2-9. 상해 1~5종 수술비 특별약관
무배당 삼성 함께가는 요양건강보험 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형) 3종(납입면제,해약환급금미지급형) 2408.1
판매기간 : 2024년 8월 8일 -현재
삼성화재 약관자료
ZPB406010_0_20240808_file1.pdf (samsungfire.com)
제1관 특별약관 명칭 적용에 관한 사항
이 계약이 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형)으로 체결된 경우에는 이 특별 약관의 명칭을 (연장형)상해 1~5종 수술비 특별약관으로 적용합니다.
제2관 개별사항
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은 「상해 1종 수술비」, 「상해 2종 수술비」, 「상해 3종 수술비」, 「상해 4종 수술비」 및 「상해 5종 수술비」의 총 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 발생한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 1~5종 수술분류표([별표-상해 및 질병관련 4]1~5종 수술 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 세부보장의 보험가입금액을 상해 1~5종 수 술비(이하 「상해 1~5종 수술비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.
* 비뇨기계, 생식기계의 수술[인공임신중절수술은 제외함]
52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술[2종]
[단, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외]
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높 은 가입금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 상해 1~5종 수술비를 지급합니 다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아 닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수 술비를 지급합니다.
② 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하는 기능과 관련 된 신체부위, 머리, 목, 경추(등뼈), 체간골, 흉부장기∙복부장기∙비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌∙우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
<용어설명>
[체간골] 「체간골」이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈 (쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 봅니다.
③ 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]
100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.
제4조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 [별표-상해및질병관련4] 1~5종 수술 분류표에서 정한 행위를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단 (切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操 作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
제5조 (보험료 납입면제)
① 회사는 피보험자가 이 계약의 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.
제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제7조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.