행동장애의 특성과 정의
Ⅰ. 정의
◉ 주의력 결핍 및 과잉행동 장애(ADHD)의 정의 : 주의결핍, 충동성, 과잉행동뿐 아니라 규칙관련 행동에 결함을 가지는 발달성 장애. 미국 정신의학협회(1987)에서 명칭한 것으로서 종전에는 위의 사례에서 제시한 장애의 유형을 과다 운동증(Hyperkinetic syndrome) 또는 미세 뇌 기능 장애(minimal brain dyfunction : MBD)라고 불렀으나 현재에는 주의력 결핍 및 과잉 행동 장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder : ADHD)라 지칭함.
◉ 주의력 결핍 과잉 행동장애에 관한 개념
․ 원인론적 접근: 원인을 명확하게 밝히기는 어려우나 미세한 뇌손상으로 발생하며, 아동이 성장하는 과정에서 일시적인 과잉행동 증상을 보이나 차차 호전될 수 있는 질환으로 보는 관점이다. 미소뇌손상증후군, 미소뇌기능장애, 미소대뇌기능장애, 발달성 과잉운동증으로 명명되어져 왔다. 미국에서 뇌염의 유행(1917～1918)후 생존 아동들에서 산만하고 활동적이며 충동조절인지기능(기억을 포함한)의 장애로 보았으며, 과잉행동의 원인으로 뇌손상이 주요 연구대상이 되어 출산시 손상, 홍역 납중독, 간질 대뇌 손상 등이 장애를 유발한다고 하였다. 1950～1960년대에는 이들을 대뇌손상아 두뇌손상아동으로 명명하였다.
․ 현상론적 접근: 50년말부터 60년대 초에 걸쳐 아동의 뇌손상에 의한 단일 증후군에 개념에 대해 많은 비판들이 제기되어 불명확한 원인론에 입각한 명명보다는 관찰이 가능하고 정의할 수 있는 것에 근거하여, 과잉행동, 과잉행동아 증후군 등으로 불리어졌다. 1970년대에는 많은 연구들이 진행되어 주의 집중력과 충동조절이 아동들의 결함을 더 잘 설명한다는 주장으로 미국정신의학회에서는 이 질환을 주의력결핍장애(Attention Deficit Disorder: ADD, DSM-Ⅲ) 라고 부르게 되었다. 그 후 과잉행동증도 무시할 수 없다는 반론이 제기되어 개정되면서 주의력 결핍과잉행동장애(ADHD)로 변화하였다.(DSM-Ⅲ-R ,1987; DSM-Ⅳ,1994).
그러나 이 같은 혼란 속에서도 과잉행동(hyperactivity) 주의력 저하(short attention span), 주의 산만(distractability) 충동성(impulsivity) 반항(defiant) 학습문제(learning probloms), 운동 실조(motor clumsiness)는 주의력 결핍과잉 행동장애의 핵심증상으로 전문가들이 공통적으로 인정하고 있다.
(1) 주의력 (attention)
필요한 자료를 얻기 위해서 외부 세상을 검정하는 적극적이고 선택적인 힘이라고 할 수 있다. 의식이 명료하더라도 어떤 자극에 대한 의지가 없다면 주의력은 떨어지게 된 다. 주의력이 떨어진 상태를 곧 부주의 (inattention)라고 한다. 주의력에는 명료(alertness), 선택적 주의력(selective attention), 지속적 주의력(sustained attention)의 세 가지 구성 요소가 있다고 본다.
(2) 집중 혹은 집중력 (concentration)
한가지 일에 관심을 두고 골몰하는 상태로서, 에너지가 그 쪽으로 쏠린다는 개념을 이 야기하는 경우가 많다. 주의력의 하부 개념의 하나로서, 받아들여진 여러 자극 중에서 중요하다고 선택된 것에 대한 집중적인 주의를 기울이는 정신적인 힘을 말한다. 선택적 주의력과 거의 혼용되는 것 같다.
(3) 산만 (distraction, distractibility)
정신이 산란하고 혼란스러운 정도를 말한다. 주의가 산만하다는 것은 한 가지 과제에 선택적이고 지속적으로 집중하지 못하고, 동시에 여러 가지 자극에 주의가 분산되는 것이다.
◉ 진단기준
* 각 항목에서 6가지 이상의 증상이 6개월 이상 지속될 경우 ADHD 의심
<미국 정신의학회 DSM-Ⅳ,1994>
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주의력 결핍 증상 |
과잉행동 및 충동증상 |
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·부주의로 실수를 잘 한다. ·집중을 오래 유지하지 못한다. ·다른 사람의 말을 경청하지 못한다. ·과제를 끝까지 못한다. ·과제를 체계적으로 하지 못한다. ·공부 숙제 등을 싫어한다. ·필요한 물건을 자주 잃어버린다. ·외부자극에 의해 쉽게 흐트러진다. ·해야 할 일을 자주 잊어버린다. |
·가만히 앉아 있지 못한다. ·자리를 뜬다. ·지나치게 뛰거나 기어오른다. ·활동에 조용히 참여하지를 못한다. ·끊임없이 활동(목적 없이) ·지나치게 말이 많다. ·질문이 끝나기 전에 대답한다. ·차례를 못 기다린다. ·다른 사람의 활동을 방해한다. |
◉ ADHD 아동들에게 나타나는 2차적 증후
Arnold와 Jensen(1995)의 연구에 의하면, ADHD 아동의 50%가 품행장애나 반항장애를 함께 나타내며, 약 30%가 우울증, 25%가 불안장애, 20~25%가 학습장애, 약 3%가 뚜렛증후군을 2차적인 공존장애(comorbid disorders)로 가지고 있다고 보고하고 있다.
1. 품행장애나 반항장애
과잉행동장애는 일반적으로 장난이 심하고 말썽을 부리고, 어른들의 지시에 잘 따르지 않기 때문에, 주변 사람들로부터 자주 지적받고 야단을 많이 맞게 되며 부모, 교사와의 관계가 나빠지는 것이 일반적이다. 친구들과의 관계에서도 자기 통제를 못하는 충동적 특성 때문에 원만하기 어렵다. 이렇게 자신을 둘러싼 주변 사람들과의 관계가 좋지 않고, 야단을 맞는 강도나 횟수가 지속적이고 흔하기 때문에 ADHD 아동들은 사람들에 대한 피해의식이 상당하게 되고, 어른들의 꾸중이나 야단에 대해 저항하기 때문에 더 야단을 맞는 악순환이 지속된다. 그 결과 “사람들은 모두 나를 싫어한다”, “나는 그런 놈이야” 등과 같이 타인이나 자신에 대해 부정적인 시각을 갖게 되고, 다음과 같은 품행문제를 동반하기도 한다.
- 자기 잘못인데도 남의 탓으로 돌린다.
- 불같이 화를 낸다.
- 다른 사람을 고의로 괴롭힌다.
- 어른에게 반항하고 덤빈다.
- 규칙을 지키지 않는다.
- 거짓말을 자주 한다.
- 등교를 거부하거나 학교에 가기 싫어한다.
- 물건을 부수거나 훔친다.
- 먼저 싸움을 건다.
미국의 통계에 의하면 ADHD 아동의 40~60%가 품행장애나 반항장애를 보인다고 한다.
2. 학습장애와 학업실패
ADHD 아동들은 읽기, 쓰기, 산수에서 성취도가 낮다는 보고가 있다. 주의 집중의 곤란함과 충동성, 과잉행동성으로 인해 ADHD 아동들의 50~60% 정도는 청소년기에 이를 때까지 한 차례 이상 낙제한다는 연구결과가 있다. 특정한 학습장애(specific learning disability)는 아이의 지능과 실제 학업성취 사이에 현저한 불균형을 보여주는 경우로, 특정영역 즉 읽기, 철자, 쓰기, 수학 영역에서 학습의 어려움을 보이는 경우를 말한다.
3. 우울증
우울한 아이는 변덕스럽고, 생각에 몰두하며, 우울하고, 위축되는 상태에 빠진다. 매사 짜증이 많고, 귀찮아하면서 스트레스를 표현하는데, 아이들의 우울증은 진단하기 어렵지만, 일상적 활동의 중단, 대화의 어려움, 깊은 슬픔, 학교 성적의 하락을 발견하면 우려해야 한다.
4. 경련(Tics) 및 뚜렛증후군(Tourette syndrome)
작은 경련이나 무의식적 움직임은 ADHD 아동에게 매우 흔하다. 경련은 무의식적 경련을 일컫는 것응로 대개는 얼굴의 눈 주위에서 일어나지만 목구멍이나 목, 어깨가 움직이는 경우도 있다. 경련장애의 가장 극심한 형태는 뚜렛 증후군으로 목구멍에서 소리가 나거나, 다른 무의식적 움직임이 있다거나, 적합하지 못한 말을 중얼거리는 경우가 이에 해당된다.
◉주의력 결핍 과잉 행동 장애와 감별해야 할 경우
1. 순수 학습 장애: 읽기, 쓰기, 산술 기능 등의 발달 장애
2. 지능이 낮은 경우
3. 자신의 능력에 비해 수준이 낮은 경우
4. 의도적인 반항
5. 다른 정신질환: 우울증, 조울증, 불안 장애
6. 가정 환경이 혼란스러울 때
7. 청각 기능에 문제가 있는 경우
8. 활동적이고 능동적인 아동
Ⅱ. 행동특성
(1) 과잉행동
가장 특징적인 증상으로 흔히 부모는 임신한 상태에서부터 태아의 태동이 요란하였다는 말을 하며 영아기 시절 다른 형제에 잠도 잘 안 자고 자주 깨어 보채었다고 말을 한다. 걷기 시작하면서 과잉행동이 본격적으로 나타나 집안의 모든 물건을 부수기도 하고 위험한 행동도 한다. 그래서 다처서 상처도 많이 난다. 밖에 외출하여 새로운 환경에 노출되었을 때 더욱 부산해저서 주위의 환경에 관심을 가지며 엄마를 잃어버리는 일도 많다. 학교에서는 자리를 자주 일탈하여 뛰어다니고 팔과 다리를 끊임없이 움직이는 등 활동수준이 높은 경향을 보이며 교사의 지시에 잘 따르지 않는다. 장시간 가만히 앉아 있어야 하는 상황에서는 신체 통제에 어려움을 느끼며 이상한 소리를 내기도 한다. 주위에 앉아있는 친구들에게 말을 걸거나 장난도 많이 처서 선생님으로부터 자주 지적을 받게 된다. 어떠한 일을 할 때 쉴새 없이 말을 하는 행동을 한다.
이런 과도한 움직임은 거의 모든 상황에서 일어나는데 가정, 학교, 클리닉의 모든 장소에서 나타나며 과제수행 뿐 아니라 놀이활동, 그리고 사회적 활동에서나 비사회적 활동 모두에서 나타난다. 분노, 좌절, 슬픔, 기쁨 등의 정서적인 반응 또한 일반 아동들보다 더 빈번하고 강하게 표출된다.
(2) 주의집중결함
과잉행동이 양적 차원을 반영한다면, 주의집중결함은 자극이나 과제에 대한 반응의 질적 차원을 나타내는 것으로, 이 또한 ADHD의 주된 특성으로 간주된다. 주의집중은 여러 기술이 요구되는 복잡한 과정으로, 교실에서 효과적으로 기능하기 위해서는 수많은 주의집중 기술을 습득해야 한다. 어떤 자극에 적절하게 초점을 맞추고, 두 가지 과제가 동시에 주어질 때 각각의 과제에 효율적으로 주의집중을 하고, 어떤 변화를 탐지하고 그 변화에 반응할 준비 상태인 경계심을 장시간 유지할 수 있는 지속적 주의집중이 필요하다. ADHD 아동은 경쟁자극을 물리치고, 적절한 자극에 주의 집중하는 초기의 선택적 주의집중에서 결함을 보인다. 시각적 혹은 청각적 자극특성이 분명한 경우에 비해 중립적이거나 자극의 특성이 모호한 경우에는 주의집중 결함이 현저하게 나타난다. ADHD 아동의 선택적 주의집중결함을 밝힌 한 연구(Shroyer & Zentall, 1986)는 듣기과제에서 내용을 상세히 설명하거나, 묘사를 많이 보태거나, 배경음이 있을 때는 ADHD 아동의 듣기이해가 떨어지는 것으로 보고되고 있다.
- 현저한 자극 속에 묻혀있는 미묘한 언어적 단서에 선택적 주의집중을 해야 하는 서술식 산수문제에서 수행이 떨어진다.
- ADHD 아동은 비교적 노력을 들이지 않는 과제에서는 일반아들과 수행의 차이가 나지 않으나 높은 수준의 주의집중, 기억을 요하는 과제에서는 일반아동이나 학습 장애아보다 수행이 떨어진다 (August, 1987).
- ADHD 아동은 신기한 자극에는 주의집중을 하므로 신기성이 떨어지는 반복과제에서는 계속적으로 주의집중을 하기 어렵다. 시간이 지나면서 몸을 많이 움직이며 후반부에서는 성취가 떨어지는 지속적 주의집중결함을 보인다(Zentall, 1993). 이런 지속적 주의집중의 어려움으로 인해 장기간의 반복과 기계적인 암기기술의 숙달이 요구되는 산수계산에서는 속도가 느리며 철자에서도 맞춤법이 많이 틀린다.
(3) 충동성
충동성은 반응을 억제하기 어렵기 때문에 생각 없이 혹은 생각하기 전에 행동하는 경향성을 말한다. Kendall과 Wilcox(1979)는 충동성은 단일구조가 아니며 인지수준과 행동수준을 고려해야 한다고 지적했는데 인지수준에서 볼 때 충동성은 여러 대안적인 문제 해결책을 적절하게 평가하는 능력이 없는 것이고, 행동적 수준에서 볼 때 충동성은 원치 않는 말이나 신체적 행동을 억제하는 능력이 없는 것을 말한다. 충동성은 만족지연의 무능력, 낮은 좌절내성, 동작운동 억제의 무능력, 계획능력의 부족 등의 다양한 차원에서 연구되고 있다(Milich & Kramer, 1984).
충동성은 Matching Familiar Figure Test에 의해서 주로 사정되는데, 충동적 아동은 같은 지능의 또래보다 첫 반응을 하기까지의 소요시간이 짧고 오답 반응율이 높다. 이런 충동성은 학업에서의 실수로 이어지는데 문제를 풀 때 지시문을 끝까지 읽지 않는다든가 선택답안을 모두 읽지 않고 답을 선택하는 것이다. 또한 앞의 장애물을 보지 못하고 뛰어가다가 넘어지거나 위험한 차도를 잘 살피지 않고 뛰어 드는 등 안전사고의 위험성도 있다.
ADHD 아동은 규율을 이해하고 알고 있지만 빨리 행동하려는 욕구가 자기통제 능력을 압도하여 생각하기 전에 행동한다. 일반아동은 3-4번의 부적절한 행동을 한 후, 양육자의 분노와 벌에 의해 행동이 억제되지만 ADHD 아동은 경험을 통해서 배우지 못하고 계속 규율을 어기기 때문에 부모나 교사를 좌절시키기도 한다. 가령 12번을 벌을 주어도 13번 금지된 행동을 한다. 이를 두고 부모나 교사가 고의적인 반항으로 보고 벌을 주는 경향이 있는데 그러나 이것은 불복종이라기보다는 아동의 규율을 지킬 수 없는 무능력, 비일관성에서 유래된 것이다.
(4) 공격성
ADHD 아동의 충동성이 사회적인 문제와 공격성을 야기시키기도 하는데 충동적인 아동은 줄서기나 게임에서 자기의 차례를 기다리지 못하는가 하면, 분노를 통제하지 모하고 부적절한 행동을 그대로 표출한다. 놀이집단에서 또래들보다 3배나 공격적이고 10배나 부정적인 말을 많이 하여 또래들로부터 거부당하는 것으로 밝혀지고 있다(Carison 등, 1987). 타인에게 공손한 말을 사용하지 않으며, 타인의 입장에서 생각하는 것을 배우지 못해 자신의 행동이 타인을 방해하거나 자신의 대인관계에 영향을 미친다는 것을 의식하지 못한다.
(5) 교우관계에서의 어려움
일부 연구자들은 ADHD 아동을 확인할 수 있는 가장 간편하고 타당한 방법 중의 하나가 친구관계를 살펴보는 것이라고 한다. 특히 정신건강 관련 종사자들은 아동이 친구를 만들고 우정을 유지하는 것이 건전한 정신건강의 중요한 요소라고 생각하고 있으며 사회성 기술과 우정의 발달에 흥미를 기울여 왔다. 대개의 아동들은 유아기에서부터 놀이를 통해 사회성 기술을 발달시키는데 비해 ADHD 아동은 주의집중결함이나 충동성 때문에 이런 상호작용의 기회를 상실하게 되고 이로 인해 사회성에 결함을 나타내게 된다.
ADHD 아동은 부모 중 80%가 자신의 아동이 또래들과 놀 때 심각한 문제를 안고 있다고 보고한 반면, 일반아의 부모는 10% 이하만이 그러하다고 보고했다. ADHD 아동은 친구와의 상호작용 양이 일반아와 같으나 질에 있어서는 부정적인 상호작용을 많이 하는 것으로 밝혀졌다. 교사와 부모가 관찰한 ADHD 아동의 사회적 문제는 싸우기, 타인을 방해하기, 다른 아동들을 억압하기 등이며 이로 인해 ADHD 아동은 또래에게 더 많은 거부를 당하게 되기도 한다.
(6) 기타 관련 문제들
ADHD 아동들은 부주의, 충동성, 과잉행동 등의 행동문제를 가질 뿐 아니라 이러한 일차적인 문제는 사회, 인지, 학업, 정서, 신체 등 제발달 영역에도 여러 가지 문제가 생기게 된다. 모든 ADHD 아동들이 이러한 모든 문제를 가지는 것은 아니지만 정상 아동들보다 더 많이 나타내는 것으로 보고되고 있다. ADHD 아동들에게서 흔히 나타나는 문제들들 발달영역별로 제시하면 다음과 같다.
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일반적 영역 |
특정문제점 |
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행 동 |
짧은 주의집중시간, 산만성, 충동통제 결여, 파괴성, 소란 |
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사 회 |
또래관계 형성 곤란, 지시에 대한 불복종, 공격성/거짓말/도벽, 호전성/공손치 못한 말, 자기통제 결여/위험성 감수, 사회적 문제 해결 능력 결여 |
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인 지 |
미성숙된 내적언어, 부주의와 산만성, 평균보다 낮은 지능, 양심의 결여, 행동의 결과에 대한 인식부족 |
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학 업 |
지능에 비해 낮은 성취, 학습장애 |
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정 서 |
우울, 낮은 자존심, 흥분성, 미성숙된 정서통제, 쉽게 좌절함, 예측불가능/쉽게 변화됨 |
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신 체 |
미성숙된 발육, 유뇨증/유분증, 호흡기 질환 및 중이염, 알레르기 발생률이 높음, 미세한 신체이상, 중추신경계 반응 둔화, 짧은 수면주기, 높은 통증 역치, 낮은 운동 협응력 |