기타명시된 뇌혈관질환(I67.8)과 기타명시된 두통증후군(G44.8)'으로 진단을 받은경우 뇌혈관진단비를 받을 수 있는지 여부[1심]

[행복한오드리]

보영소 | 기타명시된 뇌혈관질환(I67.8)과 기타명시된 두통증후군(G44.8)'으로 진단을 받은경우 뇌혈관진단비를 받을 수 있는지 여부[2심] - Daum 카페

광주지방법원 2018. 2. 9. 선고 2017가합55492 판결 [보험금]

사 건 2017가합55492 보험금 

원고 A 주식회사 

       소송대리인 법무법인 태평 

       담당변호사 황용하

피고 B 

변론종결 2018. 2. 2.

판결선고 2018. 2. 9.

주문

1. 별지 1 보험사고의 표시 기재 보험사고와 관련하여 별지 2 보험계약의 표시 기재보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 뇌혈관질환 진단비 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청구취지

주문과 같다.

이유

1. 기초사실

가. 이 사건 보험계약의 체결 및 이 사건 특별약관의 내용

(1) 피고는 2010. 2. 25. 원고와 사이에 보험자는 원고, 피보험자는 C, 보험수익자는 피고로 정한 별지 2 보험계약의 표시 기재와 같은 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

(2) 이 사건 보험계약의 담보내용에는, '뇌혈관질환 진단비'가 포함되어 있고, 위 보험사고의 보험기간은 2010. 2. 25.부터 2035. 2. 25.까지이며, 보험가입금액은 5,000,000원이다.

(3) 이 사건 보험계약의 뇌혈관질환 진단비 특별약관 중 이 사건과 관련된 부분(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다)은 다음과 같다.

나. C의 뇌혈관질환 진단 및 보험금 지급청구

(1) C은 2016. 6. 10.부터 두통 등의 증상을 호소하면서 광주 북구 D에 있는 E병원에서 통원치료를 받아 왔고, E병원 의사 F은 같은 해 12. 5. C의 병명을 기타 명시된 뇌혈관질환(분류번호 I678), 기타 명시된 두통증후군(분류번호 G448)으로 진단(이하 '이 사건 진단'이라 한다)하면서, "상기 병명으로 치료 받고 있는 자로 지속적인 추적관찰 및 약물치료를 요합니다."라는 내용의 의견을 기재한 진단서(갑3호증, '임상적 추정'란과 '최종 진단'란 중 '임상적 추정'란에 체크가 되어 있다)를 발급하였다.

(2) 피고는 같은 날 원고에게 이 사건 진단을 기초로 하여 이 사건 특별약관에서 정한 뇌혈관질환 진단비 보험금의 지급을 청구하였다.

(3) E병원 의사 F은 2017. 9. 19. C의 병명을 기타 명시된 뇌혈관질환(분류번호 I678), 기타 명시된 두통증후군(분류번호 G448)으로 재차 진단하면서, "상기 병명으로 치료 받고 있는 자로 지속적인 추적관찰 및 약물치료를 요합니다."라는 내용의 의견을 기재한 진단서(을5호증, '임상적 추정'란과 '최종 진단'란 중 '최종 진단'란에 체크가 되어 있다)를 발급하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 4, 6호증(각 가지번호 포함. 이하 같다), 을1 내지 3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자들의 주장

(1) 원고

이 사건 특별약관상 보험금 지급요건은 피보험자가 뇌혈관질환으로 '진단확정'되어야 한다는 것인데, 이 사건 진단은 충분한 검사를 거치지 않아 C이 뇌혈관질환으로 진단확정 되었다고 볼 수 없다. 따라서 원고는 피고에게 뇌혈관질환 진단비 보험금을 지급할 채무가 없다. 그럼에도 피고가 이를 다투고 있으므로 원고의 피고에 대한 위 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구한다.

(2) 피고

(가) 이 사건 특별약관상 뇌혈관질환으로 '진단확정'된 경우의 의미가 명백하지 아니하므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 이 사건 진단에 의해 C이 뇌혈관질환으로 진단확정 되었다고 보아야 한다.

(나) C은 2016. 6. 10.부터 E병원에서 극심한 두통으로 통원치료를 받아왔고, 같은 해 9. 29. 전남대학교병원에서 자기공명영상 검사를 통해 뇌혈관질환으로 진단 받았으며, 2017. 9. 19. E병원에서 뇌혈관질환으로 최종 진단 받았는바, 의학적으로 C에게 이 사건 특별약관에서 규정된 뇌혈관질환이 존재하므로 이 사건 진단에 의해 C이 뇌혈관질환으로 진단확정 되었다고 보아야 한다.

나. 판단

(1) 관련 법리

(가) 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2007. 9. 6. 선고 2006다55005 판결,

보영소 | 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다 - Daum 카페

대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 등 참조).

보영소 | 약관의 해석에 있어 작성자 불이익의 원칙[대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결] - Daum 카페

(나) 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있는바, 의사가 일정한 검사를 거쳐 뇌혈관질환으로 진단한 경우에, 이는 이 사건 특별약관 규정에서 정한 보험사고의 근거자료가 될 수 있다고 할 것이지만, 그 진단의 기초가 된 병력 · 신경학적 검진 및 뇌 전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌혈관조영술 등의 객관적인 검사 결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단 사실만으로 이 사건 특별약관에서 정한 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없다

(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 참조).

보영소 | 허혈성심질환 진단은 객관적인 검사를 통해 내려져야 한다고 판단[대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결] - Daum 카페

(2) 보험금 지급의무 성립 여부에 관한 판단

(가) 이 사건 특별약관상 '진단확정'의 의미

이 사건 특별약관 제2조 제2항은 "뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력 · 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술, 단일광자방출 전산화 단층술, 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다."라고만 규정하고 있어 위 특별약관상 '진단확정'의 정확한 의미가 기재되어 있지 않은바, 위 특별약관의 문언이 의학적으로 추가검사가 필요 없을 정도로 진단이 확진된 경우만을 '진단확정'으로 본다고 규정하고 있지 않은 점, 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 것이 보험약관 해석의 원칙인 점 등을 종합해 볼 때, 이 사건 보험금지급의무의 성립요건이 되는 '진단확정'의 의미는 반드시 의학적으로 추가검사가 필요 없을 정도로 진단이 확진된 경우만을 의미한다기보다는 전문의 자격증을 가진 자가 병력 · 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술, 단일광자방출 전산화 단층술, 뇌척수액검사 중 한 가지 이상의 객관적인 검사결과를 기초로 하여 일반적인 의료기준에 따라 뇌혈관질환으로 진단한 경우라고 해석하는 것이 합리적이고, 보험약관 해석의 원칙에 부합한다고 할 것이다.

(나) 뇌혈관질환의 '진단확정' 여부

이 사건에 관하여 보건대, C이 E병원에서 이 사건 진단을 받은 후 2017. 9. 19. 기타 명시된 뇌혈관질환(분류번호 I678)의 최종 진단을 받은 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑6호증의 기재에 의하면, E병원이 C에게 2016. 6. 10. 뇌 전산화단층촬영 검사를 시행한 사실이 인정된다. 그러나 앞서 든 증거들, 갑5호증의 기재, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정을 고려해보면, E병원의 이 사건 진단만으로는 C이 객관적인 검사 결과를 기초로 하여 일반적인 의료기준에 따라 뇌혈관질환으로 '진단확정'을 받았다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 피고의 주장은 이유 없다.

① E병원은 2016. 6. 10., 같은 달 27일, 같은 해 7. 26., 같은 해 9. 7. C의 병명을 기타 명시된 두통증후군(분류번호 G448)으로만 진단하였다.

② 전남대학교병원은 같은 달 29일 C에 대하여 자기공명영상, 뇌혈관조영술 검사를 시행하였으나 위 검사 결과상 이상소견이 없어, 같은 해 10. 13. C에게 이 사건 특별약관에서 규정된 뇌혈관질환이 있다고 보기 어렵다고 설명하였다.

③ E병원은 같은 해 12. 5.부터 2017. 9. 19.까지 사이에 C에 대하여 추가적으로 뇌 전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌혈관조영술 등의 검사를 시행하지 않았다.

(3) 소결

따라서 원고의 피고에 대한 이 사건 보험계약에 따른 뇌혈관질환 진단비 보험금 지급채무는 존재하지 아니한다고 할 것이고, 피고가 이를 다투고 있는 이상 원고로서는 그 부존재 확인을 구할 이익이 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 김상연 

           판사 백대현 

           판사 이주영 

별지 생략

[행복한오드리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/284

[행복한오드리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/413

[행복한오드리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3G/787

[행복한오드리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CwHr/48