜 질병코드(뇌혈관 질환, 대뇌죽상경화증 등)’로 허위진단서 발행 ◦(허위 입원) 병원에 사무장을 두고입원 등록을 한 뒤 입원을 하지 않고도보험금을 받을 수 있도록 알선 󰊲 차선변경 차량을 대상으로 고의사고 유발 □이륜차, 승용차 및 렌터카를 이용하여 다수 탑승 후주로 차선변경차량을 대상으로 고의사고를 유발 ◦지인관계의 가담자들을 동승시키거나 타인의 주민등록번호를 이용하여 보험금 허위청구 ◦최근에는 사고 다발자라는 의심을 피하기 위해 SNS나 포탈 카페에서 사고이력이 없는 사람을 아르바이트 형식으로 모집

1. 간병인의 정의[제4조 제2항]

2025년 1월 1일 전
제1항의 사업자는 간병관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 "개인 간병 및 유사 서비스업" 또는 개인간병인 등 간병인 제공 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록되어 있어야 합니다.

보영소 | (체증형,20년후2배)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원) 특별약관 - Daum 카페






보영소 | (체증형)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원) 특별약관[2025년 1월 1일부터 적용] - Daum 카페






1. 간병인의 정의[제4조 제2항] 

2025년 1월 1일 후
제1항의 사업자는 간병관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 "개인 간병 및 유사 서비스업" 또는 개인간병인 등 간병인 제공 또는 간병인 중개 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록되어 있어야 합니다. 이때, 간병인 중개 서비스 사업자는 "직업안정법"상 직업소개사업으로 등록되어 있어야 합니다.

14-2-11. (체증형,20년후2배)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너 1종(납입면제형)·4종(일반형) 2404.10

2024년 12월 19일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB250090_0_20241219_file1.pdf

제1관 일반사항

무배당 일반고지형 간병인 사용일당 보장 특별약관군(2409.1)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항 제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접 결과로 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 요양병원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받으며 제4조(간병인의 정의)에서 정한 간병인의 간병서비스를 사용한 경우 사용일 1일당 아래에 정한 금액을 (체증형,20년후2배)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원)(이하 「상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)」이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 하며, 1일당 지급금액은 1회 입원당 상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)이 지급된 최초 서비스 사용일을 기준으로 정합니다.

간병인의 간병서비스를 사용한 경우

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간병인을 사용하여 실질적으로 간병서비스를 이용한 경우

2-23. (체증형)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원) 특별약관
무배당 삼성 함께가는 요양건강보험 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형) 3종(납입면제,해약환급금미지급형) 2411.2
삼성화재 약관자료
2025년 1월 1일부터 적용
ZPB406020_0_20250101_file1.pdf


제1관 특별약관 명칭 적용에 관한 사항
이 계약이 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형)으로 체결된 경우에는 이 특별 약관의 명칭을 (연장형)(체증형)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원) 특별약관 으로 적용합니다.


제2관 개별사항
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접 결과로 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 요양병원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받으며 제4조(간병인 의 정의)에서 정한 간병인을 사용하여 실질적으로 간병서비스를 이용한 경우 사용일 1일당 아래에 정한 금액을 (체증형)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원)(이하 「상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)」이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 하며, 1일당 지급금액은 1회 입원당 상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)이 지급된 최초 서비스 사용일을 기준으로 정합니다.

[너구리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Btzt/358

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https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Btzt/354

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https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3A/1842