Vital sign
Blood Pressure. BP
BR state에서 상박을 심장높이로 유지할 것.
청진기 착용 후 팔꿈치에서 약 5cm위의 상박에 커프롤 감고 상완동맥을 촉지해
수은주 눈금을 180-200mmHg까지 올린 후 밸브를 풀어
첫 심박 청진시 systolic pressure(SBP) 측정, 청진음 소멸시 diastolic pressure(DBP) 측정
; korotkoff sound로 첫 음 똑똑 - 휙휙 - 크고 뚜렷한 소리 - 갑자기 작아짐 - 소리 소멸전 마지막 음
청진음을 듣지 못한 경우 2-3분 후 재측정
normal : 90-140mmHg / 60-90mmHg
abnormal
hypertension : 150/100mmHg이상
- primary or essential : 원인불명의 본태성, 원발성 고혈압
- secondary : 병리학적으로 원인이 알려진 고혈압
low blood pressure : 90/60mmHg이하
- orthostatic or postural : 말초혈관이 이완된 상태에서 기립시 머리까지 혈액공급이 원활하지 못해 동맥혈압이 하강하는 증상.
nursing care
hyper : 머리를 30-40˚올려 정맥배액을 돕는다.
hypo : 머리를 낮추고 다리를 높여 뇌로가는 혈류를 증가시킨다.
Body Temperature. BT - hypothalamus
normal : 36.7℃ (98℉) - 37℃ (98.6℉). 4AM-6AM 최저, 2PM-4PM최고
수은체온계는 check전 35.5℃ 이하인지 확인. (이상일시 아래로 털어준다)
고막체온계는 심부 측정을 위해 성인은 후상방으로, 소아는 후하방으로 당겨 삽입한다.
Oral : 수은체온계로 설하에 3-5분. 설하 중간의 계대를 피해 양쪽 측정가능 : 36.5℃-37.5℃
Rectal : 직장내에 2-3분 (윤활제 사용 후 성인의 경우 3-4cm 소아 1.5-2.5 삽입) : 37℃-38℃
Axillary : 액와 깊숙히 10분 : 36℃-37℃
Tympanic Membrane : state 측정. 36.5℃-37.5℃
fever nursing care : 국소적 냉찜질, 구강간호, 물수건으로 닦아줌.
소아의 경우 배만 덮어주고 손발 마사지. 입이 마르지 않도록 소량씩 수분공급
Purse Rate . PR
radial artery에 2,3th finger 사용해 맥에 따라 지긋이 또는 강하게 눌러 측정
엄지 손가락 사용시 자신의 맥박수와 혼동가능성 있음
irregular pulse 1분 full로 측정, regular pulse 15sec, 30sec 끊어 곱하기 가능함
normal : 60-100bpm
abnormal
tachycardia : 100bpm 이상
bradycardia : 60bpm 이하
arrythmia : 불규칙맥박
pulse deficit : 심첨과 말초맥박수의 차이
측정 부위
Temporal A. : 측두골 위, 눈옆 - 소아의 경우 radial a. 측정 힘들시
Carotid A. : 목 내측 하부 - 영아 or cardiac arrest시
Brachial A. : 팔꿈치 내측 - BP측정시 or 영아의 cardiac arrest
Radial A. : 손목 내측 엄지측면 - 일반적인 말초맥박 측정시
Femoral A. : 서혜부 내측 - cardiac arrest, 영아와 어린이이의 다리순환 확인시
Popliteal A. : 무릎 뒤 - 다리 아래의 순환 확인
Posterior tibial A. : 안쪽 복사뼈 후측 아래 - 발 순환 확인시
Dorsalis pedis A. : 엄지와 두번재 발가락 사이 라인에서 발등부위 - 발 순환 확인시
Apical P. : 좌측 4-5 늑간과 쇄골의 중앙선이 만나는 지점 - pulse deficit check시 or 영아-3세 사이 측정
Respiratory Rate. RR - medulla oblongata
환자가 의식하지 못하도록 pulse 측정 후 radial artery에 손가락을 유지한채로 흉곽의 움직임으로 check.
정상인의 호흡률과 맥박률은 거의 일정. 비율은 1:4
normal : 12 - 20회/min
abnormal
hyperpnea : 24회/min 이상 - respiratory DZ, anemia, bleeding, weakness 시
dyspnea : 빠르고 얕은 호흡 수 증가와 비익호흡으로 고칼로리 소비. 기도성폐질환, 정신성 등의 원인으로 위험.
cheyne stokes : 임종시 무호흡과 과호흡의 반복
bradypnea : 12회/min 이하. regular. DI나 뇌손상에 의한 호흡중추 억제시
tachypnea : 24회/min 이상. 얕은 호흡으로 fever, exercise, dyspnea시
hypoventillation : 호흡률과 깊이 감소. irregular. 마약성 진통제나 마취제 과용시
hyperventillation : 호흡률과 깊이 증가. 심한운동, 두려움, 아스피린 과용, 쿠스마울호흡시
kussmaul respiration : regular. 비정상적으로 깊고 호흡수 증가. 당뇨성케토산증시 보이며 호흡시 시큼한 과일냄새(아세톤향)가 특징적
dyspnea nursing care : 서있거나 앉아있는 자세(좌위호흡)를 유지해 중력으로 인해 횡격막이 아래로 내려가 폐가 많은 공간을 확보하도록 돕는다.