CRRT 이해하기 힘들죠?
들어가는 것도 많고 빼주는 것도 많고......
아......
CRRT dose가 최소 35 ml/kg/h 이상이 되어야 한다는 것은 알고 있다고요?
그럼 CRRT dose가 무얼 의미하는지는 아세요?
자! 우리 몸으로 돌아가 봅시다.
CO = 5L/min
이중 20%인 1L/min가 신장으로 갑니다.
혈액 1L중에 물성분은 Hct(45%)를 빼므로 550 ml/min이군요.
이 중에 20%가 glomerulus를 통과하고, 이 20%를 filtration fraction(FF)이라고 합니다.
따라서, 550 ml/min 중 20%인 110 ml/min가 glomerulus를 빠져나갑니다.
바로 이 flow를 GFR이라고 합니다.
그럼 GFR을 110ml/min로 유지하려면 어떻게 해야할까요?
심장이 신장으로 1L/min 또는 plasma를 550ml/min를 보내줘야 합니다.
바로 이 혈류량이 CRRT에서는 CRRT dose입니다.
즉, CRRT dose 35 ml/kg/h 이상이 좋다는 얘기는
연구를 해보니까 적어도 35 ml/kg/h 이상으로 CRRT circuit을 돌려야지만,
효과가 있었다는 뜻입니다.
이제, CRRT dose를 정하고 효율적으로 CRRT를 돌릴 수 있는 하루에 필요한
총 volume을 정할 수 있겠지요?
그럼, 이제 CRRT를 돌려봅시다.
Pump의 속도를 결정해야겠지요?
그러기 위해서는 다음과 같은 간단한 상황을 이해해야 합니다.
둥근 원을 CRRT circuit이라고 합시다.
1)dialysate와 2) 환자의 blood가 섞여서 pump를 통해 결정된 속도로
3) replacement fluid와 함께 filter로 향합니다.
따라서,
CRRT에서 filter로 여과시키는 용액의 양은
(1) (환자의 혈액 + dialysis fluid) + (2) replacement fluid입니다.
만약 filter가 20%를 여과시킨다고 합시다.
1) Blood와 dialysis fluid가 섞인 혈액이 우리가 설정해주는 pump 속도로
2) Replacement fluid와 함께 들어가고
이 중 20%가 여과가 되는 것이므로
(4)
---------------------- = 0.2 입니다.
(1 + 2 )의 flow + (3)
조금 복잡하다면, 여러번 읽어보세요.
이 것을 알아야지만, 여러분이 CRRT order를 이해하고 낼 수 있습니다.
자, 그럼 전문의 시험 문제집에 나온 문제를 한 번 풀어봅시다.
65세 남자환자(67kg), 복막염으로 수술후 POD 3일째 발생한 AKI로
1:1 balanced CVVHDF mode로 CRRT를 시행.
환자는 anuria이며, 당일 IV fluid 요구량은 3L이며 I/O target은 -1.0kg으로 하려고 한다.
환자의 dialysis dose를 40ml/h/kg으로
하기 위해 처방해야할 pre-replacement solution의 시간당 infusion속도와 설정해야하는
BFR는 얼마인가?
(단, 환자의 Hct 30%)
1) Replacement solution의 infusion 속도
CRRT에서 가장 중요한 것이 filter를 통과시켜야 하는 총량, CRRT dose라고 했지요?
우리가 총 필요한 fluid(CRRT 돌려야 하는 양), CRRT dose = 40ml/kg/h x 60kg = 2670 ml/h 입니다.
그런데, 오늘 환자한테서 제거해야 하는 총 fluid(IV 3L와 추가로 빼려고 하는
1L)가 총 4L/day (=170ml/hr) 이미 있으므로,
나머지 fluid만 dialysate + pre-replacement로 공급해 주면 됩니다.
따라서 2670 - 170 = 2500 ml/hr입니다.
1:1 balanced CVVHDF는 이 양을 1:1로 dialysate와 pre-replacement fluid로 나누어서 준다는
뜻이므로
각각, 1250ml/hr로 처방하면 됩니다.
2) BFR - pump 속도 설정
Filtration fraction을 20%로 한다고 합시다.
시간당 filter로 들어가는 양은 우리가 설정해줘야하는
BFR x ( 1 - Hct) (혈장만 여과) + post-replacement fluid 입(1250ml/hr) 입니다.
시간당 filter로 나가는 양은 170ml (net 제거량) + pre-replacement fluid (1250 ml/hr)입니다.
따라서, 0.2 = [170 + 1250] / [(1-0.3) BFR + 1250]
BFR = 140ml/min 입니다.
Excel로 계산해 주는 프로그램이 병원마다 있기 때문에, 직접 이렇게 계산할 필요는 없습니다.
하지만,
1) CRRT dose를 설정
2) I/O 결정
2) Pre or post replacement 방식을 결정해야지만,
BFR를 정할 수 있다는 것을 알고계세요.
참고로, post-dilution시에 공식은 Pre-replacement fluid가 없으므로
0.2 = Autual UF / (1-Hct) x BFR 입니다.
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작성자가을이야기 작성자 본인 여부 작성자 작성시간 15.12.16 투석을 해야하는 상황에서 혈역학적으로 불안정한 경우(가장 흔한 예로 저혈압 발생 시) 시행하는 투석방법입니다.
투석이란 반투막을 경계로 확산, 초여과, 대류의 원리를 이용하여 혈액내의 요독을 제거하는 과정으로 혈액투석의 경우
심혈관계에 부담을 주게 될 수 있어 저혈압 등이 발생할 수 있고 반대로 저혈압이 있을 경우 혈액 투석 등은
시행하지 못하게 됩니다.
보통 혈액 투석이란 4시간 동안 적절한 양의 요독을 제거하게 되는데(예를들어, 4시간 동안 4Kg의 수분과 요독을
제거한다고 하면) 지속적 신대체 요법이란 이를 24시간에 나누어서 시행하는 방법입니다.
(4시간 동안 4Kg 제거하려면 시간당 1Kg의 수분과 요독을 제거해