류마티스 관절염의 감별진단

[파란별]

류마티스 관절염의 감별진단

관절이 아픈 환자를 보면 항상 머릿속에 먼저 떠오르는 생각은 ‘혹시 이 환자가 류마티스 관절염인가?’이지만 실제로는 류마티스 관절염 이외의 많은 병들이 있기 때문에 이러한 질환들도 항상 염두에 두어야 한다. 여기에서는 류마티스 관절염과 혼동될 수 있는 각종 질환에 대하여 간단히 소개하고자 한다. 제목에 있는 증상은 정확한 것은 아니지만 각 질환의 특징을 강조하고 싶어 써 놓은 것이다.

		● 류마티스 관절염에서 가장 흔하게 침범되는 관절
		● 류마티스 관절염에서 흔하게 침범되는 관절
		● 골관절염에서 가장 흔하게 침범되는 관절
		● 골관절염에서 흔하게 침범되는 관절
	(출처 : 성균관의대 삼성서울병원 류마티스내과)

'손가락 끝 관절이 붓고 아파요.' - 골관절염 (퇴행성 관절염)

	중년 또는 노년 환자에서 손가락관절을 침범한 골관절염은 류마티스 관절염과 가장 혼동되는 질환이다.  그러나 침범되는 관절양상이 다르기 때문에 대부분 쉽게 감별할 수 있다. 골관절염은 대부분 손톱에서 가까운 DIP 관절(Distal Interphalangeal Joint)을 침범하며 Heberden 결절이 동반되는 경우가 많다. 대조적으로 류마티스 관절염은 MCP(Metacarpophalangeal), PIP 관절(Proximal Interphalangeal Joint )이 잘 침범되고 Heberden 결절은 없다, 엄지손가락의 carpometacarpal (손목손허리)관절은 골관절염 때 전형적으로 침범되는 관절이다. (그림1.)   조조강직은 류마티스 관절염시 매우 흔한 증상이지만 골관절염인 경우에는 비교적 드물고 오래 가지 않는다. 또한 류마티스 관절염의 관절강직이 손을 사용하지 않아도 잘 나타나는데 반하여 골관절염의 경우에는 손을 사용한 후에 잘 나타난다.    방사선 사진도 감별진단에 도움이 된다. 골관절염은 연골소실에 의한 관절강협착을 특징으로 하며 bone remodeling에 의하여 뼈돌기가 나타나며 미란이나 cyst 등은 나타나지 않는다, 그러나 류마티스 관절염을 오래 앓은 환자에서도 2차적인 골관절염이 잘 동반된다.   골관절염은 일반적으로 류마티스인자가 음성이며 급성기단백이 정상이다. 그러나 환자의 연령이 높은 경우에는 류마티스인자가 저역가로 나타나는 경우도 있다. 또 동반된 다른 질환에 의하여 급성기단백이 증가하는 경우도 있다.

'여기 저기 다 아파요.' - 섬유근육통 및 과신전 증후군 (Hypermobility syndrome)

  외래에서 흔하게 볼 수 있는 질환들이다. 관절통은 섬유근육통이나 과신전 증후군의 주 증상이며 이러한 질환은 언듯 보면 류마티스 관절염과 유사하지만, 관절염이 없고 류마티스인자나 급성기단백의 증가가 관찰되지 않는다. 또 섬유근육통에서는 압통점이, 과신전 증후군에서는 특징적인 관절소견이 나타난다. 그러나 일부 류마티스 관절염 환자에서는 이차적으로 섬유근육통이 발생하기도 한다.

'관절이 돌아 다니면서 2-3일씩 아파요.' - 재발성 관절염 (Palindromic rheumatism)

	관절염 같다고 내원한 환자의 일부는 관절이 돌아다니면서 2-3일씩 아프다고 하는 경우가 있다. 이런 경우에는 재발성 관절염을 고려해 보아야 한다. 재발성 관절염은 아픈 중간에는 전혀 이상소견이 없으며, 치료하지 않아도 대부분 증상이 소실된다. 여러 관절이 침범될 수 있으며 간혹 관절주변 힘줄이 침범되기도 한다. 진단은 부은 관절을 직접 보는 것이 가장 좋다. 일부 환자에서 류마티스 관절염으로 진행되기도 하지만 일반적으로 예후가 좋다. 우리나라에서는 간헐적으로 관절염이 나타나는 경우 베체트 병도 감별하여야 한다.

'류마티스 관절염 같기는 한데 뭔가 좀...' - 혈청음성미분화성 다발성관절염(Undifferentiated seronegative polyarthritis)

  이 경우는 진단하기가 쉽지 않은 경우이다. 이 병은 만성적인 혈청음성 염증성 다발성 관절염으로서 류마티스 관절염이 의심되기는 하지만, 류마티스 관절염 진단기준을 만족시키지 못하는 경우이거나 류마티스 관절염의 비전형적인 형태이다. 여성에서 더 흔하며 추후 검사에서 약 10-15%의 환자에서는 추가로 류마티스인자가 양성으로 나올 수도 있다. 이 환자 중 약 20%는 류마티스 관절염으로 진행하고, 약 50%에서는 관해가 일어난다. 이런 환자의 경우에는 병의 경과를 면밀히 주시하여 관해가 일어나는 지, 류마티스 관절염으로 진행하는지 관찰하여야 한다.

'2-3주 전부터 아프기 시작했어요.' - 급성 바이러스성 다발성 관절염

	감기 증상 이후 갑자기 발생한 관절염이나 관절염 지속기간이 6주 이내인 경우에는 임상 증상이 류마티스 관절염을 시사하여도 혹시 바이러스감염에 의한 관절염이 아닌가를 고려해 보아야 한다. 풍진, 파보바이러스 (parvovirus), B형간염 등과 같은 바이러스감염은 급성 다발성 관절염을 일으킬 수 있으며 증상은 수일에서 수주, 길게 가면 여러 달 지속될 수도 있다. C형간염 바이러스의 경우 소수 환자에서 다발성 또는 소수의 관절만을 침범하는 관절염을 일으킬 수 있다. 일본에서는 HTLV 1형 바이러스가 큰 관절에 염증을 일으킨다는 보고도 있다. 이러한 감염들은 종종 류마티스인자, 항핵항체 등이 양성인 경우가 있고 급성기단백도 증가하는 경우가 있다. 이러한 감염과 류마티스 관절염을 구분하는 법은 주로 병력, IgM 항 바이러스 항체, 저절로 호전되는 질병경과 등에 의해서이다.

'관절염 말고 다른 증상도 있어요' - 다른 류마티스 질환 및 유육종증

  초기 류마티스 관절염은 루푸스, 쇼그렌증후군, 중복증후군, 경피증 등과 감별이 어렵다. 특히 이 병들은 대칭적인 다발성 관절염을 일으키므로 류마티스 관절염과 구분이 매우 어렵다. 그러나 질병이 진행함에 따라 류마티스 관절염인 경우에는 조조강직, 대칭적 관절침범, 피하결절, 특징적인 관절변형 등이 나타나며, 다른 질환의 경우에는 각각의 질환에 해당하는 증상들이 나타난다. 환자를 볼 때 우선 류마티스 관절염이 의심되는 경우에는 레이노현상, 모발손실 여부, 안구 혹은 구강 건조증상 등 각종 류마티스 질환을 시사하는 증상을 물어보아야 하며 처음 검사할 때 ANA 정도는 측정하는 것이 좋다. 유육종증의 경우에는 관절이 부어 있어도 관절주변염(periarthritis)이 있을 수 있어, 부은 정도에 비하여 관절천자 시 물이 잘 안 나올 수 있다. 중요한 것은 관절염 환자 감별진단 리스트에 유육종증이 들어가 있어야 한다.

반응성 관절염 (Reactive arthritis)

	간혹 류마티스 관절염이 무릎관절과 같은 큰 관절이나 소수의 관절만 침범하여 나타날 수 있다. 이 경우에는 반드시 반응성 관절염을 감별하여야 한다. 침범된 관절소견은 류마티스 관절염이나 반응성 관절염이 서로 동일하기 때문에, 요도염, 장 감염 과거력, 피부병변, 발꿈치통증, 방사선검사상 천장관절염이나 척추염소견, HLA-B27과 같은 소견으로 구분한다. 또 반응성 관절염의 경우 관절침범이 비대칭적이고 류마티스 인자도 잘 나타나지 않는다.   반응성 관절염에서 손관절이 침범된 경우는 감별이 그렇게 어렵지는 않다. 왜냐하면 류마티스 관절염과 달리 비대칭적으로 관절이 침범되며 관절 이외에 손가락의 fascial layer까지 침범되므로 특징적인 ‘sausage digit’가 나타난다. 발가락이 침범된 경우에도 같은 소견을 보인다.

'아플 때는 너무 심한데 중간에는 조금 괜찮을 때도 있어요.' - 통풍 관절염

  통풍과 같은 결정성 관절염도 만성적인 경과를 보이면서 여러 관절을 침범할 수 있다. 이 경우 활액에서의 요산염 결정을 확인하거나, 류마티스 인자가 없거나, 조조강직이 없는 것 또는 통풍결절로 진단을 한다. 대부분의 경우에는 발병초기에 어떤 식으로 아팠었나를 자세히 물어보면 감별할 수 있다. 즉, 발병 초기에는 간헐적인 발작을 보이다가 시간이 경과하면 통풍결절, 만성 염증성 다발성 관절염의 양상을 보인다. 혈청요산이 증가한 것과 통풍결절이 감별진단에 도움이 된다. 단, 노년층의 남자 환자인 경우에는 감별진단으로 통풍 관절염을 잘 생각해 내지만, 젊은 여성에서도 발생할 수 있으므로 주의하여야 하며 대부분 젊은 여성의 경우에는 이뇨제를 남용한 병력이 있다.

'피부도 안 좋아요' - 건선 관절염

	건선에 의한 관절염은 류마티스 관절염과 매우 유사하며 류마티스인자나 항-CCP 항체가 나오지 않는 혈청음성 류마티스 관절염의 경우 구분이 불가능하다.  류마티스인자가 양성인 경우라도 구분이 쉽지 않은 경우가 있으며, 일부 환자에서는 류마티스 관절염과 건선 관절염이 동반되는 경우도 있다. 류마티스 관절염과 건선성 관절염의 구분은 일부 건선 관절염 환자에서 피부 병변이 나오기 수 년 전에 관절증상이 먼저 나오는 경우가 있어 더 어렵다. 그러나 일반적으로 건선에 의한 피부병변, 손톱변화 (onychodystrophy), 소시지 모양의 손가락이나 발가락, 척추침범, arthritis mutilans 등에 의해 구분된다.

증례

  64세 여자 환자가 류마티스 관절염이 의심되어 내원하였다. 환자는 2-3년 전부터 오른쪽 무릎이 아프고 이어 왼쪽 무릎도 아파, 계단을 오르내리기 힘들어 정형외과를 방문하였다. 정형외과에서 촬영한 X-선 사진에서는 양측 무릎의 골관절염이 의심되었으나 혈액검사에서 류마티스 인자가 362 IU/ml (정상; 0~14IU/ml)로 현저히 상승되어 있고 ESR(Electrocyte Sedimentation Rate)도 76 mm/hr로 증가되어 있어 류마티스내과로 전원되었다.

  환자는 무릎통증 이외에는 관절증상이 없었지만 자세히 물어보니 수년 전부터 안구건조증으로 안과에서 인공눈물을 사용 중이었다. 또한 입마름증상도 있었고 최근 충치가 심해져 치과치료도 받았다고 한다. 신체검사상 혀는 말라 있었고 양측 무릎관절에서 염발음(crepitus)이 느껴졌다. 추가로 낸 검사에서 FANA가 1:640에서 양성, 항-SSA 항체 양성으로 쇼그렌 증후군과 무릎의 골관절염으로 진단하였다.

  설명) 환자는 처음부터 골관절염으로 생각되었으나 류마티스인자가 양성이고 ESR이 증가되어 혼동되었던 증례이다. 류마티스인자가 양성이면 보통 류마티스 관절염부터 생각하지만 류마티스인자가 양성으로 나올 수 있는 질환은 매우 다양하므로 이에 대한 감별을 항상 염두에 두어야 한다.

* 참고문헌

	1. 임상류마티스학편찬위원회. 임상류마티스학. 1st ed. 한국의학사; 2006 2. Arthritis Foundation. Primer on the Rheumatic Diseases, 13th ed. Springer, 2008