기타명시된 뇌혈관질환(I67.8)과 기타명시된 두통증후군(G44.8)'으로 진단을 받은경우 뇌혈관진단비를 받을 수 있는지 여부[2심]
작성자행복한오드리작성시간26.06.18조회수42 목록 댓글 3광주고등법원 2019. 7. 12. 선고 2018나21707 판결 [보험금]
사 건 : 2018나21707 보험금
원고, 피항소인 : A 주식회사
소송대리인 법무법인 에스앤파트너스 담당변호사 황용하
피고, 항소인 : B
제1심판결
광주지방법원 2018. 2. 9. 선고 2017가합55492 판결
보영소 | 기타명시된 뇌혈관질환(I67.8)과 기타명시된 두통증후군(G44.8)'으로 진단을 받은경우 뇌혈관진단비를 받을 수 있는지 여부[1심] - Daum 카페
변론종결 : 2019. 5. 31.
판결선고 : 2019. 7. 12.
주문
1. 제1심판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
별지1 '보험사고의 표시' 기재 보험사고와 관련하여 별지2 '보험계약의 표시' 기재 보험계약 중 '뇌혈관질환진단비(갱신용) 담보 특별약관'에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
이유
1. 기초사실
가. 원고는 2010. 2. 25. 피고와 사이에, 피보험자는 C, 보험수익자는 피고, 보험기간은 2010. 2. 25.부터 2045. 2. 25.까지로 정한 별지2 '보험계약의 표시' 기재의 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다)을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약에 포함된 '뇌혈관질환진단비(갱신용) 담보 특별약관'(이하 '이 사건 특별약관'이라고 한다)은, C이 2010. 2. 25.부터 2035. 2. 25.까지 사이에 이 사건 특별약관에서 정한 뇌혈관질환으로 최초 진단확정을 받을 경우, 원고가 피고에게 500만 원을 지급하는 것으로 정하고 있다. 그 주요내용은 다음과 같다.
다. C은 2016. 9. 29. 전남대학교병원에서 뇌 MRI 검사를 받았고, 위 병원 의사 I은 "C에게서 '경도의 만성 소혈관 질환(Mild chronic small vessel ischemic disease)' 등이 관찰된다."라는 판독소견서(을 제14호증)를 작성하였다.
라. E병원 의사 F은 2016. 12. 5. 위 판독소견서를 참조하여 C의 병명을 '기타 명시된 뇌혈관질환(I67.8), 기타 명시된 두통증후군(G44.8)'으로 진단(이하 '이 사건 진단'이라고 한다)하면서, C에게 "상기 병명으로 치료받고 있는 자로 지속적인 추적관찰 및 약물치료를 요합니다."라는 내용의 의견을 기재한 진단서(갑 제3호증, '임상적 추정'란과 '최종 진단'란 중 '임상적 추정'란에 체크가 되어 있다)를 발급하였다.
마. 피고는 이 사건 진단을 기초로 하여 2016. 12. 5. 원고에게 이 사건 특별약관상 뇌혈관질환 진단비 보험금의 지급을 청구하였다.
바. E병원 의사 F은 2017. 9. 19. C의 병명을 '기타 명시된 뇌혈관질환(분류번호 I678), 기타 명시된 두통증후군(분류번호 G448)'으로 다시 진단하면서, C에게 상기 병명으로 치료받고 있는 자로 지속적인 추적관찰 및 약물치료를 요합니다."라는 내용의 의견을 기재한 진단서(을 제5호증, 이번에는 '최종 진단'란에 체크가 되어 있다)를 발급하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4호증, 을 제1, 3, 5, 14, 17, 20호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장
가. 원고의 주장
다음과 같은 이유로 원고의 피고에 대한 이 사건 특별약관에 기한 보험금 지급채무는 존재하지 않는다.
1) 이 사건 특별약관의 보험금 지급요건은 피보험자가 뇌혈관질환으로 '진단확정' 되는 것인데, 이 사건 진단은 충분한 검사를 거치지 않고 내려진 것으로 뇌혈관질환의 '진단확정'에 해당하지 않는다.
2) 이 사건 진단의 '기타 명시된 뇌혈관질환'은 질환이 아닌 노화에 따른 자연스러운 뇌변성이거나 제7차 한국표준질병·사인분류표상 백질변성(G31.84)에 해당할 뿐, 이 사건 특별약관에서 정한 뇌혈관질환이 아니다.
나. 피고의 주장
1) C은 전남대학교병원의 뇌 MRI검사 결과를 바탕으로 의사 F으로부터 '기타 명시된 뇌혈관질환(I67.8)'의 진단을 받았는바, 이는 이 사건 특별약관에서 정한 [별표12] 뇌혈관질환 분류표상의 기타 뇌혈관질환(I67)으로 진단확정된 경우에 해당한다.
2) 그렇지 않더라도, 이 사건 특별약관의 보험금 지급요건인 '뇌혈관질환으로 진단 확정된 경우'의 의미가 명백하지 아니하므로, 작성자 불이익의 원칙에 따라 이 사건 진단으로 'C이 뇌혈관질환으로 진단확정되었다'고 보아야 한다.
3. 판단
가. 관련 법리
○ 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 등 참조).
보영소 | 약관의 해석에 있어 작성자 불이익의 원칙[대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결] - Daum 카페
○ 의사가 일정한 검사를 거쳐 뇌혈관질환으로 진단한 경우에, 이는 특별약관 규정에서 정한 보험사고의 근거자료가 될 수 있다. 다만, 그 진단의 기초가 된 병력·신경학적 검진 및 뇌 전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌혈관조영술 등의 객관적인 검사결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단사실만으로 특별약관에서 정한 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없다(대법원 2014. 6. 12. 선고, 2013다208661 판결 참조).
보영소 | 허혈성심질환 진단은 객관적인 검사를 통해 내려져야 한다고 판단[대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결] - Daum 카페
나. 인정사실
1) C은 2016. 6. 10. 두통을 호소하며 E병원에 내원하여 뇌 CT촬영을 하였는데 특별한 이상 소견이 없었다. E병원 의사 F은 위 결과를 바탕으로 C의 병명을 '기타 명시된 두통증후군(G44.8)'으로만 진단하였다. 그러나 C이 계속 두통을 호소하자, F은 2016. 9. 7. 정밀한 검사를 위하여 상급병원에 진료를 의뢰하는 진료의뢰서를 작성해주었다.
2) C은 위 진료의뢰서를 가지고 2016. 9. 29. 전남대학교병원에 내원하여 뇌 MRI 검사를 받았다. 전남대학교병원 의사 I은 2016. 10. 6. 위 뇌 MRI검사 결과를 판독하면서, "C에게서 '경도의 만성 소혈관 질환(Mild chronic small vessel ischemic disease)' 등이 관찰된다."는 판독소견서(을 제14호증)를 작성하였다. 전남대학교병원 담당의사 J은 2016. 10. 16. C과 피고에게, "뇌 MRI상 뇌경색 혹은 뇌출혈 소견은 없으며, 소혈관질환이 관찰된다. 위 소혈관질환은 보험(뇌경색) 해당사항이 어려울 것 같은데, C에 대한 정기적 진료를 담당한 E병원 의료진의 소견을 참고해야 한다."고 설명하였다.
3) E병원 의사 F은 2016. 12. 5. 위 판독소견서를 참조하여 이 사건 진단을 하면서, C에게 '향후 약물치료와 함께 지속적인 추적관찰 및 치료가 필요하다'고 하였고, 2017. 9. 19. C의 병명을 '기타 명시된 뇌혈관질환(분류번호 I678), 기타 명시된 두통증후군(분류번호 G448)'으로 최종 진단하였다.
4) C은 이 사건 진단이 내려진 후부터 2018. 2. 14.까지 E병원에서 뇌 기능개선제 등 이 사건 진단과 관련된 약물을 처방받았다.
5) 당심의 K협회에 대한 진료기록감정 결과는, "뇌 CT 촬영에서는 그 정도가 심하지 않은 소혈관질환은 발견되지 않는 경우가 대부분이므로 전남대학교병원의 뇌 MRI 검사 결과를 기준으로 판단한다. C에 대한 진료기록과 뇌 MRI검사 결과를 검토하여 볼 때 뇌의 백질변성이 확인되며, 이는 소혈관질환에 해당된다. C에 대한 구체적 진단명은, 뇌 영상 이상에 초점을 맞추고 7차 한국표준질병·사인분류표에 따라 진단명을 정하면 '백질변성(G31.84)', 기전을 중심으로 본다면 '기타 명시된 뇌혈관질환(I67.8)'으로 각 분류가 가능하고, 백질변성(G31.84) 코드가 추가되기 전인 6차 한국표준질병·사인분류표를 기준으로 하면 '기타 명시된 뇌혈관질환(I67.8)'으로 분류 가능하다."고 판단하였다.
[인정근거] 위 인용증거, 을 제7, 12, 21 내지 26호증의 각 기재, 당심의 K협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. C에게 뇌혈관질환이 진단확정되었는지 여부
위 인정사실과 앞서 본 기초사실 및 위 인용증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정에 의하면, 이 사건 진단 등을 통하여 C에게 이 사건 특별약관에서 정한 뇌혈관질환이 진단확정되었다고 할 것이므로, 이에 관한 피고의 주장이 이유 있고, 결국 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
① 이 사건 특별약관 제2조 제2항은 그 문언상 의학적으로 추가검사가 필요 없을 정도로 진단이 확진된 경우만을 '진단확정'으로 본다고 규정하고 있지 않은 점, 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 것이 보험약관 해석의 원칙인 점 등의 사정을 고려하면, 이 사건 특별약관에서 정한 '진단확정'은 반드시 '의학적으로 추가검사가 필요 없을 정도로 진단이 확진된 경우'만을 의미한다기보다는, '전문의 자격증을 가진 자가 병력·신경학적 검진과 함께 한 가지 이상의 객관적인 검사결과를 기초로 하여 일반적인 의료기준에 따라 뇌혈관질환으로 진단한 경우'도 포함하는 것으로 해석함이 타당하다.
② 이 사건 진단은 C에 대한 전남대학교병원의 뇌 MRI검사 결과, E병원의 뇌 CT촬영 결과 등을 기초로 하여 C을 오랫동안 직접 검진한 E병원 의사 F이 최종 진단한 것으로, 이 사건 특별약관에서 정한 진단확정의 요건을 갖춘 것으로 보인다.
③ 당심의 K협회에 대한 진료기록감정 결과도 이 사건 진단의 최종 진단결과에 부합한다.
④ 이에 대하여 원고는, E병원에서 실시한 뇌 CT촬영 결과 이상소견 없었고, 전남대학교병원 의사 J이 피고에게 '뇌 MRI검사 결과 보험금 지급사항에 해당하지 않는다'는 취지로 설명하였으며, 이 사건 진단과 최종진단 사이에 별도의 객관적 검사를 거치지 않은 점 등에 비추어 보면, 이 사건 진단은 이 사건 특별약관에서 정한 진단확정에 해당하지 않는다는 취지로 주장한다.
그러나 앞서 본 바와 같이 ㉮ 뇌 CT촬영으로는 소혈관질환이 발견되지 않을 수 있는 점, ㉯ 뇌 MRI검사 결과를 피고에게 설명한 담당의사는 '뇌경색 (163)과 관련한 보험금 청구요건에 해당하지 않는다'는 취지로 설명하였던 것에 불과한 점, ㉰ 최종진단 전에 내려진 이 사건 진단이 전남대학교병원의 뇌 MRI검사 결과를 바탕으로 하는 것이어서 이미 객관적 검사를 기초로 한 것으로 볼 수 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정이나 그 제출의 증거들만으로는, 원고의 위 주장을 받아들일 수 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 김태현(재판장) 윤봉학 장진영