[3종]자배법상 상해등급 적용

[AJ 훈]

일반원칙

1. 상해등급표의 적용범위
자동차손해배상보장법상 상해등급는 자동차사고로 입은 부상을 그 부상정도에 따른 급수(자동차보험의 경우 1급에서 14급까지로 분류함)로 분류한 등급으로 자동차보험사고에서 보험금(보상금)을 산정하는데 있어서 보상한도 및 부상위자료의 산정기준이 된다.

책임보험(대인배상Ⅰ)에서 부상보험금 한도액을 책정하기 위하여, 즉 책임보험만 가입한 자동차에 사고를 당한 경우등에 책임보험에서 지급 될 수 있는 부상보험금의 한도액을 상해등급을 확인함으로서 알 수 있게 되며, 자동차종합보험의 자기신체사고(자손사고)에서 부상치료비 한도액을 책정하기 위한 경우에 동 상해등급에 따르게된다.

자동차사고로 인하여 자동차보험약관상 지급기준에 의한 대인배상보험금을 산정시 부상에 따른 위자료를 산정하기 위하여 상해등급의 확인이 필요하며, 부상에 따른 위자료는 상해등급별로 적용하게 된다.


2. 상해등급의 적용방법
가. 자동차손해배상 보장법 별표 시행령상의 상해등급표의 해당등급을 적용한다.
1) 2급 내지 11급까지의 상해내용 중 개방성 골절은 해당 등급보다 한급 높이 배상한다.

2) 2급 내지 11급까지의 상해내용 중 단순성 선상 골절로 인한 골편의 전위가 없는 골절은 해당 등급보다 한급 낮게 배상한다.

3) 2급 내지 11급까지의 상해내용중 2가지 이상의 상해가 중복된 경우에는 가장 높은 등급에 해당하는 상해로부터 하위 3등급(예: 상해내용이 주로 2급에 해당하는 경우에는 5급까지)사이의 상해가 중복된 경우에 한하여 가장 높은 상해내용의 등급보다 한급 높이 배상한다.

4) 일반 외상과 치아보철을 요하는 상해가 중복된 경우에는 1급의 금액을 초과하지 아니하는 범위안에서 각 상해등급별에 해당하는 금액의 합산액을 배상한다.

나. 자동차손해배상 보장법 별표 시행령상의 상해등급표상에 없는 항목에 한하여 불명확한 상해의 상해등급적용기준을 참조한다.

다. 상기 이외의 경우 손해보험협회의 의료심사 위원회의 결정에 의한다


3. 불명확한 상해의 상해등급적용의 일반원칙
가. 적용기준일 ; 98.10.28 이후 사고분 부터 적용

나. 자동차손해배상법 별표 시행령에 없는 항목에 한하여 본 내용을 적용한다.

다. 상병명의 중복으로 한등급 높일 수 있는 경우
2급내지 11급까지의 상병명 중 2가지 이상의 상해가 중복되었을 때에는 가장 높은 등급에 해당하는 하위 3등급(예:2급 ~ 5급 까지의 사이)사이의 상해가 중복되었을 때에 한하여 한급 높이 배상한다. 이때 골절의 경우는 개방성, 선상에 관계없이 본래의 상해등급을 기준으로 한다.

(예시) 상병명 : 대퇴골 간부골절(3급 6항), 단순 슬개골 골절(6급 6항)
==> 3급 6항 + 6급 6항 = 2급 9항 적용

라. 교통사고와 상당인과관계가 있는 상병으로 치료 중 사망한 경우는 1급을 적용한다.(대인배상1, 2, 자기신체사고 공통적용)

마. 사지골절시 시행한 외고정도 수술을 한 것으로 간주한다.(도수정복제외)

바. 사지골 절단은 절단부위에 개방성 골절에 적용한다.

두부

연번	상 병 명	적용급수
1	중증도의 뇌좌상으로 신경학적 증상이 심한 상해 - 뇌좌상으로 48시간미만 혼수상태, 반혼수가 지속된 경우 (진료기록이나 의사소견 등 객관적 자료 첨부)	0313
2	두개골골절로 신경학적 증상이 현저한 상태 - 48시간미만 혼수상태, 반혼수가 지속된 경우 (진료기로이나 의사소견 등 객관적 자료 첨부)	0203
3	경막하수종,수활액낭종, 지주막하출혈 등 - 개두술시행 - 개두술 시행하지 않는 경우 - 천공술 시행(시행하지 않은 경우도 포함)	0104 0612 0612
4	미만성 뇌축색 손상	뇌좌상에 준함
5	안면부 열창, 두 개부 타박 등에 의한 뇌손상이 없는 뇌신경 손상(1~12 뇌신경)	0809
6	뇌좌상과 뇌진탕이 중복되었을 경우	뇌좌상에 준함
[비 고] 1. 중증도의 뇌좌상으로 신경학적 증상이 심한 상해, 두개골골절로 신경학적 증상이 현저한 상해 - 반드시 진료기록이나 의사의 소견 등 객관적인 자료가 첨부된 경우에 인정 - 48시간미만 coma상태와 semicoma가 지속된 경우에 인정 * 08급 09항 - coma가 없는 경미한 상해에 적용 - 안면부 열창, 두개부 타박 등에 의한 뇌손상이 없는 뇌신경 손상으로 0106, 0313항 이외의 상해병명에 적용한다. 2. 뇌신경손상 후각신경, 시신경, 동안신경, 활차신경, 삼차신경, 외전신경, 안면신경, 청신경, 설인신경, 미주신경, 부신경, 설하신경

안면부

연번	상 병 명	적용급수
1	치조골 골절	0810
2	악관절 염좌	12급 이하
3	안면두개골 골절시 상악골 또는 하악골 골절항에 적용 - 다발성 안면두개골 골절시 병급(안와골과 협골골절등) -신경손상과 동반된 안면두 개골 골절시 병급	0810 0709
4	안구 적출술 없이 실명된 경우(시신경 손상)	0809
5	결막, 공막, 망막자체 파열 봉합술 시행	0513
6	개방성 공막 열창 - 공막 봉합술, 냉동응고술, 공막돌융술 시행 - 양 안구파열, 적출술 시행 - 안구 적출술, 각막 이식술 시행	0513 0314 0409
7	총의치 또는 국부의치의 원상복구	12급이하
8	기타 보장구 및 안경 단독 손상시	12급이하
[비 고] 1. 안면두개골 골절시 상악골 또는 하악골 골절항에 적용 # 안면두개골(Facial Bones):누골, 비골, 서골, 관골,하비갑개, 구개골, 상악골, 하악골, 설골 (예시)-관골골절 : 08급10항 -하악골 골절과 관골골절시 병합시 : 07급09항 - 안와골절로 시신경 손상이 있는 경우 : 07급09항 2. 총의치 또는 국부의치의 원상복구(치아 상해급수 12급 이하) # 총의치 및 국부의치의 상해급수는 의치의 파절개수에 따라 상해급수 적용 (예시)-총의치의 원상복구 : 12급 03항 (4개 이상 의치파절) - 국부의치 3개 원상복구 : 13급 03항(2개이상 3개 이하의 의치파절) - 1개 의치 파절은 14급 03항 적용

척추체

연번	상 병 명	적용급수
1	추간반 탈출중(수술시행한 경우 수술방법 불문)	0812
2	추간반 탈출중외 팽륜증등 척추체 질환으로 수술한 경?br>	0911
3	경추추간 탈구(아탈구)골절등으로 할로베스트등 고정술 시행시 - 수술 시행하지 않은 경추탈구(아탈구)	0202 0911
4	경추 추궁의 선상골절	0314
5	경동맥 파열로 수술한 경우(인조혈관 삽입술)	0410
6	갑상연골 골절	0914
7	척주 하관절 돌기골절	0901
8	눈물방울 골절, 돌기골절, 아탈구골절, 기타 추체골절 - 척추손상으로 인한 신경학적 증상이 심한 경우(수술시행) - 신경학적 증상이 없는 경우	0103 0911
9	다발성 횡, 극돌기 골절	0901
10	치돌기 골절(단순 절편 골절 포함)	척추체 골절 준용
11	척추궁골절 준용	척추체골절 준용
12	척추손상 - 마비 있음(부전마비 포함) - 수술시행(마비 유무 불문) - 마비없고 수술 미시행	0103 0103 0911
12	미골골절로 수술한 경우(골반골 골절에 준용) 미골절로 수술하지 않은 경우	0605 0914
14	천골골절	0605
[비 고] 1. 추간판탈출증을 수술 시행한 경우 --> 08급 12항 적용 - 레이져수술 -화학적용해술(카이모파파인 주사) -관혈적 수술방법등 #추간판탈출증을 수술 미시행 --> 09급 11항을 적용한다. #추간판팽륜증 등의 퇴행성질환(기왕증)으로 수술한 경우 -->0911적용 2. 경동맥 파열로 수술한 경우(인조혈관 삽입술) - 두부와 체간부를 연결하는 목부위의혈관(경동맥)이 파열된 경우 - 인조혈관삽입술을 시행한 경우에 적용하며 단순봉합술을 시행한 경우는 09급 14항을 준용한다. 3. 갑상연골골절 - 턱 아래쪽의 볼록한 연골이 골절된 경우 4.치돌기골절 -치돌기 = 치와돌기(치상돌기)

흉부/복부

연번	상 병 명	적용급수
1	흉골골적, 늑연골 골절	0910
2	늑골골절 없이 혈흉 또는 기흉으로 흉관삽관술 시행하지 않은 경우	0614
3	늑골골절 없이 혈흉 또는 기흉이 있으나 흉관삽관술 시행하지 않은 경우	0910
4	단순 늑골골절과 혈흉 또는 기흉이 동반되어 흉관 삽관술 시행	0508
5	단순 늑골골절과 혈흉 또는기흉이 동반되었으나 흉관삽관술 시행하지않은경우	0910
6	복강내 출혈 -복강내 출혈이 있으며 수술한 경우(복강경시술 포함) -복강내 출혈이 있으나 수술하지 않은 경우	0311 12급 이하
7	장기파열로 수술하지 않은 경우	12급 이하
8	화기 흡인등으로 폐렴 치료와 기관절개	0410
9	시행늑골골절과 흉골골절 병급가능	0812
10	항문 파열로 인공항문 조성술 시행	0311

비뇨기계

연번	상 병 명	적용급수
1	요도파열 -요도 성형술 시행 -유치카테타, 부지 삽입술 시행 -단순 혈뇨 -골반골 골절과 요도파열이 중복된 경우	0314 0615 12급 이하 0204
2	고환 방출	12급 이하
3	치골 상하지 골절(양측 치골골절 포함)	0605
4	천장관절이개	0709
5	치골결합이개	0709
[비 고] 1.치골상하지 골절, 양측 치골골절 -->06급05항적용 --> 0605 --> 치골, 좌골, 장골 중 어느 한 부위만이 골절된 경우(양측 포함) --> 0501 --> 치골, 좌골, 장골 중 2개 이상이 동반하여 중복 골절된 경우 적용 2. 천장관절 이개(분리) --> 07급 09항 적용 - 천골과 장골 사이의 관절이 분리되는 경우 # 이개(분리)와 탈구 * 이개(분리) : 관절부분의 분리 * 탈구 : 관절부분이 분리되어 골이 전위된 경우 - 천장관절탈구 --> 02급 08항 적용 천골가 장골 사이를 이루는 관절이 탈구된 경우 * 반드시 X-Ray를 확인하여 탈구와 이개(분리)를 확인한 후 처리한다. 3. 치골결합 이개 --> 07급 09항 적용 - 양쪽 치골과 치골사이의 결합부분이 분리되는 경우

상지부

연번	상 병 명	적용급수
1	상박골 경부 골절 -대결절 골절 -해부경 골절 -외과경 골절	0301
2	상완골 삼곽골절	0111
3	대결절의 견열골절 -수술시행 -수술 미시행	0614 0801
4	상박골 경부골절과 간부분쇄골절이 중복된 경우	0111
5	골절없는 상환신경총 손상(상박골 골절과 병급불가) -완전손상 *수술시행 *수술 미시행 -불완전 손상	0513 12급 이하 12급 이하
6	소아의 상박부 간부골절로 수술시행(분쇄불문) 소아의 상박부 간부골절로 수술시행하지 않은 경우	0513 0701
7	견갑골 골절 -견갑골극 및 체부골절 -견갑골 흉곽내 탈구 -견갑골 관절과부 골절	0804
8	견봉쇄골간 관절탈구 -관절낭 및 견봉쇄골간 인대 부분파열 -관절낭 및 견봉쇄골간 인대 완전파열 -견봉쇄골인대 및 오구쇄골인대 완전파열	0706
9	견봉돌기, 오훼돌기 골절	0804
10	견봉쇄골인대 또는 오구쇄골인대 단일 완전파열 -견봉쇄골인대 또는 오구쇄골인대 단일 완전파열	0804 0914
11	상박골 과부골절과 주관절 탈구가 동반된 상해 -과상골절과 주관절 탈구가 동반된 상해 -상완골 외과골절과 주관절 탈구가 동반된 상해 -상완골 내과골절과 주관절 탈구가 동반된 상해 -내상과 골절과 주관절 탈구가 동반된 상해	0302
12	요골 원위부 골절 -colles 골절, smith 골절, 수근관절 연의 골절 -원위 요골 골단 골질	0506
13	완관절 탈구 -요골, 수근골, 관절 탈구 또는 수근간 관절 탈구 또는 하요골 척골 관절 탈구	0912
14	척골, 요골 경상돌기 골절	1005
15	수지 신전근건 파열	1007
16	상지부 각 관절 염좌(견관절, 주관절, 완관절)	1004
17	상완 심부열상으로 삼각근, 이두근등 근건 파열 -단순히 상완부 심부열상만 있는 경우	0513
18	소아의 상지장관골절은 별돈?명시된 것 이외에는 골절부위에 관계없이 7급을 적용한다.	12급이하
[비 고] 1. 상완골 삼과골절 --> 01급 11항 적용 - 상완골 원위부(관절면)의 삼면골절을 의미한다. - 과상골절, 내과 및 외과골절, 과간골절, 관절면골절 등이 동반 골절되어 상완골 원위부가 삼면의 부분으로 나누어지는 골절을 말한다. 2.골절없는 상완신경총 손상 - 완전손상으로 수술 시행한 경우 --> 0513 - 완전손상으로 수술 미시행 --> 12급 이하 적용 *상박골절과 상완신경총손상의 병명이 발생된 경우 : 병급불가(높은 상해등급을 적용) 3.소아(13세 미만)의 상박골절의 적용급수 - 상박골 간부골절 또는 분쇄골절로 수술 시행한 경우 --> 0513 - 상박골 간부골절 또는 분쇄골절로 수술 미시행한 경우 --> 0701

상지부

연번	상 병 명	적용급수
1	상박골 경부 골절 -대결절 골절 -해부경 골절 -외과경 골절	0301
2	상완골 삼곽골절	0111
3	대결절의 견열골절 -수술시행 -수술 미시행	0614 0801
4	상박골 경부골절과 간부분쇄골절이 중복된 경우	0111
5	골절없는 상환신경총 손상(상박골 골절과 병급불가) -완전손상 *수술시행 *수술 미시행 -불완전 손상	0513 12급 이하 12급 이하
6	소아의 상박부 간부골절로 수술시행(분쇄불문) 소아의 상박부 간부골절로 수술시행하지 않은 경우	0513 0701
7	견갑골 골절 -견갑골극 및 체부골절 -견갑골 흉곽내 탈구 -견갑골 관절과부 골절	0804
8	견봉쇄골간 관절탈구 -관절낭 및 견봉쇄골간 인대 부분파열 -관절낭 및 견봉쇄골간 인대 완전파열 -견봉쇄골인대 및 오구쇄골인대 완전파열	0706
9	견봉돌기, 오훼돌기 골절	0804
10	견봉쇄골인대 또는 오구쇄골인대 단일 완전파열 -견봉쇄골인대 또는 오구쇄골인대 단일 완전파열	0804 0914
11	상박골 과부골절과 주관절 탈구가 동반된 상해 -과상골절과 주관절 탈구가 동반된 상해 -상완골 외과골절과 주관절 탈구가 동반된 상해 -상완골 내과골절과 주관절 탈구가 동반된 상해 -내상과 골절과 주관절 탈구가 동반된 상해	0302
12	요골 원위부 골절 -colles 골절, smith 골절, 수근관절 연의 골절 -원위 요골 골단 골질	0506
13	완관절 탈구 -요골, 수근골, 관절 탈구 또는 수근간 관절 탈구 또는 하요골 척골 관절 탈구	0912
14	척골, 요골 경상돌기 골절	1005
15	수지 신전근건 파열	1007
16	상지부 각 관절 염좌(견관절, 주관절, 완관절)	1004
17	상완 심부열상으로 삼각근, 이두근등 근건 파열 -단순히 상완부 심부열상만 있는 경우	0513
18	소아의 상지장관골절은 별도로 명시된 것 이외에는 골절부위에 관계없이 7급을 적용한다.	12급이하
[비 고] 1. 상완골 삼과골절 --> 01급 11항 적용 - 상완골 원위부(관절면)의 삼면골절을 의미한다. - 과상골절, 내과 및 외과골절, 과간골절, 관절면골절 등이 동반 골절되어 상완골 원위부가 삼면의 부분으로 나누어지는 골절을 말한다. 2.골절없는 상완신경총 손상 - 완전손상으로 수술 시행한 경우 --> 0513 - 완전손상으로 수술 미시행 --> 12급 이하 적용 *상박골절과 상완신경총손상의 병명이 발생된 경우 : 병급불가(높은 상해등급을 적용) 3.소아(13세 미만)의 상박골절의 적용급수 - 상박골 간부골절 또는 분쇄골절로 수술 시행한 경우 --> 0513 - 상박골 간부골절 또는 분쇄골절로 수술 미시행한 경우 --> 0701

대퇴부

연번	상 병 명	적용급수
1	교통사고와 상당인과 관계가 잇는 기조의 치환술 부위 재치환	0101
2	대퇴골 과부골절 - 대퇴 원위부 골절 - 대퇴 과상부 골절 - 대퇴과간골절	0401
3	대퇴부 과부 분쇄골절(관절면 침범의 경우)	0313
4	소아의 대퇴부 골절로 수술 시행시(분쇄여부 불문) 소아의 대퇴부 골절로 수술 미시행시(분쇄여부 불문)	0306 0601
5	대퇴부골절(분쇄가 아닌 경우) 관혈적 정복술 시행	성인 0306
6	대퇴사두, 이두근 동시파열 - 관혈적 수술시 - 수술하지 않은 경우	0410 0812
7	대퇴사두 또는 이두근 파열 - 관혈적 수술시 - 수술하지 않은 경우	0503 0914
8	외상성 고동맥(대퇴동맥) 파열 외상성 정맥파열	0914 0914
9	대퇴골가부 견열골절	0614
10	대퇴골 견열골절	0614
소아(13세 미만)의 대퇴골골절 적용급수 - 대퇴골골절 또는 분쇄골절로 수술 시행한 경우 --> 0306 - 대퇴골골절 또는 분쇄골절로 수술 미시행한 경우 --> 0601

슬관절부

연번	상 병 명	적용급수
1	내*외측인대, 전*후십자인대, 내*외측반원상연골 단일 손상의 경우 공통 적용 - 완전파열(수술여부불문) - 부분파열로 수술시 - 부분파열로 수술 미시행시	0503 0503 0914
2	내*외측인대, 전*후십자인대, 내*외측반원상연골 동반 손상의 경우 공통 적용 - 완전파열(수술여부불문) - 부분 파열은 수술한 경우에만 병급가능 - 부분 파열로 수술안한 경우 병급불가(슬부염좌) - 전후 십자인대 파열과 내외측부 인대파열, 내외측 반월상 연골 파열이 중복된 상해	0410 0410 0914 0209
3	슬개건 파열	0513
4	슬개골 분쇄골절 - 완전 적출술 시행 - 적출술을 시행하지 않은 경우(도수정복,관혈적 정복)	0307 0606
5	경골극 골절 - 관혈적 정복술 시행시 - 비관혈적 정복술 시행시 - 치환술 시행시	0308 0503 0111
6	슬관절 슬와 동맥파열 - 하지 상부 정맥파열 - 슬관절부 근육파열	0914
7	슬관절 활액막염(단독 병명시) - 1차 손상후 활액막염 손상시	1001 1차 손상기준
8	슬내장증(확진이 곤란한 경우)	0914
9	슬관절 연골골절	0914
* 내`외측인대, 전`후십자인대, 내`외측반월상연골 동반손상의 경우 공통적용 - 부분파열은 수술한 경우에만 병급가능 --> 0410 # 내`외측, 전`후십자인대, 내`외측반월상연굘이 동반 손상되어 부분파열인 경우 손상된 부위중 수술한 부위가 있는 경우만 0401항 적용 - 부분파열로 수술안한 경우 -->0914 # 내`외측, 전후십자인대, 반월상연골 손상이 동반되었다 하더라도 부분파열로 수술 미시행시에 적용

하퇴/족부

연번	상 병 명	적용급수
1	경골간부 분쇄골절로 골편의 전이가 있어 골수정, 금속판 삽입, 관혈적 정복술 시행한 경우(단, 핀고정요법, pin & Plaster요법, 골격견인요법 등의 경우는 제외)	0111
2	경골과부골절로 관절면 침범이 없는 경우	0402
3	비골 근위부 골절(비골골두골절로 신경손상 또는 관절면 침범한 경우도 포함)	0806
4	거골골절(경부제외)	0513
5	족관절 외과골절과 삼각건 인대파열로 봉합술 시행	0614
6	연골골절	0914
7	경*비골 이개	0909
8	Lisfran(리스프랑씨) 관절의 골절 및 탈구	0309
9	족부인대 파열 -장족저 인대 -저측 종립방 인대	0812
10	족부인대 부분파열	0909
11	아킬레스건 부분파열	0909
12	소아의 경비골 하 1/3 분쇄골절(수술하지 않은 경우)	0513
13	소아의 경비골 하 1/3 분쇄골절(관혈적 정복수 시행)	0410
14	소아의 경골 분쇄골절로 관혈적 정복술 시행 -수술 미시행시	0410
15	소아의 경비골 골절이 중복된 경우	0601
16	소아의 비골골절	0513
17	소아의 성장판 손상	0806
18	소아의 하지장관골 골절은 별도로 명시된 것 이외에는 골절 부위에 관계없이 6급을 적용한다.	0601
[비 고] 1. 경`비골 이개 -경골과 비골의 결합부가 분리되는 것을 말한다. 2.lisfran(리스프랑씨)관절 -중족부와 전족부 사이의 관절을 족근-중족관절(tarsometatarsal or Lisfran joint) 3. 소아(13세 미만)의 하지장관골 골절 - 소아의 경비골 하 1/3 분쇄골절 수술하지 않은 경우 --> 0513 - 소아의 경비골 하 1/3 분쇄골절 관혈적 정복술 시행 --> 0410 - 소아의 경골분쇄골절과 관혈적 정복술을 시행 --> 0410 - 소아의 경골분쇄골절로 수술 미시행시 -->0601 - 소아의 하지장관골 골절은 별도로 명시된 것 이외에는 골절부위에 상관없이 6급을 적용한다.