서울중앙지방법원 2025. 9. 9. 선고 2022가단5314899 판결[보험금]
원고 A
피고 B 주식회사
변론종결 2025. 8. 19.
판결선고 2025. 9. 9.
주문
1. 피고는 원고에게 10,000,000원 및 그 중 5,000,000원에 대하여는 2022. 6. 28.부터 2025. 9. 9.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을, 나머지 5,000,000원에 대하여는 2025. 8. 14.부터 2025. 9. 9.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급 하라.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 3/4은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
4. 제1항은 가집행할 수 있다.
청구취지
피고는 원고에게 금 45,000,000원 및 그 중 40,000,000원에 대하여는 2022. 6. 26.부터 2025. 8. 7.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을, 나머지 5,000,000원에 대하여는 2025. 8. 7.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일 다음 날부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산된 돈을 지급하라.
이유
1. 기초사실
가. 원고는 2019. 12. 2. 피고와 사이에, 피보험자 및 기타수익자를 원고로 하는 'C'(이하 '이 사건 보험'이라 한다)계약을 체결하였다.
나. 이 사건 보험약관에는 별지 기재와 같은 내용이 포함되어 있고, 이에 의하면 최초계약일로부터 1년 이상 경과한 후 당뇨고혈압질환으로 수술을 받은 경우의 지급금액은 수술 1회당 500만원이다.
다. 원고는 2022. 3. 25. D안과의원에서 당뇨병성 망막병증(H360) 진단을 받고 2022. 3. 25.부터 2022. 4. 15.까지 4회에 걸쳐 1/4 범위씩 양안 범망막 레이저 광응고술(이하 '1차 광응고술'이라 한다)의 시행을 받았다.
라. 원고는 2022. 6. 22. 피고에게 1차 광응고술 시행에 따른 보험금 청구를 하였으나, 피고는 1차 광응고술이 이 사건 보험약관상 '수술'에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거부하였다.
마. 원고는 2022. 8. 20. E병원에서 증식성 당뇨망막병증으로 인한 좌안 유리체출혈의 임상적 추정 하에 추가로 1회의 좌안 레이저 범망막 레이저 광응고술(이하 '2차 광응고술'이라 하고, 1, 2차 광응고술을 통칭하여 '이 사건 광응고술'이라 한다)의 시행을 받았다.
바. 원고는 피고에 대하여 2차 광응고술의 보험금 500만 원 및 이에 대한 지연손해금을 추가로 청구하는 내용이 담긴 2025. 8. 7.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서를 제출하였고, 위 서면은 2025. 8. 8. 피고에게 송달되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증, 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 청구원인에 관한 판단
가. 이 사건 광응고술이 이 사건 보험약관상 '수술'에 해당하는지
1) 피고는 이 사건 광응고술이 이 사건 보험약관 특별약관 2-43 제1조, 제3조 제1항이 정한 '치료를 직접적인 목적으로', '의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'이 아니어서 '수술'이 아니고, 오히려 위 특별약관 제3조 제4항 제3호에 의하여 수술에서 제외되는 '신경차단'과 유사한 것으로, 현상유지를 위한 예방적 목적의 레이저 시술에 불과하다고 주장한다.
2) 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결).
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3) 이 법원의 F협회 의료감정원에 대한 감정촉탁 결과 및 앞서 든 증거들에 비추어 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 광응고술은 이 사건 보험약관이 정한 '수술'에 해당한다고 해석함이 타당하다.
가) 범망막 레이저 광응고술은 망막의 중간-주변부 부위에 레이저로 인위적으로 반흔을 만들어 망막의 전체적인 산소요구량을 줄임으로써 병적인 혈관을 퇴화시켜 없애고, 병적인 혈관의 신규 생성을 막는 것이다. 이는 기존에 병적으로 생성되어있는 '혈관'이라는 신체조직을 제거하고, 또한 병적 신체조직의 신규 생성을 막는 행위라는 점에서 '생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'의 범주에 포함된다고 해석할 수 있다. 반면 이 사건 보험약관상 수술에서 제외된다고 명시한 '신경차단'에 병적 '혈관'의 제거 및 생성 억제 행위가 포함된다거나, 그와 유사한 측면이 있기 때문에 '수술'에서 제외된다고 해석하는 것은 위와 같은 약관의 해석원칙에 어긋난다.
나) 증식성 망막병증은 적절한 치료를 받지 않으면 신생혈관에서 발생하는 출혈에 의해 5년 이내에 실명하게 될 가능성이 있다. 위 감정촉탁결과에 의하더라도 원고의 경우 1차 시술 당시 신생혈관 발생 직전 단계에 있었기 때문에 범망막 레이저광응고술이 필요한 상황이었다는 것인바, 이 사건 광응고술은 증식성 망막병증의 '치료를 직접적인 목적으로' 하여 시행되었다고 봄이 타당하다. 범망막 레이저 광응고술에 시력개선효과가 없다거나 합병증 예방의 목적이 함께 있다 하더라도 달리 보기 어렵다.
나. 이 사건 광응고술의 수술 횟수
위 기초사실 및 앞서 든 증거들에 의하면 범망막 레이저 광응고술은 과도한 시행시 낭포황반부종이 동반될 우려가 있기 때문에 한쪽 눈에 2~4회로 나누어 실시한다는 것이고, 원고 또한 1/4범위씩 4회에 걸쳐 1차 광응고술의 시행을 받았는바, 1차 광응고술은 4회의 수술이 아니라 1회의 수술로 봄이 타당하고, 결국 이 사건 광응고술의 수술 횟수는 1차 광응고술, 2차 광응고술 각 1회씩 총 2회라고 할 것이다.
다. 소결론
따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험약관에 따라 이 사건 광응고술에 관하여 2회의 수술에 관한 보험금 1,000만 원(= 1회당 500만 원 × 2회) 및 이에 대하여 각 그 청구를 받은 날로부터 3영업일이 경과한 날로부터 계산한 지연손해금(이 사건 보험보통약관 제12조)을 지급할 의무가 있는바, ① 그 중 1차 광응고술에 관한 500만 원에 대하여는 2022. 6. 28.(위 기초사실 기재 보험금 청구일인 2022. 6. 22.로부터 3영업일이 경과한 날)부터 피고가 위 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 사건 판결 선고일인 2025. 9. 9.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을, ② 2차 광응고술에 관한 나머지 500만 원에 대하여는 원고의 2025. 8. 14.(위 기초사실 기재 보험금 청구의 의사표시가 담긴 2025. 8. 7.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일인 2025. 8. 8.로부터 3영업일이 경과한 날)부터 이 사건 판결 선고일인 2025. 9. 9.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
원고의 피고에 대한 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 권주연