디스크-신경근 유착 치료법(신경가동)과 그 응용
신경가동기법을 주요 치료법으로 인식하기까지의 과정
신경가동기법을 몰랐던 시절, 허리디스크를 치료하면서 가장 다루기 힘든 문제는 파도가 치듯이 악화와 완화가 교대하는(Fluctuation) 통증양상이었습니다. 허리디스크 환자들의 좋지 않은 경과는 크게 두가지 패턴으로 나뉩니다. 한 경우는 허리디스크 치료를 시작하여 2주 정도의 시간(척추 불안정기를 지나 통증완화기)에 통증이 50%정도 줄어든 상태에서 더 이상 줄어들지 않고 정체되는 상황입니다. 다른 하나는 통증이 80%이상 호전되어 가벼운 운동을 시켰는데 갑자기 하지방사통이 심해지는 경우입니다. 이러한 상황은 환자와 의료인 모두를 곤란하게 합니다. 수술을 하기엔 증상이 약간 나아졌고, 보존치료를 지속하자니 이정도 통증을 계속 견디기는 지치고, 완치를 위한 재활운동을 하자니 다시 아픕니다.
그림. 통증 그래프
이러한 통증 양상의 기전은 아직 밝혀져 있지 않습니다. 몇 건의 자료에는 그저 통증이 완화와 악화를 반복하는 현상은 신경통의 자연스러운 현상이라고 기록되어 있습니다. 임상경험으로 보면 이 현상은 허리디스크 환자 20명중 한 명 정도에서 나타납니다. 특히 신경 압박이 심각한 환자나 척추관 협착에서 호발하며 이 경우 치료는 더욱 쉽지 않습니다.
저는 신경가동기법의 적용 방법과 원리를 아주 우연하게 알아냈습니다. 하지방사통에 대한 고민을 지속하던 중 문득 "탈출된 디스크와 신경근은 분명히 염증이 잔류하고 있을 것이고 장시간의 고정, 관절움직임 제한 때문에 노폐물 대사가 떨어져 병소 분절의 연부조직이 유착되고 섬유화 될 가능성이 충분히 있다. 그러면 어떻게 ‘그’ 유착을 떼어줄 수 있을까?"하는 생각이 들었습니다. 그래서 이러한 원리를 담고 있는 기존의 치료법을 찾던 중 버틀러의 신경가동술을 알게 된 것입니다.
제 가설에 대한 확신은 크게 늘었지만 일단은 조심스러운 마음으로 환자에게 신경가동 기법(neural mobilization)을 시행했습니다. 처음에는 2주 동안의 치료에도 통증이 호전되지 않고 정체된 환자나 침상안정 후 움직이고 나서 통증이 심해지는 환자를 대상으로 시행했습니다. 방사통의 호전은 매우 분명했고 이에 힘입어 모든 경추 디스크와 허리디스크 초기 재활단계부터 기법을 적용하였습니다. 그러자 통증의 정체와 악화라는 고질적인 문제가 동시에 해결되었습니다.
그림. 유착상황(위 그림)참조
임상에서 흔히 접하는 신경손상의 원인은 "마찰(friction), 포착과 압박(entrapment and compression), 신장(stretch), 질병(disease)" 등 입니다. 신경가동 기법(신경스트레칭)은 데이비드 버틀러에 의해 고안된 도수치료의 일종으로, 신경(nerve)이 포착, 압박되어 제 기능을 발휘하지 못할 때 신경 활주를 유발하여 주변 조직과 신경을 분리시켜 주는 치료입니다. 사실, 버틀러는 허리디스크로 인한 신경근 유착을 신경가동의 적응증으로 보지 않았습니다. 오히려 금기증에 가깝지요. 하지만 저는 임상적 경험을 통해 수술 이외에 디스크-신경근 유착을 해결할 수 있는 유일한 방법은 디스크 탈출 초기부터 적극적으로 신경가동기법을 시행한다는 확신을 얻었습니다. 훨씬 더 주의가 필요하지만 척추관협착증으로 인해 만성적으로 포착된 신경근의 경우에도 신경가동법으로 적절한 움직임(nerve gliding)을 주면서 시행할 수 있습니다.
신경가동으로 얻을 수 있는 이점은 첫째, 신경활주의 촉진(facilitation of nerve gliding), 둘째, 신경유착의 감소(reduction of nerve adherence), 셋째, 병리적 체액의 분산(dispersion of noxious fluids), 넷째, 신경혈관의 증가(increased neural vascularity), 다섯째, 신경세포부종 개선(improvement of axoplasmic flow) 등 입니다.
우리가 이미 알고 있는 다양한 신경(nerve)의 긴장검사(tension test)를 통해 테크닉의 원리를 이해할 수 있습니다. 신경의 긴장검사에는 PNF(passive neck flexion), SLR(straihgt leg raise), slump test, PKG(prone knee bend), ULTT(upper limb tension test) 등이 있습니다.
사진. PNF
그림. SLR
그림. Slump test
그림. PKG
그림. ULTT - 사진으로 촬영
이러한 신경가동을 실시할때 고려해야할 변수는 크게 세 가지입니다. 첫째는, 신경이 스트레칭되는 강도이고, 둘째는, 신경스트레칭의 시간입니다. 세 번째는 신경스트레칭의 횟수입니다. 신경가동기법은 이론적으로 신경의 손상이라는 부작용이 있을 수 있기 때문에 더욱더 주의해야 합니다.
데이비드 버틀러는 그의 책에서 얼마나 강하게 신경을 신장시킬 수 있는가라는 질문에 다음과 같이 답합니다.
“치료의 궁극적인 목적은 이로운 반응을 얻기 위해 필요한 최소한의 힘을 가하면서 테크닉을 실행하는 것이다. 의료인은 신경가동 기법을 사용할 때, 보다 더 쉽고 부드럽게 시술할 방법이 있는지를 끊임없이 생각해야 한다"
그만큼 정확한 강도와 시간, 횟수는 시술자의 테크닉이라는 것입니다.
기존의 문헌을 참고하고 경험에 근거하여 저는 신경가동 기법의 시행원칙을 10초 시행, 10초 휴식, 5회 시행하고 하루 2~3세트로 제시합니다. 치료의 효과를 발휘하면서도 안전한 신경스트레칭의 강도를 찾아내기 위해서 먼저 환자의 힘으로 신경이 스트레칭이 되는 지점을 찾아야 합니다.
다음 질문은 언제까지 신경가동 기법을 계속 해야 하는지 입니다. 이 문제는 하지방사통의 치료와 예후에 매우 중요합니다. 가장 간단한 답은 하지방사통이 완전히 사라질 때까지입니다. 하지직거상(SLR) 신경가동기법을 시행하다보면 양측하지의 감각이 거의 비슷해지는데 그 시점이 완료 기준입니다. 병력 및 병증의 경중에 따라 다르지만 여타 허리디스크 치료를 시작함과 동시에 2주 이상 시행하면 좋습니다. 제 경험 상 환자의 상태가 위의 조건을 충족하지 않은 상태에서 일찍 중단하면 하지 방사통이 다시 나타납니다.
그림. slrt 신경가동 기법
그림과 같이 요추 5번 신경근, 천추 1번 신경근은 좌골신경(sciatic nerve)으로 이어지므로 하지직거상검사와 같은 방법으로 신경가동이 가능합니다. 신경가동은 이 책에서 제시하는 많은 치료기법 중에서 유일하게 신경손상이라는 부작용을 초래할 수 있으므로 환자의 상태를 정확하게 파악하고 주의깊게 시행해야 합니다. 이렇게 신경가동 기법을 시행하여 양측하지의 감각이 비슷해지면서 디스크-신경근 유착이 더 이상 문제를 일으키지 않는데도 불구하고 하지 방사통이 있을 때는 이상근(piriformis)에 의한 이중압궤증후군을 고려해야 합니다.
사진. 스트레칭 기법(무릎 굴곡)
사진. 스트레칭 기법(무릎 신전)
신경이 스트레칭되는 지점은 환자마다 다릅니다. 그래서 먼저 신경이 스트레칭되는 지점을 찾아야 합니다. 그림과 같이 환자를 앙와위로 눕히고 신경가동을 시행할 하지의 무릎을 최대한 굴곡시킨 후 시술자는 저항을 주고 환자는 하지 방사통이 유발될 때까지 무릎을 신전시켜 10초가량 지속하는 것입니다. 이런 방법은 환자 스스로 힘을 가해서 조직과 신경이 떼어지는 지점을 찾아내기 때문에 매우 안전합니다. 이런 방법으로 신경가동(10초 시행, 10초 휴식, 5회 시행하고 하루 2~3세트)을 3일정도 시행합니다.
신경가동기법은 신경이 끊어지지 않을 정도의 안전지점(네킹지점)까지 확실하게 스트레칭해야 효과가 있기 때문에 3일 이후에는 시술자의 힘을 이용하여 최대한 스트레칭해야 합니다. 아래 그림과 같이 환자의 무릎을 신전시킨 후 시술자의 힘으로 하지직거상검사의 방법으로 신경을 스트레칭합니다. 환자의 표정을 보면서 강도를 조절하고, 환자의 하지에 신경통증상(저림증, 당김 등)이 나타날 때까지 시행하여야 합니다.
사진. 신경가동(neural mobilization)에 대한 자세한 설명
자가로 시행 가능한 신경가동기법을 몇가지 더 소개하겠습니다. 자신이 자신의 증상을 보면서 스트레칭할 수 있고, 자신의 힘을 이용하여 신경을 스트레칭하기 때문에 신경이 손상될 우려가 전혀없이 수십 번이라도 시행할 수 있기 때문에 안전하고 유용합니다. 자가 신경스트레칭의 효과를 보지 못하는 경우는 대개 횟수, 시간, 강도가 부족하기 때문입니다. 특히 자가 신경스트레칭은 통증이 심하면 환자 스스로 그 행위를 더 이상 진행시키지 못하기 때문에 시간, 횟수, 강도가 부족하지 않도록 주의해서 시행해야 합니다. 시간, 횟수, 강도를 약간 과하다 싶을 만큼 시행하는 것이 좋습니다
사진. 경추신경 스트레칭
사진. 정중신경 스트레칭
사진. 좌골신경 스트레칭
신경가동의 금기증(Contraindication)은 신경염증이 심할때(irritable conditions and inflammation), 척수손상 증후(spinal cord signs), 종양(malignancy),, 신경이 심하게 압박되어 있을때(nerve root compression), 말초신경병증(peripheral neuropathy), 복합통증증후군(complex regional pain syndromes I and II)이 있을 때입니다. 임상의는 이러한 금기증을 숙지 한 다음 신경가동 기법을 활용해야 합니다.
참고) 신경가동법의 응용, 교차마찰 마사지
디스크로 인한 신경근 압박과 감별진단이 되어야할 질환에는 흉곽출구증후군, 주관절 척골신경 포착증후군, 수근관증후군, 척골신경증후군, 이상근증후군, 이상지각성 대퇴신경통(meralgia paresthetica), 슬관절하 신경포착증후군, 족근관 증후군 등 다양한 신경 포착(nerve entrapment) 등이 있습니다.
신경교차마찰 마사지(cross-friction massage)란?
교차마찰마사지를 시행하기 위한 8단계 규칙은 다음과 같습니다.
첫째, 진단적 움직임과 촉진으로 문제가 된 조직의 위치를 잡습니다.
둘째, 치료사의 손가락과 환자의 피부는 반드시 동시에 움직여 피부손상을 막아야 합니다.
셋째, 맛사지는 반드시 조직(tissue fiber)의 수직으로 해서 부드럽게 시행합니다.
넷째, 맛사지는 반드시 충분히 쓸어내려서 전체 반흔조직(scar)이 확실하게 치유되도록 합니다. 다섯째, 마찰은 반드시 깊게 가해져야 하고, 환자의 통증을 인내할 수 있는 범위 내에서만 시행 되어야 합니다.
여섯째, 환자는 반드시 건(tendon)이 충분히 노출될 수 있는 자세를 취해야 합니다.
일곱째, 만약에 근복(muscle belly)에 손상에 있다면 그 근육 스트레칭을 병행해야 합니다. 이렇게 해야 맛사지를 하는 동안 근육, 근막, 건이 잘 분리됩니다.
여덟째, 특히 건초(tendon with a sheath)는 반드시 스트레칭을 병행해야 합니다.
** 신경 포착(nerve entrapment)의 구체적인 상황과 그 해결책
첫째, 신경이 유주하는 과정에서 근육과 근육사이의 신경이 압박된 경우입니다. 흔한 경우는 아래 그림과 같이 목의 전사각근과 중사각근 사이, 소흉근과 흉곽사이, 이상근 아래에서 나타납니다. 이러한 근육의 연축, 근막의 과섬유화로 인한 신경포착 증후군(nerve entrapment)은 단축되어 신경을 포착하고 있는 근육, 근막을 이완시켜주고 신경스트레칭을 시행해주면 되기 때문입니다. 근육을 이완할 수 있는 방법은 앞에서 설명했으므로 자세한 기술은 생략합니다.
① 전사각근과 중사각근 사이에서 신경이 눌리는 경우
목 디스크나 경추 주변 근육 긴장에 전사각근과 중사각근 사이에서 신경이 눌리는 경우에는 먼저 앞에서 설명한 다양한 근이완법으로 근육을 충분히 이완해 준 후 신경가동(neural stretching)을 시행합니다.
사진. 자가 신경스트레칭
사진. 사각근 강제스트레칭
사진. 사각근 met
② 소흉근 아래서 신경이 눌리는 경우
소흉근과 흉곽사이에서 신경이 포착된 경우 치료법은 사각근과 동일한 방법으로 치료할 수 있습니다.
사진. 소흉근 met
소흉근 강제스트레칭
둘째, 신경이 인대, 건, 관 등 인체의 구조물에 압박을 받는 경우입니다. 임상에서 흔한 질환으로는 주관절 골두에서 척골신경의 압박, 손목의 인대에서 신경이 압박되는 수근관 증후군, 이상지각성 대퇴신경통(meralgia paresthetica), 발목의 족근관증후군 등입니다.
먼저 교차마찰 마사지를 5~20분간 시행하고, 신경스트레칭을 10초씩 3회, 하루 3세트를 시행한 후에 얼음팩 30분~1시간을 반복하면 됩니다. 임상 경험에서 보면 신경근-디스크 유착보다는 치료가 약간 더 쉽고, 근육사이에서의 신경압박보다는 약간 더 어렵습니다.
① 척골신경 포착
팔꿈치에서는 척골신경이 자주 포착되는데 이는 관(canal)구조에서 압박된 것이므로 치료는 교차마찰마사지를 5분~20분 시행 후 신경 스트레칭 10초간 3회한 다음 얼음팩 30분~1시간 가량 대어줍니다. 이 과정을 하루 2~3회, 증상이 사라질 때까지 계속하면 원만하게 치료할 수 있습니다.
사진 교차마찰마사지
사진. 신경스트레칭
② 수근관(carpal tunnel)에서 신경이 눌리는 경우
척골신경 포착과 매뉴얼은 같습니다.
사진. 교차마찰마사지
사진. 얼음팩
사진. 신경스트레칭
③ 서혜인대(Inguinal ligament) 아래 외측대퇴피신경이 눌리는 경우(meralgia paresthetica)
드물지만 외측대퇴피신경(lateral femoral cutaneous nerve)이 압박되면 대퇴바깥쪽 피부분절(dermatome) 부위로 매우 심한 통증이 나타납니다. 재미있는 것은 외측 대퇴피신경(lateral femoral cutaneous nerve)는 순수감각신경(pure sensory nerve)로 운동신경장애는 전혀 발생하지 않고 감각장애로 심한 통증만 관찰된다는 것입니다. 치료는 교차마찰마사지 5~20분, 요근(psoas muscle)의 근이완, 신경가동 10초 3회 후 냉찜질 30분~1시간 하루 3회 등으로 치료하면 됩니다.
사진. 교차마찰마사지
사진. 장요근 met
사진. 신경스트레칭
④. 비골두 아래에서 신경이 포착되는 경우
⑤. 족근관에서 눌리는 경우
교차마찰마사지(cross-friction massage)기법은 극상근 건염 테니스 엘보, 드퀘방 병, 협착성 건초염, 방아쇠무지, 아킬레스 건염 등에서도 유용하게 사용할 수 있습니다. 방법은 동일하여 5~20분 교차마찰마사지 시행 후 문제가 된 근육과 건(tendon)을 30초 스트레칭하고 얼음팩 30분~1시간을 시행하면 됩니다.