2-92 간병인사용질병입원일당Ⅶ(1-180일)(간편건강고 지)보장 특별약관
| (무)현대해상간편한3.10.10건강보험(세만기형)(Hi2406) 1종 | 2024.11.11 | 9999.12.31 |
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현대해상 약관자료
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 치료를 직접 적인 목적으로 병원(요양병원 제외)에 입원하여 치료를 받으며 제4조 (간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용한 경우에는 사용한 날에 대 하여 1일당 질병입원간병인사용급여금(요양병원 및 의원 제외)을 보 험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
다만, 질병입원간병인사용급여금(요양병원 및 의원 제외)의 지급일수 는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다. (이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)
비스를 제공받는 경우에는 제1항 및 제2항의 보험금을 지급하지 않습니다.
제2조 (병원 등의 정의)
① 이 특약에서 ‘병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항 제3호 에서 규정한 국내의 병원급 의료기관 또는 국외의 의료관련법에서 정한 병원급 의료기관을 말합니다.
② 이 특약에서 ‘요양병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항 제3호 라목에서 규정한 국내의 요양병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원을 말합니다.
③ 이 보장에서 ‘의원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항 제1호 에서 규정한 국내의 의원급 의료기관 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의원급 의료기관을 말합니다.
제3조 (입원의 정의와 장소)
이 특약에서 ‘입원’이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또 는 한의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의 료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하 는 것을 말합니다.
【 유의사항 】
< 입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 >
· 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미
· 입원산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실 을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함
· 낮 병동에 입원하는 경우 등 상기 내용은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(건강보험심사평가원,2021년 7월판) 기준을 따르며, 심사지침이 변경될 경우 변경된 지침을 따릅니다.
제4조 (간병인의 정의)
① 이 특약에서 ‘간병인’이라 함은 유상으로 간병서비스를 제공하는 활동을 하는 자로서 의료법 제3조(의료기관)에 소속되어 급여를 받는 자 또는 사업자를 등록하거나 사업자 등록된 업체에서 간병서비스를 제공하고 고객이 해당 서비스에 상응하는 비용을 지불하는 것이 확인 된 자에 한합니다.
② 제1항의 사업자는 간병관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코 드 기준 ’개인간병 및 유사서비스업‘ 또는 ’개인간병인‘등 간병 인 제공 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록되어 있어야 합니다.
③ 제1항에서 ‘간병서비스’라 함은 간병인이 피보험자가 병원 또는 의 원에 입원하였을 경우 피보험자를 위하여 신체활동지원, 정서지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리 등을 하는 것을 말하며, 제5조(간호· 간병통합서비스 등의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스는 제외합니다.
【 예시안내 】
< 간병인의 주요업무 >
침대높낮이 조정, 화장실 부축, 체위변경, 휠체어를 이용한 환자 이동, 기저귀 교환, 피부위생관리, 식사보조, 휴식돕기, 변기사 용 보조 등
제5조 (간호ㆍ간병통합서비스 등의 정의)
① 이 보장에서 ‘간호ㆍ간병통합서비스’라 함은 의료법 제4조의2(간 호·간병통합서비스 제공 등)에서 정하는 간호·간병통합서비스를 말 합니다.
② ‘재활병동’이라 함은 보건복지부 또는 국민건강보험공단이 매년 안 내하는 「간호간병통합서비스 사업지침」에 따라 재활병동으로 지정 된 병동을 말하며, 간호간병통합서비스 병동 중 재활병동을 제외한 병동을 ‘일반병동’이라 합니다.
【 관련법규 】
< 의료법 제4조의2(간호ㆍ간병통합서비스 제공 등) >
① 간호ㆍ간병통합서비스란 보건복지부령으로 정하는 입원 환자를 대 상으로 보호자 등이 상주하지 아니하고 간호사, 제80조에 따른 간 호조무사 및 그 밖에 간병지원인력(이하 이 조에서 “간호ㆍ간병 통합서비스 제공인력”이라 한다)에 의하여 포괄적으로 제공되는 입원서비스를 말한다.
② 보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스 를 제공할 수 있도록 노력하여야 한다.
③ 제2항에 따라 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하는 병원급 의료기관 (이하 이 조에서 “간호ㆍ간병통합서비스 제공기관”이라 한다)은 보건복지부령으로 정하는 인력, 시설, 운영 등의 기준을 준수하여 야 한다.
④ 「공공보건의료에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 공공보건의료기 관 중 보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관은 간호ㆍ간병통합 서비스를 제공하여야 한다. 이 경우 국가 및 지방자치단체는 필요 한 비용의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.
⑤ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 보호자 등의 입원실 내 상주를 제한하고 환자 병문안에 관한 기준을 마련하는 등 안전관리를 위 하여 노력하여야 한다.
⑥ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력 의 근무환경 및 처우 개선을 위하여 필요한 지원을 하여야 한다.
⑦ 국가 및 지방자치단체는 간호ㆍ간병통합서비스의 제공ㆍ확대, 간호 ㆍ간병통합서비스 제공인력의 원활한 수급 및 근무환경 개선을 위 하여 필요한 시책을 수립하고 그에 따른 지원을 하여야 한다.
< 의료법 시행규칙 제1조의4(간호ㆍ간병통합서비스의 제공 환자 및 제 공 기관) >
① 법 제4조의2제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 입원 환자”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 입원 환자를 말한다.
1. 환자에 대한 진료 성격이나 질병 특성상 보호자 등의 간병을 제 한할 필요가 있는 입원 환자
2. 환자의 생활 여건이나 경제 상황 등에 비추어 보호자 등의 간병 이 현저히 곤란하다고 인정되는 입원 환자
3. 그 밖에 환자에 대한 의료관리상 의사ㆍ치과의사 또는 한의사가 간호ㆍ간병통합서비스가 필요하다고 인정하는 입원 환자
② 법 제4조의2제2항에서 “보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기 관”이란 병원, 치과병원, 한방병원 및 종합병원을 말한다.
③ 법 제4조의2제3항에서 “보건복지부령으로 정하는 인력, 시설, 운 영 등의 기준”이란 별표 1의2에 따른 기준을 말한다.
④ 법 제4조의2제4항 전단에서 “보건복지부령으로 정하는 병원급 의 료기관”이란 병원, 치과병원, 한방병원 및 종합병원을 말한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 의료기관은 제외한다.
1. 「군보건의료에 관한 법률」 제2조제4호에 따른 군보건의료기관
2. 「치료감호법」 제16조의2제1항제2호에 따라 법무부장관이 지정 하는 국립정신의료기관
제6조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유)에서 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이란 의사에 의해 질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적 으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로 이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 질병 을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단 된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.
② 피보험자가 동일한 질병의 치료를 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에는 이를 1회 입원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 내지 제3항을 각각 적용합니다.
③ 제2항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병입원간병인 사용급여금(요양병원 및 의원 제외)이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제11조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.
② 제1항 이외에도 회사는 다음 각 호의 경우에 의하여 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심 신상실
2. 성병
3. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임 시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
제8조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의 사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명 사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제4조(간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용한 경우, 보험수익자는 아래의 서류를 추가로 제출하여야 합니다.
1. 간병인 사용기간 및 금액이 기재된 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증으로, 사업자등록번호를 포함하여야 하며, 간이영수 증을 제외한 카드전표 또는 현금영수증이어야 합니다) 다만, 해당서류의 제출이 불가능한 경우에는 간이영수증과 거래방 법을 추가로 확인할 수 있는 서류(계좌이체내역 등) 및 피보험자 가 실제로 유상으로 간병인을 사용했음을 확인할 수 있는 사업자 등록된 업체의 증빙서류 등으로 갈음할 수 있습니다.
2. 사업자등록증 및 국세청 업종코드를 확인할 수 있는 서류(사업자의 직인 또는 서명이 담겨있어야 합니다)
③ 제5조(간호ㆍ간병통합서비스 등의 정의)에서 정한 간호ㆍ간병통합서 비스를 사용한 경우 제1항 제2호의 사고증명서는 간호ㆍ간병통합서비 스 사용여부 및 사용일자를 판단할 수 있는 서류여야 합니다.
④ 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국 내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제9조 (특약의 소멸)
피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다
제10조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)
① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급 금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사 망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
② 제1항 및 제9조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
제11조 (특약의 자동갱신)
<이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에 한해 적용합니다.>
① 회사는 이 특약의 보험기간이 끝나기 30일 전까지 계약자가 납입하여 야 하는 갱신 될 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자에게 서면, 전화(음성녹음) 또 는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.
② 제1항의 통지를 받은 날부터 이 특약의 보험기간 종료일의 전일까지 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특약을 자동으로 갱신하여 드립니다.
③ 갱신계약의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하 여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출 에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상될 수 있습니다.
④ 갱신계약의 보험기간은 갱신전 계약의 보험기간으로 하며, 최종 갱신 계약의 보험기간 종료나이(이하 ‘갱신종료나이’라 합니다)는 이 계약의 사업방법서에서 정하는 나이로 합니다. 다만, 갱신시점에서 갱신종료나이까지의 잔여보험기간이 갱신전 계약 의 보험기간 보다 짧은 경우에는 갱신계약 보험기간 중 잔여보험기간 이내의 최장보험기간으로 갱신합니다.
【 예시안내 】
< 53세의 피보험자가 10년만기로 100세까지 갱신하는 경우 >
갱신시점의 나이 : 63세, 73세 ~ 93세
⇒ 93세 갱신시점에서는 100세 갱신종료시까지의 잔여보험기간이 10년보다 짧아 7년만기로 갱신합니다.
⑤ 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다. 다만, 법령의 제ㆍ개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 변경에 따 라 약관이 변경된 경우 갱신일 현재의 변경된 약관을 적용합니다.
⑥ 갱신계약의 보험증권은 별도로 발행하지 않습니다.
⑦ 보통약관 제3조의2(보험료 납입면제)에도 불구하고 새롭게 갱신되는 계약에서는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않 으며, 해당 보험료를 계속 납입하여야 합니다.
제12조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)
<이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에 한해 적용합니다.>
① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 14일(보험 기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간 으로 정하며 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경 우에는 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 이 계약을 해제 합니다.
② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고 (독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.
③ 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험 금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신계약의 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제13조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제15조(중도인출금) 및 제17조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.