구조적 가족치료(Structural Family Therapy)
1. 개요 및 발달과정
1960년대 Palo alto에서 개발된 의사소통모델이 가족치료의 개념과 가족치료사로서의 기초적인 실천방법을 주도적으로 제시한 후 1970년에서 1985년까지는 구조적가족치료, 전략적가족치료, 경험주의적 가족치료 등 다양한 가족치료 실천가들이 훈련센터를 설립하고 그들의 모델을 체계화하면서 유명한 가족치료 학파들이 탄생하였다. 그 중 1970년대는 Salvador Minuchin이 저서 “Families and Family Therapy"에서 제시한 구조적 치료모델이 가장 강력하게 영향력을 발휘한 시기였으며 Harry Aponte, Braulio Motalvo, Charles Fishmen등이 이의 실천과 발전에 기여하였다. 구조적 가족치료모델은 많은 경우 그 해석이 매우 어려운 가족간의 복잡한 상호교류에 어떤 질서와 의미를 부여함으로써 일관성 있고 반복적이면서 예측이 가능한 가족의 행동 유형, 즉 전체적인 구조를 찾아내고 이를 통하여 가족이 당면한 문제해결에 보다 체계적이고 조직적으로 접근한다.
아르헨티나에서 태어나 Salvador Minuchin은 1960년대에 초기에 문제있는 가족에게 나타나는 두 가지 공통적 형태를 발견하고 가족치료사로서의 경력을 쌓기 시작했다. 즉 어떤 가족을 ‘속박/밀착되고’ 혼돈되며 견고하게 상호 연결된 반면, 다른 가족들은 ‘유리되고’ 고립되고 서로 관련이 없는 것처럼 보인다는 것이었다. 그의 고전적 교과서인 [Families and Family Therapy](Minuchin 1974)은 가족치료사들은 이러한 가족관계와 형태를 더 세심하게 살펴볼 것을 가르쳤다. Minuchin은 그 당시 Palo Alto에 있던 Jay Haley와 생산적이면서도 전문적인 관계를 형성하였는데 1960년에는 Haley, Braulio Montalvo, Bernice Rosman와 함께 가족치료 경험의 전수와 온라인 감독, 학습을 위한 비디오 사용, 그리고 구조적 가족치료 기법을 활용해 대단히 성공적인 가족치료 훈련 프로그램을 개발했다.
1965년에 Minuchin은 Philadelphia Child Guidance Clinic의 소장이 되었으며 그곳은 후에 가족치료와 훈련을 위한 세계적인 지도적 센터가 되었다. 1981년 Minuchin은 구조적 가족치료의 실습과 훈련을 위한 센터를 뉴욕에 설립하였고, 1996년 그가 은퇴한 후 이 센터는 Minuchin Center for the Family라고 재명명되었다.
2. 개념 및 이론적 틀
1) 구조적 가족치료의 전제
(1) 개인을 생태체계 또는 사회 환경과의 관계에서 이해한다.
(2) 가족구성원간의 상호작용 형태에 준하는 행동양식(가족구조)이 가족관계를 규정짓는다.
(3) 가족은 하위체계를 가진 (부모, 형제, 부부등) 하나의 체계이며 개인의 문제를 정신적인 요인보다 체계와의 관련성에 둔다.
(4) 가족은 일반적이나 또는 독특한 생애주기를 거치게 된다.
(5) 정상적인 가족의 구분은 문제의 존재유무가 아니라 가족구조의 기능성에 달려있다.
2) 주요개념(Major Concepts)
구조적 가족치료 이론은 간단하며 실제적이다. 치료이론의 주요 세 개념은 가족구조, 하위체계, 경계선이며 치료의 목적은 역기능적인 가족구조를 재구조화 하는 것으로 가족문제의 해결은 구조의 변화에 따른 부산물로 이해된다. 즉 가족의 구조를 변화시키면 가족구성원의 위치가 변하고 이는 곧 개인의 변화를 가져올 수 있는 것이다. 정상적인 가족과 비정상적인 가족의 구분은 가족구조가 얼마나 기능적인가에 달려있으며 정상적인 가족은 변화하는 문제 상황 속에서 적응하기 위해 가족구조를 수정하는 경향이 있다. 구조적 가족치료자는 가족성원간의 분리와 연결을 경험하도록 유도함으로써 가족의 하위구조를 재구성시켜 가족으로 하여금 가족현실에 대한 새로운 시각을 깨닫게 해주고 변화와 문제해결의 힘과 가능성을 갖게한다. 단 이때 재구성은 새로운 구조를 만드는 것이 아니고 잠재되어있는 구조를 활성화시키는 것을 의미한다.
(1) 가족구조(Stucture) :
모든 가족에는 나름대로의 고유한 구조, 즉 성원들이 상호작용하는 조직화된 유형이 있으며, 가족구조는 가족의 상호작용을 지배하는 암묵적인 규칙과 위계를 포함한다. 즉 가족의 구조는 일반적인 권위체계의 구조와 각 가족 고유의 체계로 이루어지며 각 가족고유의 구조는 가족의 역할, 규칙, 행동을 독특하게 형성한다. 예를 들면, 부모는 자식과 다른 정도의 권위를 가짐으로써 위계를 형성하고 부모와 자녀는 가족 내의 위계에 따라 상호작용한다. 가족구조는 일단 유형화 되면 항상성을 유지하기 위해 변화에 저항하는 속성을 나타낸다.
(2) 하위체계(Subsystems)
가족은 또한 다양한 기능을 수행하기 위해 세대, 성, 관심 등으로 구분되는 다양한 하위체계를 형성하는 데, 개별 가족성원으로 이루어진 하위체계뿐 아니라 둘 이상의 성원들로 구성된 하위체계들을 포함한다. 대표적인 가족 내의 하위체계로는 부부 하위체계, 부모 하위체계, 부모-자녀 하위체계, 형제자매 하위체계를 들 수 있다. 각 하위체계간은 위계질서, 적합한 경계선, 상호보충성을 그 규칙으로 한다.
(3) 경계선 :
가족성원간, 하위체계간, 혹은 전체가족과 외부체계간에는 다른 사람들과 접촉하는 양상을 통제하는 보이지 않는 경계(boundary)가 존재한다. 즉 경계선은 개인과 하위체계간, 구성원과 가족간에 허용할 수 있는 접촉의 정도, 독자성과 연합성의 정도를 설명해주며 가족체계의 구성보다는 이러한 경계가 가족의 상호작용을 이해하는데 더욱 중요하다. 따라서 가족치료사는 하위체계간의 명확한 경계를 확립하기 위한 활동에 주로 관여한다. 경계선은 경직과 해이한 정도에 따라 세 가지로 설명된다.
① 경직된 경계선(Rigid boundary) :
특정 성원 간 혹은 하위체계의 경계가 지나치게 경직된 경우에는 외부 체계와 의 접촉을 거의 허용하지 않으므로 다른 성원 혹은 하위체계로부터 유리되며(유리된 가족 : disengaged family), 유리된 개인이나 하위체계는 상대적으로 고립되며, 성원간 의 애정, 지지, 따뜻함, 대화가 부족하지만 독립과 자율이 보장된다
② 혼돈된 경계선(diffused boundary) : 반면 경계선이 지나치게 해이한 경우에는 하위체계 간에 지나친 밀착이 나타나다(밀착가족 : emmeshed family), 밀착된 가족은 타협적이고 상호지지적이지만 자율이 부족하므로 자녀들은 부모에게 의존하기 쉬우며 하위체계간의 경계가 분명 하지 않으므로 역할분담이 적절하게 이루어지지 못하는 경향이 있다. 근친상간은 극단적인 밀착가족의 병리적 현상이다.
③ 명확한 경계선(clear & flexible boundary) : 적절하게 명확하고 융통성 있는 가족성원간의 융화와 안정성을 제공한다.
구조적 가족치료사들은 가족의 구조적 문제를 도형화해서 보여주며 이 도형들은 가족구조에 어떤 변화가 필요한지를 명료하게 보여준다. <그림 1>은 구조적 가족치료에서 주로 사용하는 가족구조의 상징을 나타낸다.
이와 비슷한 형으로 <그림 3>은 자녀 양육에서 부모의 의견이 일치하지 않는 경우로서 아버지는 어머니가 지나치게 허용적이라고 비판하며 어머니는 아버지가 지나치게 엄격하다고 비판한다. 아버지는 점차로 자녀양육으로부터 철회하게 되고 유리된 아버지는 반응이 필요한 경우에도 반응하지 않는 반면에 밀착된 어머니는 자녀의 욕구에 지나친 관심을 보이게 된다. 결과적으로 어머니와 자녀 사이에 세대간 연합 (cross-generational coalition)이 형성되고 아버지는 배제된다.
구조적 치료자는 가족구조를 기능적으로 재구조화 하는 목표를 설정하며, 이를 위해 다음의 지침을 활용할 수 있다.
①가족체계는 영향력이 있는 위계적인 구조가 있어야 하고, 부모는 변화해야 한다.
가족체계에는 부모의 권위를 기초로 하는 세대간의 차이가 있어야 한다.
②부모의 연합이 있어야 한다.
자녀들이 연합할 수 있도록 부모가 먼저 상호간에 지지적이고 수용적이어야 한다.
③부모로서 연합할 때 형제체계는 동료체계가 된다.
④가족이 유리되었다면, 목표는 상호작용의 빈도를 증가시키고 경직된 경계가 분명한 경계로 변화하도록 해야 한다. 이러한 변화를 통하여 경직된 경계를 가지고 있는 가족은 다른 가족성원들의 독립적이고 자율적인 성격을 수용하기 위해 돌보고 지지하는 행동을 증가하게 된다.
⑤밀착된 가족의 경우, 일반적인 목표는 개인과 하위체계의 분리를 강화하는 것이 될 것이다. 이것은 자녀의 발달단계에서 분리를 존중하는 것이고, 연령에 적절한 독립적인 활동을 허용하는 것이다.
⑥부부체계는 부모체계와 구분하여 형성되어야 한다.
구조적 가족치료에서는 가족 내에서의 경계뿐 아니라 가족전체 혹은 하위체계와 외부체계와의 경계에도 관심을 둔다. 지나치게 밀착된 가족의 자녀가 학교에 가기를 두려워하고 우울해지거나 학교에서 문제를 일으키는 경우에 가족치료사는 지나치게 밀착된 가족 내의 경계를 명확히 하고 지나치게 경직된 가족과 외부체계와의 경계가 투과적이 되도록 돕는다.
3. Major Concepts
◈ Alliances. 제휴
경계는 가족이 어떻게 조직되어 있는가에 따라 규정되고, 제휴는 가족성원들이 활동하는 데 있어 연합 또는 결탁하거나 다른 사람에게 반대하는 방법에 따라 결정된다.(Goldenberg & Goldengerg, 2000, p.202). 제휴는 가족성원들이 상호간에 형성하는 정서적 또는 심리적인 연결에 관한 것이며 다른 가족성원이 활동하고 있는 것에 대하여 지지하거나 지지하지 않는 방법에 관한 것으로서, 남편이 부인의 자녀양육방법에 대하여 동의하거나 반대하는 것과 같은 것이다. 구조주의자들은 제휴는 역기능이 될 수도 있다고 보았다.
◈Boundaries(Individuals, subsystems, and whole families are demarcated by interpersonal boundaries). 개인과 하위체계간과 가족구성원간의 상호작용 형태에 준하는 경계선
◈ Coalitions. 결탁(연합)
결탁은 제3의 가족성원에게 대항하기 위해 특정한 가족성원과 연합하는 것이다. 지속적인 결탁은 고정되고 융통성이 없는 상태로서 가족기능에 영향을 미치게 된다.
◈ Disengagement. 분리
유리된 개인이나 하위체계는 상대적으로 고립되며, 성원간의 애정, 지지, 따뜻함, 대화가 부족하지만 독립과 자율이 보장된다.
◈ Detouring. 우회적인 결탁
서로간에 어려움이나 갈등의 책임을 제3의 가족성원에게 전가하는 것이며, 이러한 현상은 자신들이나 가족관계에 스트레스를 증가시킨다.
◈ Enmeshment. 밀착
경계선이 지나치게 해이한 경우에는 하위체계 간에 지나친 밀착이 나타나다. 밀착된 가족은 타협적이고 상호지지적이지만 자율이 부족하므로 자녀들은 부모에게 의존하기 쉬우며 하위체계간의 경계가 분명하지 않으므로 역할분담이 적절하게 이루어지지 못하는 경향이 있다. 근친상간은 극단적인 밀착가족의 병리적 현상이다.
◈ Parentified Child
◈ Restructuring. 재구조화
재구성은 새로운 구조를 만드는 것이 아니고 잠재되어 있는 구조를 활성화시키는 것을 의미한다.
◈ Structure. 구조
모든 가족에는 나름대로의 공유한 구조, 즉 성원들이 상호작용하는 조직화된 유형이 있으며, 가족구조는 가족의 상호작용을 지배하는 암묵적인 규칙과 위계를 포함한다.
◈ Structural map 구조적 가계도
◈ Subsystems. 하위체계
가족은 또한 다양한 기능을 수행하기 위해 세대, 성, 관심 등으로 구분되는 다양한 하위체계를 형성한다. 부부 하위체계, 부모 하위체계, 부모-자녀 하위체계, 형제자매 하위체계드이다.
◈ Triangles. 삼각관계
삼각관계는 각 부모가 상대방과 대항하기 위해 자녀에게 자기와 연합할 것을 요구하는 것이다. 그러나 자녀가 한 부모의 편이 될 때, 다른 부모는 공격하거나 배반하는 것과 같은 제휴로 본다.
4. Theory of Dysfunction 역기능 이론
◈ Inflexible family structures not adequately adjusting to maturational or situational challenges. 융통성 없는 가족구조는 역기능가족이 된다.
◈ Rigid or diffuse boundaries between subsystems. 애매하고 경직된 경계선
특정 성원 간 혹은 하위체계의 경계)가 지나치게 경직된 경우에는 외부 체계와의 접촉을 거의 허용하지 않으므로 다른 성원 혹은 하위체계로부터 분리된다.
5. Theory of Change 변화의 이론
◈ Reorganization of family structure. 가족구조를 기능적으로 재조직하는 것
◈ Establish strong parental subsystem. 강한 부모체계를 확립하는 것
◈ Create clear but flexible boundaries beteen subsystems. 창조적이고 유연한 경계선과 하위체계
◈ Enable more functional adaptive patterns toward change. 변화를 위해 더 기능적이고 적응을 가능하게 할 수 있는 유형들
◈ Helping families find resources and strengths. 가족을 도울 수 있는 좋은 자원과 세력
5. 치료의 단계(Stages of Therapy)
1) 가족의 문제는 가족 전체에 내재되어 있는 가족구조의 기능에 기인한 것이기 때문에 치료자는 첫 면접은 물론 그 이후에도 가족 전체를 참여시켜야 한다.
2) 문제의 가정을 실제로 이끄는 지위에 있는 사람의 연합이 있어야 한다.
3) 치료를 위한 기초적인 구조 지도를 그려야 한다.
4) 치료자는 문제의 가족 구조를 변화시켜 구성원들이 자신의 문제를 더 효과적으로 다룰 수 있도록 중재 하여야 한다.
5) 치료는 단시간에 이루어지는 경향이 있다.
6. 치료자의 자세(Stance of Therapist)
가족 내 복잡한 문제를 인식하여 가족의 조직을 변화시켜 구성원들이 그들 자신의 문제를 더 효과적으로 다루기 위해서는 활동성, 포괄성, 지도자성 등의 자질이 필요하다.
7. 치료 모델과 기법(Methods/Techniques)
1) 합류하기(joining)와 적응하기(accommodating)
가족치료사는 환영받지 못하는 이방인과 같다. 그렇다면 왜 치료사는 문제 있다고 낙인찍힌 환자 한 명만 보면 될 것을 굳이 가족 전체를 봐야 한다고 주장하는가? 가족들은 자신들이 모두 잘 못하고 있다는 말을 들을 것으로 예상하고 방어할 준비를 한다. 따라서 치료사는 우선 가족구성원들이 방어하는 자세를 누그러뜨리고 편안한 마음을 갖도록 하는 것이 중요하다. 이것은 가족구성원 각자와 이해를 바탕으로 동맹을 맺음으로써 이루어진다. 이는 곧 치료사가 가족구성원 각자와 공감적 연결을 맺는 것을 의미하고, 이를 통하여 가족이 서로의 말을 경청하고 예상되는 변화를 수용할 수 있도록 도와줄 수 있다.
2) 진단하기(diagnosing)
가족은 대개 한 성원에게 문제가 있는 것으로 파악하지만, 가족치료사는 개인의 문제를 가족의 역기능적 상호작용의 결과로 이해하고 가족 전체를 변화함으로써 성원들 모두에게 도움이 되도록 문제를 진단한다. 예비사정(첫 상담 시간에 일어나는 상호작용의 관찰)을 토대로 다음 몇 회기동안 수정/보완하여 가족 구조의 형태를 파악한다. 구조적 진단은 가족 모두를 포함하여 그들이 현재 가지고 있는 문제와 구조적 역동을 설명해야 한다.
3) 상호작용을 강조하고 조정하기(highlighting and modifying interactions)
일단 가족이 서로 상호작용을 시작하면 문제가 되는 관계 형태가 드러난다. 이것을 관찰하기 위해서는 가족들이 말하는 내용보다는 상호작용하는 과정에 초점을 맞추어야 한다. 가족의 역기능적인 상호작용 유형을 강조하고 수정하기 위해서는 현재의 균형상태를 깨뜨리기 위한 자극적인 방법이 필요하다. 구조적 가족치료사들은 이를 위해 격화기법(intensity)를 사용하는데, 정서, 지속적인 반복, 그리고 기간의 조절 등을 선택적으로 사용한다. 목소리의 크기나 높낮이, 말의 속도, 단어의 선택은 효과적인 격화기법에 매우 도움이 된다.
4) 경계선 설정하기(boundary marking)
치료자는 지나치게 유리된 혹은 밀착된 하위체계간의 경계를 근접하게 혹은 경계선 간에 어느 정도의 거리를 만들어 명확하고 융통성있는 경계선을 만들어 준다. 예를 들면, 어머니가 지나치게 간섭하고 보호하는 청소년 자녀의 경우에 어머니와 자녀 간에 경계를 만듦으로써 자녀의 자율성과 독립성을 확보하도록 한다. 가족 구성원들이 자신에 대해 자유롭게 말하도록 권유하며 다른 사람에 의해 방해받지 않도록 도와준다. 또한 두 사람이 대화중일 때는 다른 사람이 끼어들지 못하게 한다.
5) 균형 깨뜨리기(unbalancing)
하위체계간의 관계를 재배치함으로써 역기능적인 가족내의 균형을 깨뜨리는데, 이를 위해 가족치료사는 일부 성원의 편을 들기도 한다. 즉 목표는 하위체계 내에 있는 구성원들간의 관계를 변화시키는 것이다. 치료사는 균형을 무너뜨리기 위해 가족에 합류해서 한 개인이나 하나의 하위체계를 지지한다. 그러나 치료자는 누구 한 쪽의 편을 드는 것이 아니라 번갈아가면서 모든 가족구성원들의 편을 듦으로서 궁극적으로 균형과 공평함을 지켜야 한다.
6) 도전하기(challenging)
기본적으로 구조적 가족치료는 인지적 접근의 치료는 아니지만 치료자는 때때로 가족 성원들의 현실에 대한 지각체계에 도전할 때가 있다. 가족들의 상호관계 유형을 변화시키면 현실에 대한 다른 관점을 제공할 수 있다. 또한 반대로 현실을 바라보는 관점을 바꾸면 가족간에 서로 관계를 맺는 방식 역시 바꿀 수 있게 되는 것이다. 또한 구조적 가족치료사들은 가족구조에 대해서는 정보와 충고를 제공하는 교사의 역할을 수행한다. 이는 가족을 재 구조화하는 수단이지만 반드시 저항을 최소화하는 방향으로 이루어져야 한다.
7) 상호작용 다루기(working with interaction)
가족은 대체로 있는 그대로의 사실 보다는 바람직하다고 생각하는 대로 자신들을 설명하는 경향이 있다. 따라서 가족치료사는 가족에게 어떤 문제를 어떻게 다루는지 치료회기 중에 직접 실연(in-session enactments)하여 가족의 상호작용 구조를 관찰하고 수정한다. 예를 들면, 가족 성원들이 치료자에게 상황을 기술하기보다는 치료자가 “두 분이 여기에서 그 문제에 대해 직접 얘기해 보시죠”라고 말함으로써 구체적인 상황에 대해 가족간의 대화를 자극한다. 즉, 치료사가 가족 구성원 각자에게 이야기할 기회를 주게 되면 사람들은 다른 가족 구성들에게 말하기 시작하고, 이는 가족 상호작용의 실연을 이끌어낼 수 있는 발판을 마련해준다.
8) 치료회기 중에 직접 실연하기(in-session enactments)
실연(enactments) 기법이란 치료사가 가족구성원들의 상호작용을 관찰하고 구성원들이 다른 방식의 상호작용을 상담 현장에서 직접 해보도록 하여 상호작용을 교정하도록 하는 기법이다. 즉, 가족이 문제 행동을 치료회기 중에 직접 보여 줌으로써 치료자가 관찰하고 변화시키기 위한 것이다.
8. 진단 및 사정(Diagnosis/Assessment)
1) 가족의 문제는 가족 전체에 내재되어 있는 가족구조의 기능에 기인한 것이기 때문에 사정을 위해 가족 전체를 포함하여 가족 구조를 고려해야 한다.
2) 가족 제도의 융통성을 관찰하고 개혁위한 수용 가능성을 파악해야 한다.
3) 가족 제도의 동향, 즉 가족 구성원의 개인적인 행위들을 지각하여야 한다.
4) 곤경에 처한 사항이나 가족으로부터의 이탈을 넘어선 정도를 파악해야 한다.
5) 가족생활의 주변상황, 즉 가족 생태 환경에 있어서 긴장을 지지 할 수 있는 자원을 파악해야 한다.
6) 가족의 발전 단계와 그 단계를 수행하기 위한 적절한 과업을 파악해야 한다.
7) 상호 단계를 직접 관찰하면서 자료를 수집하여야 한다.