ROM 제한요인에 따른 ROM을 증진시키는 방법
1. ROM 운동의 개요
관절운동가동범위의 운동 (Range of motion exercise)은 두 가지 경우에 행해지며, 관절 운동 범위를 줄어들게 하는 원인이 있는 환자에 있어서 운동 범위 감소를 막기 위한 경우와 이미 운동 범위의 소실이 와 있는 상태에서 운동 범위를 증가시키기 위한 경우이다.
Ÿ 관절 운동 범위의 유지
-정상적인 경우: 정상 생활 활동을 지속하면 관절 운동범위의 소실은 거의 없다. 그러나 운동선수들의 경우 관절운동 범위의 유지가 필수적이므로 천천히 오랫동안 신장함을 통해 관절운동범위를 유지하려는 노력을 한다. 갑자기 빠른 속도로 신장시키면 신장 반사가 생겨 근육이 수축하게 되어 손상을 입기 쉬우므로 반드시 천천히 신장시켜야 한다.
-환자인 경우
① 수동적 관절운동: 힘이 전혀 없이 마비가 되었을 경우에는 치료자에 의한 수동적 관절운동을 시행하게 되고 최소한 하루에 2회~3회 이상 운동범위 전범위에 걸쳐서 시행해야 결합 조직의 변화에 의한 관절운동은 치료사, 간호사, 혹은 환자 보호자에 의해서라도 시행될 수 있고, 환자 스스로도 건강한 팔이나 다리를 이용하여 시행할 수도 있다.
② 자세: 쿠션으로 관절 구축을 막는 자세를 취해주는 방법으로 관절 구축을 예방해준다.
Ÿ 관절운동범위의 증가 (신장)-관절운동범위의 유지를 위한 운동 때보다 더 강한 노력이 요구된다.
① 결합 조직의 신장
1) 탄성적 신장의 시기(period of elastic stretch)
약한 힘으로 신장시키면 결합 조직이 어느 정도는 늘어나며 이는 콜라겐 섬유가 직선으로 되기 때문이다. 신장시켰던 힘을 제거하면 다시 원상 복구된다.
2)변형기 (plastic deformation period)
콜라겐 섬유가 진선이 된 후 더 강한 힘을 가하면 비가역적으로 점점 늘어나게 된다. 신장을 가한 후 6-8시간에 최대로 많이 늘어나며 신장력을 계속 가하는 한 몇 개월 까지도 늘어난다. 결합 조직이 비가역적인 길이 이상까지 늘어나면 장력도 줄어들어 낮은 신장력으로도 결합조직을 계속 늘일 수 있게 된다. 관절 구축을 신장 시킬 때 초기에는 강한 힘이 필요하지만 점점 약한 힘으로도 신장이 가능해진다는 뜻이다. 게다가 결합조직에 열을 가하면 더 잘 늘어나고 조직의 손상도 줄어들게 되며 빠른 속도로 신장시킬 때보다 느린 속도로 신장 시킬 때 더 잘 늘어난다. (낮은 힘으로 시작하여 조금씩 증가 시키는 방향으로 중단하지 않고 오랫동안 지속할 것이며 동시에 열을 가하면 더욱 신장의 효과를 높일 수 있다.)
② 신장방법-신장의 기본 원칙은 앞서나왔던 것처럼 ‘천천히, 오랫동안, 열을 가하면서 신장시킨다.’는 것이며 온열 요법이 끝난 후에도 요과는 지속되므로 계속 신장을 지속시키도록 하며 신장력이 가해지는 부위의 조직이 너무 심한 압력으로 손상을 받지 않도록 조심하여야한다.
1)선행치료: 신장전에 다음과 같은 선행 치료를 통해 보다 안전하고 덜 아프게 신장할 수 있다. 온열요법, 몸전체의 워밍업, 통증을 참기위해 진통제 혹은 경피전기신경자극 (TENS), 항경직제, 지혈기능의 장애가 있을 때 지혈소, 수치료가 그것들이다.
2) 도수 신장: 통증을 느낄 정도 혹은 그보다 조금 더 강한 정도의 신장력을 가하되, 신장 후 통증이 24시간 이상 지속되지 않도록 해야 하므로 도수적인 신장은 치료자의 손맛에 크게 좌우된다. 치료자는 환자에게 어느 정도 고통이 따르지만 반드시 필요함을 인식시켜 잘 달래가며 치료해야 하고, 도수신장은 오래하기 힘들어 보통 15~30초 가량 지속했다가 천천히 놓아주는 방식으로 수행한다.
3) 환자 스스로의 신장: 건강한 다른 상, 하지로 혼은 자신의 체중을 이용하면 혼자서도 신장이 가능하다.
4) 기구를 이용한 방법: 심한 구축이 있을 때는 강한 힘을 오래 적용해야 하므로 도수적으로는 불가능 하고 기구를 사용하게 된다. 주로, 무게를 이용하여 견인하는 방법이 많이 사용된다.
5)그 외의 방법: 앞서 설명한 데로 자세를 적절히 취해 주거나 차가운 온도를 이용하여 경직이 있는 근육의 긴장에 도움을 줄 수도 있다. 신장을 지속하는 동안 신장되는 근육을 수축시켰다가 이완시키는 수축-이완법을 사용하면 신장이 더욱 잘되나 통증은 좀 더 심하다. 또 신장되는 근육의 길항근(antagonist)을 수축시켜 교차적 억제를 통해 신장을 증가시키는 방법도 있다.
2. ROM제한 요인에 따른 ROM증진을 위한 방법의 사례
Ÿ cervical joint degeneration
① ROM제한요인: articular cartilage가 점진적으로 소모되는 퇴행성 변화로 인하여 joint공간이 좁아지면서 cervical의 LROM이 나타난다.
② ROM을 증진시키는 방법: 열적용- hot pack, hydrotherapy(hot bath 또는 hot tube), joint osseous manipulation as tolerated, traction-unload joint, relaxation massage, trigger point therapy, soft tissue manipulation
① ROM제한요인:② ROM을 증진시키는 방법:
Ÿ Lumbar disc herniation
① ROM제한요인: intervertebral disc의 수핵이 annular 섬유 밖으로 나오려고 하면서 신경에 압박을 가하게 되는데 이때 나타나는 통증이나 심한 경우 신경전달이 원활하지 못해 AROM에 제한이 나타날 수 있다.
② ROM을 증진시키는 방법: rotational (minimal) 또는 lateral flexion moblilization, flexion-distraction, Mckanzie extension, Williams flexion
Ÿ Frozen Shoulder
① ROM제한요인: 흔히 볼 수 있는 견관절 질환의 하나인 동결견(frozen shoulder)은 관절 주위조직의 퇴행성 변화 등 다양한 원인에 의하여 관절낭 수축, 관절강 용적 감소 및 조직학적으로 섬유 증식증이 일어나며(Noel et al., 2000; Radkowski et al., 2006), 관절 활액막의 비후와 관절면과의 유착이 일어나 서서히 증가하는 통증과 점진적인 관절운동범위의 감소가 발생하는 질환으로써(Gupta & Lee, 2005), 그 자체가 경부 신경근 병변(cervical radiculopathy)과 같이 신경적인 근약증(neurologic muscle weakness)을 유발하지 않으나 통증에 의하여 관절가동범위(range of motion: ROM)의 제한뿐만 아니라 일상생활동작에 많은 지장을 초래하게 된다(Loew et al., 2005).
일반적으로 동결견은 통증과 함께 관절가동범위의 점진적인 감소를 동반하는 질환으로 견관절의 외전 뿐만 아니라 내회전과 외회전의 감소가 특징적이며, 진단 기준으로 견관절의 수동적인 외전이 100°이하(정상의 60%), 외회전 50°이하(정상의 55%), 내회전 70°이하(정상의 75%), 굴곡140°이하(정상의 80%)로 정의되고 있다. 임상적으로는 주로 통증이 심한 시기, 통증과 함께 점차 관절가동범위가 제한되는 시기, 마지막으로 통증의 소실과 함께 운동범위가 회복되는 세 시기로 나누어지며, 유발인자의 유무에 따라 특발성과 속발성으로 구분된다(Gupta & Lee, 2005).
유발하는 인자로는 지속적인 부동(immobility)이 가장 흔하며 그 외에 연령(40-60세), 여자, 당뇨병, 갑상선 질환, 상완골의 병변 및 성격장애 등이 알려져 있다(Costic et al., 2003; Hertel,2000).
② ROM을 증진시키는 방법: 진자운동(pendulum exercise), 벽오르기 운동(wall climbing exercise) 등과 같은 관절가동범위 증진운동을 하루에 30분 내지 1시간씩 3회 정도해야한다고 알려져 있다(Ginn & Cohen, 2004). 한편 수동운동은 여러 가지 장점이 있으며, 완만한 수동동작은 통증과 관절가동범위 제한을 완화시킨다고 한다. 그리고 반사적 근경련(reflex muscle spasm)으로 능동동작을 저지하는 경우와 혼자서 할 수 없을 경우에 수동운동을 실시하게 된다. 후기단계 치료는 관절가동범위의 증가에 중점을 두어야 하는데 이때 열을 적용하여 이완효과를 주고, 초음파 치료 등을 사용하여 조직을 이완시키는 것이 중요하다(Hauzeur, 1995; Kisner & Colby, 2002; Radkowski et al., 2006).
최근 들어 통증감소와 관절가동범위의 증진을 위하여 운동치료 중에서 관절가동기법(Joint Mobilization)이 많이 사용되고 있는데, 관절가동기법이란 관절의 자유로운 가동성 유지내지 정상회복을 시키기 위하여 관절 면에 수동적 견인과 활주동작을 적용시키는 도수치료 방법이다. (Godges et al., 2003).
3. 결론
ROM의 제한 요인은 다양하지만 환자에 따라 다르기 때문에 환자의 손상된 원인이나 부위의 구별이 필요하다. 뿐만 아니라 환자의 상태에 따라 ROM 증진을 도입해야한다. 이 때 기본의 원리를 사용하면서, 자신만의 ROM증진 방법을 고안하는 것이 좋을 것 같다.
관절구축을 펴기 위한 신장은 조직의 손상을 입힐 수 있고 시간을 많이 허비하는 치료인 것 같다. 신장의 목적은 관절의 구축을 무조건 펴는 것이 아니라, 환자의 기능을 높여주기 위함이다. 따라서 치료를 할 때 단순이 ROM만 증가시키는 것이 아니라 기능적인 움직임이나 환자의 직업 등을 고려하여 같이 적용해야한다. 예를 들어 경미한 구축이라도 기능에 심각한 장애를 초래할 수 있으므로 환자에게 가장 도움을 줄 수 있는 관절의 치료를 대상으로 삼아야한다. 또한 조직의 손상이 되지 않도록 주의해야하는데, 주로 손상이 잘 오는 경우는 너무 강한 힘으로 신장시켰을 때, 신장되는 부위의 감각이 없을 때, 관절운동범위 이상의 범위까지 신장시켰을 때, 조직이 질병 등에 의해 이미 약해져 있을 때, 갑자기 빠른 속도로 신장시켰을 때, 조직의 부종이 있을 때 등이다. 손상이 오면 출혈과 염증에 의해 관절 구축은 더 심해지고 심지어 이소성 골화증을 유발 시킬 수 있어 조심해야 하며 신장 후 통증이 24시간이상 지속되면 신장력이 너무 강한 것이므로 줄여줘야 한다. 그리고 약한 근육을 심하게 신장 시키면 더욱 약화될 수 있다. 이렇듯 고려사항까지도 생각하여 ROM를 적용해야한다.
4. 참고 문헌
1) Quick Reference Conservative Care CONDITIONS MANUAL-저자: Dr. Nikita A. Vizniak, BSc, DC 외
2) 한국스포츠리서치. 2006, 제17권 1호, 통권 94호, pp. 43-54, 관절가동기법과 치료적 마사지의 복합 프로그램 적용이 동결견 환자의 통증과 관절가동범위에 미치는 효과, 오학수․오동우(원광대학교)