| ■ 산업재해보상보험법 시행령 [별표 7] | |
| 간병급여의 지급 대상(제59조제1항 관련) | |
| 구분 | 지급 대상 |
| 상시 간병급여 | 1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람 2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람 |
| 수시 간병급여 | 3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 4. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 |
근로복지공단 | 정보공개 | 자료실 | 서식자료 | 산재보험
[별지 제10호의2 서식]
| 산업재해보상보험 □ 간 병 료 □ 이 송 비 □ 보 조 기 청 구 서 | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 10일 | ||||||||||||||||
| 재해자 (청구인) | ①성명 | ②주민등록번호 | - | ||||||||||||||||
| ③주소 | □□□□□ | 휴대전화 (유선전화) | |||||||||||||||||
| ④재해발생일시 | 년월일시 | ||||||||||||||||||
| 청구내용 | ⑤기 간 | 년월일∼년월일()일간 〔입원( 일), 통원(일)〕 | |||||||||||||||||
| ⑥산출내역(별지사용가능) | |||||||||||||||||||
| ⑦청구액 | 원 | ⑧수령희망은행 및 계좌번호 | |||||||||||||||||
| □일반계좌 □희망지킴이통장 ※“희망지킴이”는 압류가 금지되는 계좌를 말하며, 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다. | |||||||||||||||||||
| 간병료를 청구할 경우 다른 법률에 의한 간병서비스 수혜여부 표시 [√] | []노인장기요양보험 []장애인활동지원급여 []기타( ) ※ 해당사항이 있을 경우 수급 관련 증빙서류 첨부 | ||||||||||||||||||
| ⑨ 확인 사항 | ① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ※ 배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요 | ||||||||||||||||||
| ⑩ 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항) | |||||||||||||||||||
| 공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 이용 내역 ※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 ) 년 월 일 성명 (서명 또는 인) ※ 개인정보 수집･이용 및 제공은「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다. | |||||||||||||||||||
| 「산업재해보상보험법」제40조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대 리 인 : (서명 또는 인) 산재근로자와의 관계 : 휴대전화 : (유선전화 : ) E-mail : | |||||||||||||||||||
| 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 위 임 장 위 본인은 본인부담 치료비 청구서를 아래 산재보험 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임․동의합니다. 위임하는 자 (서명 또는 인) 위임받는 자 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| <구비서류> | · 간병료 : 영수증(가족의 경우 제외), 간병인 자격증 및 수료증(전문 간병인에 해당되는 경우), 상병상태 확인 가능한 기록지(진료기록, 간호기록 - 통원 제외) 등 · 이송비 : 영수증(버스, 전철 등 사실상 영수증 발급이 불가능한 경우 제외), 이송경로내역서, 의료기관의 통원요양 사실 확인서 등 · 보조기 : 세금계산서 또는 거래명세서, 재활보조기 처방전 및 검수확인서 등 ※ 필요 시 이외의 자료를 담당자가 요청할 수 있음을 알려드립니다. | ||||||||||||||||||
(뒷 면)
| 소 견 서 (의료기관 작성용) | ||||||||||||||||||||||||
| ⑪성 명 | ⑫주민등록번호 | ⑬재해발생일 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| ⑭기존질병 및 장해상태 | ||||||||||||||||||||||||
| ⑮간병확인 | 간병범위 | 〔 〕1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 〔 〕2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 〔 〕5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 〔 〕6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 〔 〕8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 | ||||||||||||||||||||||
| 간병 필요정도 소견 | ※ 보행, 일상생활 가능 여부 등 간병이 필요한 정도 및 상태를 구체적으로 작성 | |||||||||||||||||||||||
| 간병종류 | 〔 〕 1인 간병 〔 〕 1인이 2인 이상 간병 (간병인 ( ) 명 대비 환자 ( ) 명) | |||||||||||||||||||||||
| 간병기간 | 년월일∼년월일()일간 * 단, 회복실, 중환자실 사용기간이나 완화의료(호스피스) 또는 간호간병통합서비스 이용기간은 제외됨 | |||||||||||||||||||||||
| 회복실 또는 중환자실 사용 여부 | 〔 〕무 〔 〕유 (사용기간: ∼ ) | |||||||||||||||||||||||
| 완화의료(호스피스)서비스 또는 간호간병통합서비스 이용 여부 | 〔 〕무 〔 〕유 (이용기간: ∼ ) | |||||||||||||||||||||||
| 간병인 | 성명 | 주민등록번호 | 휴대폰 | |||||||||||||||||||||
| 주소 | □□□□□ | 환자와의관계 | ||||||||||||||||||||||
| 자격 | 〔 〕간호사 〔 〕간호조무사 〔 〕요양보호사 〔 〕요양보호사 외 전문교육과정이수자〔 〕기타 | |||||||||||||||||||||||
| ※ 간병 담당자가 2인 이상인 경우 별지사용 가능 | ||||||||||||||||||||||||
| ⑯이송비 (통원확인) | 총진료일수 | . . . ∼ . . .( 일간) | 실통원일수 | |||||||||||||||||||||
| 산출내역 | 원 (1일 교통비 단가 기재) | |||||||||||||||||||||||
| ⑰의지․ 보조기대 | 품명(분류번호) | 수량 | 회수 | 구입가격 | 원 | |||||||||||||||||||
| 필요소견 | ||||||||||||||||||||||||
| ⑱통원기간중 취업가능 여부 및 시기 | ||||||||||||||||||||||||
| 위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 의료기관 주소: 전화번호: 의료기관명: (서명 또는 인) | 의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
| (210mm×297mm, 백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||||||
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