가족치료의 이론과 기법
전략적 가족치료(Strategic Family Therapy)
전략적 치료는 원래 Haley가 Milton Erickson의 관점과 개입방법을 “전략적 치료”라고 명명한 데서 비롯되며 Erickson의 전략적 접근을 사용하여 제시된 문제를 해결하는 특성을 갖는 치료모델을 통칭하는 말이다. 이 치료모델은 일반체계이론과 인공두뇌 이론에 이론적 근거를 두고 발전되었다. 이에 속하는 것으로는 MRI그룹의 Jackson의 의사소통 이론과 Watwlawick의 단기치료, Haley와 Madanes의 전략적 치료, Millan학파의 체계론적 치료 등이 있다.
Ⅰ. 전략적 가족치료의 발달과정
전략적 가족치료자의 선구자로는 Jay Haley, Cole Madanes, MRI 그룹인 Paul Watzlawick와 John Weakland, Richard Fisch등이 있다. Haley는 치료자가 내담자와의 세력다툼을 이용해서 저항을 막거나 이용해야 한다고 강조하고, 역설기법과 지시기법을 발전시켰다. 그리고 가족의 구조를 중시하는 구조적 관점을 추가하였다. MRI는 구성원들이 다양한 학문적 배경을 지닌 학제적 기관이다. MRI는 Bateson의 인공두뇌 이론 관점과 Erickson의 진화론에 입각한 임상적 관점 두 가지를 도입하였다. 이 그룹은 처음으로 가족치료 연구와 훈련에 비디오를 사용해 가족역동연구를 위한 직접적 자료를 제공하였고 최초의 공식적인 훈련 프로그램을 시작하였으며 최초로 가족원의 상호작용에 대한 연구를 하였다. 1967년 MRI의 단기치료센터가 설립되었고 이 센터는 정신장애를 가장 단기간에 치료하는 방법을 개발하는 것을 목적으로 활동하였다.
Ⅱ. 이론과 주요개념
전략적 치료자들은 통찰을 통한 성찰이나 이해의 변화보다는 행동의 변화를 일으키는데 관심이 더 많다. 즉 이론보다는 치료기법에 대해 주로 기술하여 상당히 단순하고 실용적이다.
Erickson은 증상이나 문제에 초점을 두어 그 증상의 영향과 배경을 중시하였고, 가능한 단기간에 치료를 하는 노력을 기울였다. 그는 해석을 삼가고 행동과 배경맥락을 변화시키는데 초점을 두었다. 가족이론가들은 인공두뇌 이론으로부터 긍정적 피드백 고리 개념을 차용하였다. 많은 가족의 어려움에 직면하지만 그 어려움이 외부의 개입을 요하는 문제가 되느냐 여부는 가족들의 반응에 좌우된다고 결론내렸다. 또한 반드시 변해야 하는 행동을 결정하는 규칙에 관심을 가졌다. Haley는 규칙을 강조하지만 가족위계와 권력의 역할을 더 강조하였다. Madanes는 체계에 대한 문제의 기능을 가정하였는데 특히 자녀가 부모를 변화시키려고 노력하기 위해 증상을 이용할 때 만들어지는 잘못된 위계에 초점을 두었다.
Ⅲ. 정상가족과 역기능가족
전략적 치료모델에서는 정상적인 가족발달에 관한 연구를 활발히 하고 있지 않다. 가족에게 있는 문제들을 제거하는 것에 주안점을 두고 규범적인 목표는 언급하지 않지만 MRI 치료자들은 건강한 가족은 해결책이 효과가 없으면 그것을 바로 바꿀 수 있을 정도로 융통성이 있다고 믿는다. 한편 역기능 가족은 좁은 행동 범주를 갖는 엄격하고 반복적인 연쇄과정을 벗어나지 못하고 변화에 적응하기보다는 더 이상 기능적이지 못한 엄격하고 융통성 없는 규칙과 연쇄과정에 매달리며, 생활주기의 특정한 전환점에 고착되기 쉽다.
전략적 접근에서는 공통적으로 문제를 가족원간의 상호작용 연쇄 과정에 연관된 것으로 보지만 포함된 가족원의 숫자와 연쇄과정의 시간길이가 각 접근마다 다르다.
즉, MRI 모델은 적은 수의 가족원을 포함하고 단기의 현재 연쇄과정 모두를 사용하고 적어도 세 사람의 가족원을 포함한다.
1. MRI(Mental Research Institute)모델
: MRI집단은 베이트슨의 영향을 받았고, 주요인물로는 와츠래비크, 위클랜드, 휘쉬
⑴ 치료목표
: 문제에 대한 행동적 반응을 변화시키는 것이다.
① 치료자의 역할은 가족의 성격이나 가족구조를 변화시키는 것이 아니라, 가족이 곤란을 느끼지 않고 활동할 수 있도록 돕는 것이라고 생각한다.
② 가족이 치료에서 도움이 필요하다고 언급한 문제에 대해서만 다루고, 그 문제에 대해 가족이 만족한다면 문제는 해결된 것으로 보며, 치료사의 역할도 끝났다고 본다. 설령 치료자가 가족 내에 다른 문제가 있다는 것을 파악한다고 하더라도, 가족이 그 문제에 대한 도움을 요청하지 않는 한 치료자는 그것을 목표로 삼지 않는다.
③ 가족이 지각하고 있는 현실을 변화시키면, 그것에 의해서 다른 행동도 변화가 가능할 것이라고 가정한다.
④ 환자가 불만을 표현하지 않는다면 문제가 나타난 것으로 여기지 않는다.
⑵ 주요개념
① MRI집단에서는 1950년대 베이슨에 의해 소개된 사이버네틱스라는 개념에 의존하여 가족을 본다. 즉 가족에게 일탈의 범위를 지배하는 규칙이 있다고 보고, 가족의 행동을 지배하는데 기초가 되는 가족규칙에 관심을 가지며, 이러한 규칙을 어떻게 변화시킬 수 있는가를 전략의 목표로 삼는다.
② MRI집단은 문제를 재정의 하는 기법을 자주 사용한다. 문제를 계속 일어나게 하는 정적인 피드백에 관심을 가지고 이를 둘러싼 상호작용의 주된 규칙이나 특성을 발견하여 피드백과정이나 규칙들을 변화시킬 수 있는 방법을 찾는다.
③ MRI집단은 문제를 해결하기 위해 가족이 시도한 해결이 효과가 없을 때, 다른 시도를 생각해 내고 그것을 실행에 옮겨야 함을 강조한다.
④ MRI가족치료자는 가족 내에서 주요인물인 고객을 찾으려 한다. 고객이란 변화해야하는 문제에 가장 많은 동기를 가지고 있는 사람을 의미하는 것으로 가족 내에서 변화에 대한 동기가 가장 높은 사람과 함께 하는 것이 치료의 효과를 높일 수 있다고 보기 때문이다.
⑶ 치료기법
: 6단계의 치료과정을 가진다.
① 기간 등과 같은 치료계획을 가족에게 소개한다.
② 주요문제가 무엇인가를 정의한다.
③ 문제를 유지시키는 행동은 무엇인지를 평가한다.
④ 치료에 대한 목표를 설정한다.
⑤ 선택된 행동적 개입을 한다.
⑥ 결론을 맺는다.
- MRI는 첫 만남이 치료과정 전체의 성공을 예견하는 열쇠가 된다고 본다. 이에, 첫 면담을 통하여 가족이 얼마나 가치가 있는 고객인가를 파악한다. 즉, 가족체계 속에 있는 사람은 누구이며 그 속에서 지금 가장 어려움을 겪는 사람은 누구인가 등을 파악하는 것이다.
- 또한 첫 면담이 시작되면서 그들은 우선 이 치료는 최대 10회안에 끝날 것이라고 설명함으로써 가족에게 강한 변화의 기대를 제공한다.
- 치료를 하기로 결정되면 치료자는 우선 가족에게 문제를 구체적인 언어로 분명하게 설명하도록 요구하여 목표를 정한다. 문제의 명확한 정의를 내리는데 도움이 되는 질문들을 통해 문제는 언제부터 있었으며 왜 지금 왔는가와 해결을 위해 어떤 노력을 했는지를 밝히도록 하여 확실한 목표를 설정하도록 돕는다.
- 문제와 목표가 명확하고 행동적으로 규정될 때 그들은 가족이 문제를 해결하려고 시도했던 방법에 대하여 묻는다. 왜냐하면 문제를 지속시키거나 악화시키는 것은 일반적으로 잘못된 해결책에 의한 것이라고 믿기 때문이다.
- 그 후 문제를 해결하기 위한 새로운 전략을 세운다.
- 치료자가 변화를 위한 전략을 구상하면 가족에게 이 전략을 따를 만한 가치가 있다는 사실을 확신시킨다.
; MRI그룹에서는 이러한 기법으로 문제이 재정의, 증상에 처방하기 등의 역설적 개입을 자주 사용한다.
2. Haley와 Cloe Madanes의 전략치료
⑴ 치료목표
① Haley는 가족치료 목표를 가족을 구조적으로 재조직하는데 둔다. 이에 가족의 위계질서나 경계선의 재구조화를 강조한다. 치료는 가족이 가지고 있는 어려움의 문제가 해결되면 치료가 끝나는 것이 아니라, 문제를 만들어 낸 구조적 문제가 해결될 때까지 계속 되어야 한다고 생각하기 때문이다. (변화의 책임이 치료자에게 있다고 봄)
② Madanes는 치료의 목표를 삶 속에 조화와 평형을 주는데 둔다. 이에 문제중심적이거나 구조적인 목표를 넘어서서 균형, 조화, 사랑과 같은 성장지향적인 영역을 포함시킨다.
⑵ 주요개념
① Haley는 에릭슨의 최면치료의 원칙과 기법에 많은 영향을 받았으며, 사이버네틱스의 개념과 구조적인 것, 그리고 기능적인 것 등 이 세가지 개념 모두를 받아들인다.
② Haley는 가족을 순환적 인과관계에서 보기 때문에 세 명 이상의 사람이 관련된 체계 즉 아버지와 어머니, 그리고 자녀로 구성되는 체계에 관심을 보이며, 특히 가족의 위계질서를 둘러싸고 있는 규칙이 중요한 역할을 한다고 보았다.
③ 대부분의 문제 뒤에는 제대로 기능하지 못하는 가족의 위계질서가 숨어있다고 보며 역 기능적인 결과를 부추기는 기족의 위계나 경계의 문제에 접근하기 위해서는 단계적이며 전략적인 접근이 필요하다고 본다. 이러한 점진적인 접근에 대한 관점 때문에 Haley의 가족치료는 사전에 계획을 세우는 치료라고 부르기도 한다
④ Haley는 치료자와 환자 사이에 세력다툼이 있으며 힘이 누구에게 있느냐에 따라 치료의 성패가 좌우된다고 보기에 치료의 실패를 환자의 저항 때문이라고 보지 않는다.
⑶ 치료기법
1. 지시기법
o 직설적 지시: 가족 내의 상호작용 연쇄를 변화시키는 목표를 가지고 계획된다.
개입들은 앞서의 유리된 가족원들을 끌어 들이고, 합의와 좋은 감정을 촉진시키며, 긍정적인 상호변화를 증가시키고, 정보를 제공하는 쪽으로 방향을 잡는다. 또한 규칙을 정하고, 세대간의 경계를 규정짓고, 개인 목표들을 설정하고, 그 목표들을 달성하기 위한 계획을 세움으로서 가족이 보다 기능적인 방법으로 조직되게 돕는다.
o 지시를 주는 첫단계는 가족이 지시를 따르도록 동기화시키는 것이다. 치료자가 가족을 동기화시키는 접근방법은 과업의 성격, 가족의 성질, 가족원들이 치료자와 맺는 관계의 유형에 따라 다르다. 치료자는 지시를 주는데 항상 세심한 주의를 기울임으로서 목적하는 효과를 얻는다. 면담실 밖에서 행해져야 할 지시일 경우는 보통 가족원 모두가 그 행위에 참가하며, 흔히 그것은 면담시간 중에 먼저 시연된다.
Haley는 접근을 사용하는 방법은 목표에 직접 영향을 미치는 지시, 예를 들면 자녀를 학교에 가게 하는 것과 같은 지시를 주는 것이다. 직접적 접근이 효과적이지 않은 가족들을 우해서는 그 목표를 향해 가족을 동기화시킬 수 있는 대안적인 계획을 세워야 한다. 만일 그 대안도 효과적이지 않을 경우라면 또 다른 대안을 계획해야 한다.고 주장한다. 문제 및 치료의 목표가 명확하면 할수록 지시를 설계하기가 그만큼 쉬워진다.
o Haley가 제공하는 지시의 실례
1) 아버지와 아들에게 어머니가 인정하지 않을 하찮은 일을 하게 한다. 그 일이 분명히 어머니가 원하지 않는 일이라면 어머니가 그들이 하는 일을 거들어 주는 것이 어려울 것이다.
2) 딸이 이불에다 우줌을 싸면 부인에게 맞서 어린 딸과 편을 맺고 있는 아버지에게 그 이불을 세탁하라고 한다. 이 과제는 딸과 아버지를 유리시키거나 이부자리에 오즘을 싸는 행위를 치료하게 될 것이다.
3) 12세의 아들을 통제할 수 없다고 느낀 어떤 어머니는 아들에 대해 그녀가 할 수 있는 일이 아무것도 없기 때문에 아들을 억지로 군대식 기숙학교에 보내려고 한다. 치료자는 어머니에게 소년이 군대식 학교가 어떠한지 사실대로 알지 못하므로 어머니가 아들을 그 면 학교로 보내기 적에 아들에게 먼저 그 학교에 대해 알려주는 것이 공정하다고 말하고 그 일부터 하라고 제안한다. 어머니는 동의하고, 치료자의 지시에 따라 아들에게 부동자세를 취하고, 예의 있게 행동하고, 매일 아침 일찍 기상하여 잠자리를 정돈하는 것 등을 가르치기 시작한다. 그것은 그녀를 하사관이 되게 하고 아들을 사병이 되게 하는 어머니와 아들간의 일종의 게임이 되었다. 2주 후에 아들은 어머니가 그를 군대식 학교에 보낼 필요가 없다고 생각할 정도로 예의 바르게 행동하고 있었다. 어머니는 아들을 다루는 방법을 발견하게 되었고, 아들은 어머니의 요구를 수용하는 방법을 발견하게 되었다.
2. 역설적 개입
- 역설적 지시들은 의도적으로 계획된다. 전체가족에 대한 개입은 변화하라는 메시지와 변화하지 말아라라는 메시지를 동시에 주는 것이다. 이 지시들은 치료자가 가족에게 변화하도록 돕고 싶다고 말하면서, 동시에 가족들에게 변화하지 말라고 요구하고 있기 때문에 역설적이다. 이 접근방법은 도움 받기 위해 오는 가족들은 제공되는 도움에 저항적이라는 생각에 기초하고 있다. 즉, 치료자는 가족원들이 그에게 저항함으로써 변화되기를 바란다.
- 역설적 개입의 단계
① 치료관계를 형성한다.
② 문제를 명확하게 규정하여야 한다.
③ 치료목적을 분명하게 설정하여야 한다.
④ 치료자는 치료계획과 개입의 근거를 제시하여야 한다.
⑤ 치료자는 문제가 지니고 있는 권위를 박탈한다.
⑥ 치료자는 역설적 과업이나 지시를 준다.
⑦ 치료자는 지시에 대한 반응을 관찰하고, 추적하며, 증상적인 행동을 계속하도록 격려함
⑧ 변화가 계속될 때 치료자는 인정하는 것을 하지 않는다.
- Popp의 역설적 지시 제공의 3단계
① 증상을 가족 안정성을 보존하기 위하여 호의적으로 동기화 된 것으로 규정하고,
② 증상을 만들어 내는 사호작용 주기를 정하고,
③ 가족이 변화하고 있는 징후를 보일 때마다 그것을 억제하는 것
1) 처방: 처방이란 증상을 없애기 위하여 증상을 지속하게 하거나, 증상을 과장하게 하고, 자의로 증상을 통제할 수 있도록 하는 역설적 개입전략이다. 증상은 인지, 감정, 행동, 상황, 관계, 태도, 상징 등의 복합체이므로, 이러한 요인들 중의 하나를 선택하여 증상을 처방하게 된다. 클라이언트가 치료자의 처방지시를 수행하려는 노력을 증가시키기 위해서는 ① 역설을 사용하는 합리적 근거를 제시하고, ② 간접적 수단을 사용하고, ③ 처방에 대한 클라이언트의 저항을 유발할 수 있는 방식으로 처방하고, ④클라이언트의 호기심을 강요하며, ⑤ 증상에 작은 변화가 일어날 수 있도록 처방하여야 한다.
2) 제지기법: 치료의 효과를 증진시키기 위하여 재발을 예측하여 경고하거나, 변화의 속도가 지나치게 빠르다고 지적하여 변화의 속도를 통제하는 기법
3) 재정의: 특정한 사건의 속성을 변화시키는 것이 아니라 이미 경험한 사실에 대한 관점, 감정, 태도를 좀더 구체화하고 긍정적으로 재규정함으로써 사건과 관련된 감정, 의미, 가치판단을 변화시키는 것을 말한다.
4) 가정기법: 역설적 개입의 범주에 속하긴 하지만 특별한 범주로 구분할 수 있다. 대부분의 역설적 기법들이 직면적 경향이 높고, 가족의 저항을 활용하는 반면 가정기법을 더 직면적이고 가족의 저항을 활용하지 않으면서 가족의 저항을 다루는 효과적인 기법이다. 가정기법은 클라이언트와 치료자 사이의 관계를 방해하는 지시를 내리지 않으면서 클라이언트에게는 증상을 가지고 있는 행동하게 하고, 가족들에게는 클라이언트를 보호하고 원조하는 것처럼 행동하게 하는 기법이다.
5) 시련기법: 변화를 원하는 사람에게 증상보다 더 고된 체험을 하도록 과제를 주어 증상을 포기하도록 하는 것이다.
시련기법의 종류는
첫째, 직접적인 방식으로 시련을 경험하게 하는 것
둘째, 역설적인 방법으로 시련과제를 부여하는 방법이 있는데, 증상자체를 활용하여 과제를 준다.
셋째, 재정의와 직면기법을 활용하여 시련과제를 부여하는 방법이 있는데, 이 기법은 치료자-클라이언트 관계의 영향을 통하여 효과를 얻으려는 것이다.
넷째, 두 사람 이상을 하나의 단위로 하여 시련과제를 부여하는 방법이 있다.
시련기법의 치료과정은
첫째, 문제를 명확하게 규정하여야 한다.
둘째, 환자는 문제를 제거하기를 원하고, 문제를 해결하려는 동기가 있어야 한다.
셋째, 시련과제의 종류를 신중하게 선택해야하며, 과제 선택과정에 클라이언트를 참여시키는 것이 바람직하다.
넷째, 과제는 합리적이고 수행할 수 있는 것이어야 하며, 명확하고 구체적인 지시를 내려야 한다.
다섯째, 증상이나 문제가 없어질 때까지 계속하여 시련과제를 부과하여야 한다.
여섯째, 증상의 해결은 가족체계의 변화를 통하여 이루어지므로 시련과제는 가족체계의 상황과 관련된 것이어야 한다.
⑷ 사정과 평가
1) Haley의 가족 생활주기
①구애기간 ②신혼기 ③자녀출생과 양육 ④중년생활 ⑤부모와 자녀간의 이유(weaning) ⑥퇴직과 노령
2) 전략적 가족치료에서의 모든 사정은 개인을 가족 상황의 맥락에서 이해하고, 병리는 생활주기의 한 단계에서 다른 단계로 진행하는데 있어서의 어려움에 초점을 두고 있다.
전략적 가족치료의 주된 사정은
① 치료를 받게 만든 문제를 확인하는 것과,
② 진단명을 적용시키거나 특정한 방식으로 개인이나 가족을 성격지움으로서 문제 를 만들어 내는 일, 이 둘 사이의 구별을 강조한다.
③ 치료자의 첫 번째 과업은 제시된 문제를 해결할 수 있는 방식으로 규정짓는 것이다.
전략적 가족치료는 단기치료의 속성이 강하고 행동지향적인 치료이기 때문에 사정보다는 치료적 개입에 강조점을 둔다.
⑸ 치료과정
전략적 가족치료는 단기 치료적 성향이 강하고, 현재 가족이 제시하는 문제를 해결하는데 주력한다. 치료과정은 치료자가 가족의 연합과 분리를 직접적으로 개입하므로 매우 지시적이고 의도적이며 조작적이다.
1) 문제규정단계
- 첫 번째 면접부터 이루어지며 가족의 문제를 규정짓기 위해서 가족의 조직적 문제와 외부와의 관계에서 나타나는 상호작용의 연쇄과정을 관찰하여 가족의 위계질서를 분석한다.
① 사회적 단계: 가족은 처음 치료자에게 올 때 종종 불편해하고 방어적이기에 초기 면담에는 편안함을 느끼게 해 주는 사회적 단계가 필요하다고 본다.
:가족이 환영받았다는 느낌을 가지게 되면, 치료자는 각 가족성원들이 어떻게 행동하며 상호작용을 하는지에 대해야 관찰한다.
② 문제단계: 치료에 온 이유와 문제에 대하여 질문한다. 가능하면 가족 모두에게 각자의 견해를 묻는다. 이는 가족이 IP의 문제로만 생각하고 있는 문제를 가족의 상호작용에 의한 것임을 이해시키기 위함이다.
③ 상호작용의 단계: 모든 사람이 자신들의 견해를 모두 밝히면, 가족에게 서로에게서 나온 다양한 견해에 대하여 토론하도록 격려한다. 이때 치료자의 역할은 가족이 서로 많은 의견교환을 하도록 도우며 가족 안에 존재하는 연속행동의 유형을 관찰한다.
④ 목표설정의 단계: 지시가 중요한 역할을 하는데, 효과적인 지시를 계획하기 위해서 치료자는 우선 어떤 해결책이 시도되었고, 그 결과는 어떠했는지를 파악하고 있어야 한다. 또한 가족이 치료자의 지시를 실행에 옮기게 하기 위해서 그들에게 치료자의 지시를 따르면 각자에게 유익하다는 사실을 확신시켜야 한다.
2) 치료전략의 수립 및 개입단계
- 문제와 문제를 유지시키는 상호과정의 연쇄과정을 변화시킬 수 있는 개입전략을 수립하는 단계; 대부분 직설적 지시 또는 역설적 개입으로 구성
3) 분리단계
- 치료적 개입을 통해 제기된 문제가 해결되고 난 후 치료자가 가족체계에서 분리되어 나오는 단계, 만약 치료과정에서 생긴 새로운 문제에 대해 가족이 치료하기를 원한다면, 일단 치료를 종결한 후 다시 계약을 맺고 치료를 실시한다.
⑹ 치료자의 역할
가족성원이 가족 내의 권력다툼에 관계되어 있다는 사실을 알도록 하는 것이며, 가족에게 상호작용의 시범을 보여주고, 치료를 위한 구체적인 과제를 주고, 가족체계의 적극적인 참여자가 되는 것이다.
치료자가 주의해야 할 점은, 치료자는 문제를 신중하게 고려하여야 하며, 구체적인 문제에 초점을 맞추어야 하며, 가족성원과 지속적인 결탁을 맺어서는 안되며, 치료목표를 구체적으로 설정하고, 직접적인 행동시범과 활동적인 개입을 통하여 가족의 변화를 일으키고, 치료결과에 대한 책임을 져야 한다.
- 초기면담을 치료의 중요한 단계로 보고 많은 비중을 둔다. 이에, 첫 면담을 고도로 구조화하여 사회적 단계, 문제단계, 상호작용의 단계, 목표설정의 단계로 나누어 제시.
Ⅳ. 치료이론과 결과평가
전략적 접근은 다른 치료모델보다 사례보고 형식을 통하여 이론과 기법이 많이 소개되었다. 전략적 치료에 대한 논문과 저서들은 대부분 성공적인 기법이나 치료결과에 보고하며 그 효율성을 입증하는 사례들을 상당수 가지고 있다.
전략적 가족치료의 효과에 대해 아직 더 정교한 연구를 요하지만 유용성에 대한 임상적 관찰과 사례 보고들이 계속 증가하고 있고, 전략적 치료모델에 대한 관심을 계속 많아지고 있다. 전략적 치료는 문제에 대한 통찰을 얻는 데 소용되는 시간을 줄여 치료기간을 단축함으로써 단기치료의 틀을 마련하였다.
체계론적 가족치료 : 밀란모델 (Systemic Family Therapy : Milan Model)
이탈리아의 Mara Selvini Palazzoli는 정신분석적 개인치료 대신에 부부와 가족을 포함하는 다른 형태의 치료방법을 실험하였다. Milan팀은 Palo Alto 그룹의 MRI모델과 Haley의 영향을 받았지만 다른 방향으로 발전시켜 그 자신의 학파로 간주되어도 충분할 만큼 독특한 접근방법을 개발하여 이들을 밀란 그룹이라 하고 이들의 접근모델을 밀란 모델 혹은 밀란 학파라고 한다. 밀란 모델은 다른 모델과 달리 팀 접근법을 택하고 치료과정에서 치료간격이 긴 배양기를 두는 점에서 차이를 보이고 있다.
Ⅰ. 체계론적 가족치료의 발달과정
Palazzoli는 밀란학파의 대표적인 인물이다. 가족치료를 이탈리아에서 최초로 실시하였고 고유의 접근방법을 개발하여 동료들과 밀란학파를 형성하고 발전시켰다. 밀란학파의 발전과정은 시기별로 다음과 같이 구분된다.
1단계 : 1967년 Palazzoli가 Milan에 가족연구센터를 설립하였고 정신과 의사인 Luigi Boscolo가 합류하였다.
2단계 : Palazzoli는 정신분석적 접근에서 벗어나 미국의 단기 전략적 가족치료 접근법을 적용하였다. 정신훈련을 받은 Gian Franco Cecchin과 Guiliana Prata가 추가로 합류하여 4명이 밀란팀을 만들었다.
3단계 : 1970년대 중반 이후 독특한 치료방법을 개발하였다. 이들은 순환적 질문기법을 개발하고 역설적 처방을 적용하였다.
4단계 : 밀란팀이 둘로 나뉘어졌다. Palazzoli와 Prata는 유럽 안에서 치료와 연구를 계속하고 있고, Boscolo와 Cecchin은 훈련 쪽에 더 관심을 가져서 이탈리아와 유럽, 캐나다, 미국에서 워크샵을 열고 있다.
밀란 모델은 오늘날 이탈리아 뿐만 아니라 세계 각국에 보급되었다.
Ⅱ. 이론과 주요개념
Milan에서 Palazzoli와 동료들은 일반체계이론과 Bateson의 인공두뇌이론을 매우 논리적인 방법으로 치료실무에 연결시켰다. 인공두뇌이론은 모든 삶, 현장, 조직, 행동패턴들이 상호의존하고 상호 연결되어 있다는 관점을 가지는 순환적인 인식론이다.
1. 체계 내 관계맥락
밀란팀은 모든 행동을 그의 내면이나 감정에 연결짓지 않고 가족체계 내의 일련의 행동 연쇄과정의 일부로 이해하는 것이 유용하다고 여긴다. 가족간의 문제를 그들 각자의 내적 정신적 문제라고 생각하는 것은 잘못이며 두 사람은 같은 게임의 공모자이므로 변화는 관계 내에서 일어나야 한다고 본다.
2. 규칙지배
가족의 기능을 이해하기 위해서는 가족을 재배하는 상호작용 규칙과 관계성 규칙을 알아야 한다. 밀란팀은 복잡한 의사소통 규칙을 “가족게임”이라고 불렀다.
3. 순환적 인식론
순환적 인식론은 가족 한 사람의 행동이 다른 한 사람의 행동의 원인이라고 말할 수 없고 증상이 가족원의 행동에 대한 반응이라고도 할 수 없다는 것이다. 어느 개인 한 사람이나 그의 증상보다는 행동패턴에 관심을 가지므로 치료자는 덜 판단적이 되고 중립적 입장이 된다.
4. 시간사용
밀란학파는 현재 문제가 가족의 기능을 어떻게 돕는가를 관찰하고 질문하기도 하지만 과거와 미래에도 관심을 가진다. 즉, 가족의 연쇄과정 길이를 더 연장시켜 때로는 몇 세대까지의 역사에 대해 묻고 증상이 어떻게 필연적으로 발생하게 되었는가에 대한 가설을 확증하기 위해 증거를 찾는다.
5. 차이
밀란학파는 차이를 비판적이 아닌 방법으로 지적하는 순환적 질문법을 개발하였다.
6. 행위수준과 의미수준
인간은 상황속에서 행위에 의해 의미를 전달하므로 밀란팀은 가족의 인지변화를 통해 행위 변화를 가져오려고 시도한다. 밀란 팀은 긍정적 함축과 순환질문 같은 방법으로 새로운 의미를 체계에 도입하여 의미 수준을 변화시키는 방법과 지식, 처방 같은 새로운 생동을 처방하여 행동수준을 변화시키는 방법을 병행하여 사용함으로써 극적이고 질적인 변화를 추구하였다.
7. 안정 대 발전
밀란 모델 초기에는 가족을 안정적이고 항상성을 추구한다고 보았다가 나중에는 변화하고 발전한다고 여겨 개입방법에도 변화를 가져왔다. 안정적인 체계라고 보면 치료는 더 지시적이 되고, 발달하는 체계라고 보면 치료는 가족이 계속 발달할 수 있도록 증상 이외에 다른 해결책을 발견하도록 도와주는 것이 된다.
8. 정상가족과 역기능 가족
이들은 정상가족에 대한 설명보다는 가족의 증상발달과정이나 이의 예방방법을 설명하면서 정상가족과 역기능가족을 비교하였다. 가장 명확한 구분은 가족의 발달적 생활주기이다. 정상가족은 발달주기의 전환점에서 상호작용 패턴을 융통성 있게 수정할 수 있는데 비해 역기능 가족은 융통성이 부족하여 다른 기능으로 변형하기 어렵다고 본다. 또한 정상가족은 차이나 연합, 세력동맹을 인정하고 참아내지만, 역기능가족은 가족신화에 거슬리는 어느 상황도 감춘다. 밀란팀은 행동장애와 문제 발단이 가족구조와 기능의 두 가지 측면에서 비롯된다고 가정하며, 자녀들의 문제는 거의 모두 부부관계문제의 표현이라고 본다. 이를 “더러운 게임”이라고 표현한다.
Ⅲ. 치료목표와 치료과정
밀란 모델도 다른 전략적 치료와 같이 첫째 목표는 현재 있는 문제의 해결이다. 밀란 모델은 순환적 인과론을 기초로 자녀는 역기능적인 가족체계의 희생자라고 인식한다. 자녀는 비난받을 일이 없다고 보며 관심의 초점을 자녀의 문제행동의 실제 원인인 역기능적인 부부관계로 옮긴다. 그러나 분명한 치료대상은 가족원 개인이나 역기능적 가족 자체라기보다는 “가족게임”이다. 밀란 모델은 가족체계의 특정한 목표를 강조하고 치료목표를 가족과 협상하지 않는다. 이들은 가족의 인식을 바꿈으로써 가족의 변화에 대해 자유롭게 되어 문제해결을 위한 방법을 발견하게 한다. 밀란 모델의 목표는 개인의 생각이나 행동의 변화보다는 전체 가족체계 내의 규칙, 관계유형, 의미의 구조를 변화시키고 가족의 자율성과 자유를 강화하는 것이다.
밀란 모델은 치료과정이 독특하다. 매 치료모임은 일면경과 팀 접근을 활용하고 가족들은 남성과 여성으로 된 공동 치료팀에 의해 치료팀, 일면경 뒤에 역시 남녀 2명의 치료팀이 관찰하는 형식을 취한다. 모든 면접은 비디오로 녹화되고 기록된다. 전화접수 과정도 중시하며, 치료자와 의뢰인과의 관계에도 관심을 기울인다. 치료모임의 빈도와 횟수는 면접은 한달에 한번 10회로 제한되며 치료기간은 1년이 소요된다. 이를 밀란팀은 “장기간의 단기치료”라고 하였다. 치료횟수를 제한함으로써 가족이 책임의식을 갖게 되고 시간과 비용부담을 더는 이중효과를 갖게 된다.
표준적인 면접은 전 면접, 면접, 휴지, 개입, 면접 후의 논의의 5단계로 진행된다.
Ⅳ. 치료기법
1. 치료원리
전체 치료과정은 치료적 관계수립 단계, 실제 치료를 실시하는 단계, 증상이 없어져 문제가 해결됨으로써 종결하는 단계의 세 단계로 나누어진다. 밀란 모델은 치료시 가설설정-순환성-중립성이라는 치료원리를 제시하였다. 이는 인공두뇌 이론에 이론적 기초를 둔 실천적 측면이고 서로 연결되어 있다.
1) 가설설정 (hypothesizing)
가설을 가족으로부터 나오는 정보를 조직하고, 왜 증상행동이 이 가족에서 이 시점에 나타났는지 이해하는 것을 돕는다. 가설을 세움으로써 치료면접을 체계적으로 이끌어가고 의미있는 상호작용 패턴을 구획화 할 수 있다. 가설은 하나만 있는 것이 아니고 직접 가족에게 말하지 않고 많은 질문을 한다.
2) 순환성 (circularity)
순환성은 Bateson의 순환적 인과론의 실천적 표현이다. 이 방법은 개인의 증상보다는 가족체계의 하위체계간의 연관성에 초점을 두고 돌아가면서 가족구성원들에게 가족 상호작용 유형이나 관계에 대해 질문을 함으로써 가족원들 사이의 지각 차이를 밝혀내는 데 그 목적이 있다. 순환적 질문에는 네 가지 유형이 있다. 첫째, 차이에 관한 질문. 둘째, 가설적 질문. 셋째, 행동효과에 관한 질문. 넷째, 3인군 질문이 그것이다.
질문을 통하여 가족원은 “차이”에 대해 더 많이 생각하고 관점을 변화시키는 생각을 하게 된다.
3) 중립성
중립성이란 가족치료와 관련된 치료자의 태도나 행동패턴에 관한 것으로 인공두뇌 이론의 인식론에 기초한다. 이는 밀란 특유의 스타일인데 가족원을 아무도 비난하지 않고 현재 체계가 어떠한지, 왜 그러한지를 호기심을 가지고 이해하려는 것이다. 치료자는 통제되고 지성적이고 분석적인 입장을 취하며 개인감정이 섞이지 않은 진지한 태도로 가족을 대한다.
2. 치료기법
밀란 모델의 대표적이고 독창적인 치료기법에는 재해석(긍정적 함축)과 의식처방이 있다.
1) 긍정적 함축 (positive connotation)
문제를 가져오는 가족은 이미 역설이 있으므로 역설적으로 치료자에게 접근한다. 밀란학파는 이런 상황을 치료적 이중구속, 즉 반역설(counterparadox)에 의해서만 해소될 수 있다고 생각한다. 그 방법은 구체적으로 증상에 대한 긍정적 함축과 증상처방의 기법으로 나타난다. 긍정적 함축이란 증상이나 가족원의 행동을 긍정적인 의미로 해석하는 것이다. 일반적으로 증상 처방은 역설적 처방이라고 하는데 더 정확하게 말하면 이는 치료적 역설, 즉 반역성이라고 할 수 있다. 그 결과 가족은 기존의 믿음 안에 가정에 의문을 갖게 되고 그간의 속박된 상황에서 벗어나는 계기가 된다.
2) 의식처방 (rituals prescription)
의식처방기법은 가족원이 지금까지 해왔던 “게임”규칙을 변경시키기 위하여 고안된 일련의 행동을 단지 말로써가 아니라 행동으로 옮기도록 처방하는 것이다. 긍정적 함축은 가족의 부적절한 명확성에 대해 역설을 통하여 혼란을 도입하는 것이라면 의식처방은 지나친 혼란이 있을 때 명확성을 가져오는 효과가 있다.
3) 보편적 처방 (invariant prescription)
밀란팀은 치료의 성질에 따라 둘로 갈라지기 시작했다. Palazzoli는 역설적 개입을 사용하는 것을 그치는 대신 치료대상이 되는 가족에게 부과하는 “보편적 처방”이라는 정교하고 창의적인 의식을 개발하였다. 보편적 처방은 10단계로 되어 있다. 이 보편적 처방은 문제 자녀의 부모가 비밀을 공유하고 함께 외출하게 하며 치료자는 그들의 하위체계의 경계를 강화시킨다. 부모가 수상하게 사라지는 것은 불화가 많은 결혼생황에 즐거움과 결속감을 준다. 이를 지켜본 자녀나 다른 가족원은 처음에 두려하지만 나중에는 안도감을 느낀다.
한편 Boscolo와 Cecchin은 이런 전략적 개입에서 벗어나 협조적이고 부드러운 방식의 치료로 바꾸었다. 이 치료는 밀란 모델의 진정한 가치가 면접과정 자체에 있다는 생각에서부터 발전하였다. 그들의 치료는 여러 종류의 차이에 관한 가족원들의 의견들을 끌어 낼 목적으로 하는 “순환적 질문”에 집중되어 있다.
Ⅴ. 치료이론과 결과평가
밀란 모델의 강점은 이론과 실무의 일치이다. 이들은 임상에서 Bateson의 순환적 인식론을 실천하는 것만이 아니라 문제를 지닌 가족을 사정하고 돕는 혁신적이고 정교한 방법을 보여 주었다. 치료자들은 매우 엄격하고 장기간의 훈련을 받은 결과 체계이론의 논리와 개념 틀을 적용하여 정확한 가설을 세우고 중립적 입장에서 수준 높은 개입을 하고 있다.
밀란 모델의 순환적 질문, 긍정적 함축, 의식처방 등의 치료기법은 매우 창의적이고 혁신적인 기법으로 다른 치료 모델에서도 유용하게 사용되고 있다. 그리고 치료자와 관찰자가 팀으로 가족을 치료하는 것은 치료자에게 중립적인 위치에서 가족에 접근할 수 있고 더 효과적인 개입방법이 고안될 수 있으므로 매우 강력한 효과를 가져온다고 보인다. 그러나 여러 사람이 함께 치료에 관여하여 시간과 경비가 많이 드는 제한점이 있다. 또한 치료 효과에 대해서 대부분 주관적이고 검증이 불충분하다는 지적을 받고 있다. 이에 대해서는 계속 보완되고 있는 편이다. 밀란 모델은 다른 치료 모델보다 덜 열정적이고 냉정하다는 지적을 받기도 한다.
Ⅵ. 전략적 가족치료이론 사례
1. 문제배경
4살의 은영이는 남동생이 태어나면서 어른들이 자신에 대해서 무관심하다고 느끼기 시작하였다. 동생이 어른의 사랑을 모두 빼앗아 버릴 것이라는 위협을 느끼기 시작하였다. 그래서 은영이는 신경질적이 되고 떼를 많이 쓴다. 그런데 어머니는 은영이의 이러한 행동은 그 아이의 나이에 맞지 않는 것이라고 판단하여, 그런 행동을 야단치고 체벌하는 것으로 고치려 하였다. 어머니의 야단이나 체벌 등이 심하면 할수록 은영이는 갓 태어난 동생 때문에 자신이 야단을 맞고 있다는 확신이 더해 갔다. 그래서 다시 못된 행동을 하고 더 심하게 야단을 맞는 악순환이 이어진다. 결국 은영이는 가족으로부터 고립되고 우울해졌다.
2. 개입방법
MRI에서는 가족이 치료를 가지고 오는 어려움이란 이러한 일상적인 일이며, 이러한 일을 잘못 다루고 있기 때문이라고 보았다. 따라서 문제의 해결이란 지금까지 그들이 시도하지 않은 다른 해결을 시도하도록 돕는 것이다. 이 사례의 경우 떼를 쓰고 야단맞고 다시 떼를 쓰는 정적 피드백이 강화되고 있다. 지금 일어나고 있는 일탈을 증폭시키지 않고 은영이의 행동을 되돌리는 부적 피드백은 무엇이 있을까? 치료자는 어머니에게 은영이를 혼내지 않고도 아이가 떼를 쓰지 않게 할 수 있는 방법이 있는지 생각하게 하여 그러한 방법을 찾아내도록 도왔다. 부모는 은영이의 양육방법이 효과적이지 못하다는 것을 은영이의 어머니 역시 자신의 부모로부터 상처를 받았다는 것을 깨닫게 되었다. 물론 치료적 개입 이후 남동생으로부터 밀려났다고 느끼지 않은 은영이는 더 이상 문제를 일으키지 않았다.
Haley는 MRI보다 순환적인 원인론을 더욱 중시하므로 은영이와 어머니와의 관계 외의 아버지, 남동생과의 관계에 관심 가질 것이다. 은영이와 어머니는 언제 싸우며, 아버지는 어머니의 엄격한 태도로부터 은영이를 언제 보호하는지에 주목할 것이다. 그런 이러한 과정을 통하여 아버지가 어머니를 심하게 비난할 때, 은영이는 더 심한 체벌을 받는다는 사실을 알게 될 것이다. 또한 헤일리는 이런 가족의 문제를 다루기 위해서 단계적이고 계산된 전략이 필요하다고 보았다. 가족이 역기능적인 구조에서 곧바로 기능적인 구조를 옮길 수는 없다고 보았다. 가족이 건강한 구조에 도착하기 위해서는 몇 단계를 거쳐야만 한다. 마치 팔이 부러지면 완치되기까지 깁스를 하고 그 후에 단계별로 운동을 해야 하는 것처럼 말이다. 위의 예에서 헤일리는 어머니가 은영이를 잘 다루는 서로에게 좋은 감정을 느끼던 이전 관계를 추구하기 위해서 몇 단계로 나누어 접근할 것이다. 먼저 어머니와 은영이 사이에서 아버지를 제외하고 어머니와 딸이 더 가까워지는 단계를 가질 것이다. 또는 부모는 그들이 이러한 문제를 이야기하는 단계에 도달하기 전에 규칙에 협력단계를 거쳐야 한다고 보았다.
밀란모델의 체계적 치료는 시도한 해결에는 관심을 보이지 않고, 대신에 가족의 현재와 과거의 다양한 관계에 대한 질문을 할 것이다. 이 과정을 통하여 그들은 은영이 가족이 어떤 가족게임을 하고 있다는 사실과 세대를 넘어서 형성된 연합관계를 폭로하려고 시도할 것이다. 밀란모델은 이 사례에서 은영이와 아버지의 세대를 뛰어넘어 형성된 연합에 주목하게 될 것이다. 그들은 은영이가 아버지를 보호하거나 그가 승리하는 것을 돕기 위해 증상을 갖게 되었다고 추론할 것이다. 만약 은영이가 성장해서 가족을 떠날지라도 아버지는 가족 안에서 초점이 되어 있는 아이에 의해서만 싸움을 피할 수 있기 때문에 은영이를 다시 이용할 것이라고 본다.
행동주의적 가족치료(Behavioral Family Therapy)
행동주의 치료의 관점은 인간의 행동이 선천적으로 주어지기보다는 반복되는 행위에 의하여 습득되고 유지되는 것이며 습득된 행동은 개인의 고유한 행동형태가 된다는 행동과학의 입장을 수용하고 있다. 어떤 아동이 행동상의 문제를 가질 때, 치료자는 먼저 그 아동의 부모와 함께 의논할 뿐만 아니라, 그 아동을 둘러싼 환경 혹은 그 가정 내에 존재하면서 아동의 행동에 영향을 주는 의식적. 무의식적 사실들이 무엇인지를 알아내야 한다. 모든 가정은 부부에 의하여 창조된 독특한 그 무엇이 있으며, 그 속에서 가족 구성원은 성장되며, 때로는 긍정적인 혹은 부정적인 인간이 되기 때문이다. 인간의 행동이란 이미 학습된 행동적 연결고리에 저장된 기억들이 어떤 자극-보상, 벌, 접촉된 사건들에 의하여 반응하는 것이므로 부적응적인 행동은 이미 학습된 행동이기도 하지만 적응적 행동을 새로 일으킬 수 있다는 전제에서 시작된다.
Ⅰ. 이론과 개념들
골든 버스(Goldenberg)에 의해 가족치료 이론에서 응용되는 행동주의 접근은 아래와 같은 기본 가설을 토대로 설정되었다. 첫째, 모든 행동은 정상적이든 비정상적이든 간에 학습의 원리와 똑 같은 방법으로 습득되고 유지된다. 둘째, 행동장애인들은 어떤 근원적 원인이나 보이지 않는 동기 등을 굳이 추정해 보지 않더라도 부정적으로 학습되는 패턴을 보이고 있다. 셋째, 어떤 증상과도 같은 부적응적 행동이란 원래부터의 선천성 장애인가 학습된 정확한 상황이나 조건들을 밝히는 것이 목적이 아니라, 현재의 바람직하지 못한 행동을 유지시켜 주는 상황을 보다 정확히 분석하는 것이어야 한다. 그러한 환경이란 대게 돌이킬 수 없는 상태이므로 개인들로 하여금 부적응적 행동과 그런 행동을 강요하는 상황을 수정하는 것에 초점을 둔다. 다섯째, 학습되었다고 간주되는 부적응적 행동은 배우지 않은 행동과 구분 할 수 있으며, 따라서 새로이 학습된 행동 패턴과 교체될 수 있을 것이다. 여섯째, 행동적 치료는 지금 현재의 문제에 주력한다. 치료자는 바람직하지 못한 행동을 강화시키는 현재의 환경적 자극을 클라이언트가 깨닫고 변화함으로써 바람직한 행동대안을 주는 것에 보다 많은 관심이 있다. 일곱째, 행동주의 치료접근에서 치료효과는 개인과 가족에게 나타난 측정 가능할 정도의 행동적 변화를 평가하는 것이다.
1) 정적 강화(Positive Reinforcement)
결과에 대한 지지와 보상을 줌으로써 그 행동 빈도가 높아지는 것을 정적강화라 한다. 예를 들어 슬기가 자기 방을 깨끗이 청소하였을 때 어머니가 칭찬하며 지지적 보상을 주게 되면 슬기는 자주 자기방을 청소하게 되는 것이 이에 해당한다.
2) 부적 강화(Negative Reinforcement)
부적강화란 싫은 자극에서 벗어나도록 어떤 바람직한 행동을 함으로써 행동을 강화받는 것이다. 예를 들어, 명수가 밥을 먹지 않고 계속 비디오를 보겠다고 떼를 쓸 때, 어머니는 명수를 방에 가두면서 명수가 울음을 그치고 조용해지면 방에서 나오게 할 것이라고 말하는 것이다.
3) 행동 형성(Shaping)
표적행동에 대한 점진적인 접근을 차별 강화하는 것을 의미한다. 주로 새로운 행동을 가르칠 때 사용한다. 표적 행동을 구성하는 부분을 나누어서 조금이라도 표적 행동에 가까워지면 강화하여, 일련의 작은 개선들이 모여 점차 바람직한 행동이 되도록 한다.
예를 들어 5살된 희선이가 침구 정리는 조금만 잘해도 반복적으로 칭찬해 주는 것이 있다.
4) 모델링(Modeling)
모델의 행동을 관찰하고 유사한 상황에서 모델과 비슷하게 행동하도록 한다. 모델링은 길고 지루한 시행착오 학습과정을 단축시키는 효과적인 방법으로 알려져 있다. 부모 , 교사, 형제 자매, 친구가 주모델이 된다.
5) 자극 통제(Stimulus Control)
미리 단서를 주는 선행 자극을 통해서 적절한 행동을 유도하는 것이다. 어떤 행동은 행동 그 자체는 문제가 안 되지만 시간과 장소, 상황에 따라서 부적절한 경우도 있기 때문이다.
6) 소멸(Extinction)
소멸이란 반응에 대해 아무런 강화기 주어지지 않을 때 발생한다.
7) 벌(Punishment)
행동 후에 따르는 결과로 인해 미래에 그 행동의 빈도가 줄어드는 것을 벌이라 한다.
Ⅱ. 정상 가족과 역기능 가족
정상 가족-건강한 가족이란 문제와 무관한 것이 아니라 문제가 발생했을 때 그 문제를 대처할 능력을 가지고 있는 가족을 의미한다.
역기능 가족-역기능적 가족관계에 있는 사람들은 좋지 못한 문제 해결 기술을 가지고 있다. 이들은 잔소리, 울음, 철회, 협밥 등의 혐오적 통제로 문제에 반응한다.
Ⅲ. 치료의 목표
가족환경에서 한 가족성원의 부정적인 행동을 수정하기 위해 다양한 보상체계를 활용하여 긍정적인 행동을 증가시키고 가족관계의 안정과 새로운 균형을 갖게 만드는 것이다. 보상체계로는 사회적 강화, 미소, 등을 두들겨 주기, 칭찬, 포옹, 인정, 관심을 보여주는 것 등으로 활용할 수 있고, 치료자는 능동적으로 가족 속에서 부적응적 행동을 보이는 성원의 마음 속에 깔린 감정과 갈등을 개방적으로 표현 할 수 있도록 촉진시킨다. 가족 성원간의 만족스럽지 못한 관계를 직면시키거나, 가족문제에 공동으로 대처하는 능력의 향상과, 상호 만족할 만한 의사결정과 문제해결에 도달할 수 있는 역할 분화, 증상을 제거하기 위한 행동의 변화 등을 통해 바람직한 행동의 상호교환으로 병리적 가족관계를 개선함으로써 보다 효과적인 가족기능을 회복시키는 것이 목적이다.
Ⅳ. 치료기법
치료기법은 학습의 개념 중 한 가지 또는 그 이상의 몇 가지를 결합하여 사용한다.
1) 부모 훈련(parent training)
행동주의 치료자는 전체 가족의 개입을 요구하거나 때에 따라서는 문제 아이와 관련이 있는 부모 또는 형제들이 참여할 것을 제안한다.
1)-1. 강화(reinforcement)
강화에는 결과를 보상하는 정적 강화와 혐오적인 결과와 반응에 의해 사라지는 부적 강화가 있다.
1)-2. 긍정적인 연습(positive practice)
부모로 하여금 아동이 나타내 보이길 바라는 기술을 반복 연습시키는 전략이다.
1)-3. 타임아웃(time out)
부적절한 행동의 결과 정적 강화를 받을 기회를 잃어 버리는 것을 의미한다.
1)-4. 반응 대가(response cost)
부적절한 행동의 결과 일정 양의 정적 강화제를 상실하는 벌에 의한 형태이다.
1)-5. Premack의 원리
발생 빈도가 높은 행동이 발생 빈도가 낮은 행동을 위한 강화제로 사용되는 원리이다.
2) 부부 치료(Martial Therapy)
행동 주의적 치료에서는 부부가 서로 바라는 행동의 빈도를 증가시키는 방법을 배운다. 문제 해결 훈련은 갈등적인 문제를 다룸으로 시작된다.
2)-1. 주장 훈련(asseriveness training)
대인관계에서의 불안을 주장 행동을 통해 상호 저지하므로 불안을 줄이는 데 사용되는 훈련이다.
2)-2. 체계적 탈감각화 훈련(systematic desensitization training)
공포나 불안을 극복하기 위한 이완훈련이다.
2)-3. 포화(satiation)
정적 강화 자극이라 할지라도 계속적으로 주어져 포화상태에ㅔ 이르게 되면, 그것은 정적 강화자극으로서의 기능을 상실하고 오히려 반대의 효과를 나타내는 원리이다.
아주 좋아하는 술이라도 진저리가 나도록 계속 마시게 하면 다시는 술이 보기도 싫어지게 된다는 것이다.
2)-4. 혐오기술(aversive techniques)
일시적으로 만족을 주거나 장기적으로 보면 바람직하지 못한 행동에 대하여 혐오 자극을 제시함으로써 부적응 행동을 하지 않도록 하는 방법이다. 예를 들어 노출증이 있는 남자에게 주위 사람들로부터의 비난, 죄책감, 창피, 그리고 위법으로 인하여 구속하는 것과 같은 결과를 상상하도록 요구받는다.
5-3. 성치료
Wolfe의 체계적 탈감각화 훈련(systematic desensitization)의 도입은 성역기능 치료에 주된 발전을 가져 왔다. 성치료의 두 번째 효과적인 행동적 접근은 주장 훈련(assertive training)이었다. helen kaplan(1979)은 인간의 성 반응에 다른 문제 유형을 다음과 같이 지적하고 있다. 첫째는, 성 욕구 단계에 이상이 있는 것으로 이 유형은 낮은 성 욕구에서부터 성적 혐오에까지 이른다. 둘째는, 흥분단계에 이상이 있는 것으로 감정적 흥분이 잘 안 되며, 발기와 질 확대 및 윤활성에 어려움이 있다. 오르가즘의 문제는 만성적이거나 상황적일 수도 있다. 대부분의 성 치료는 관능훈련(sensate focus)에서 시작된다. 부부가 서로 안정된 분위기에서 만족한 애무를 한 후에 더 친밀한 관계에까지 이를 수 있도록 점진적인 접근을 사용한다.
Ⅴ. 치료이론과 결과 평가
행동주의적 접근은 내담자가 가지고 있는 현재의 문제에 대한 내력(historical causes)를 경시한다는 비판을 받고 있다. 행동주의자들은 전체 가족을 거의 다루지 않고 표적 행동을 중심으로 한 하위체계에서 시작한다. 행동주의적 접근이 상담에 기여한 점 가운데 가장 대표적인 것 중 하나는 객관적인 평가를 가능하게 함으로써 상담을 과학으로 발전시켰다.
Ⅵ. 행동주의적 가족치료이론 사례
F부부는 오래 전부터 불화가 심했다. 결혼 초기에는 일년 정도의 별거를 했고, 지난 3년 동안에는 여러 차례 결혼상담(marital counseling)을 받기도 했다. 남편은 망상적인 경향까지 가지고 있었는데, 아내의 애정결핍에 지나치게 민감한 것을 보면 잘 알 수 있었다. 남편은 아내가 친정 부모와 친근하게 지내는 것을 대단히 질투하였다. 한편 아내는 깔끔하지 못하고 비조직적인 사람으로서, 남편의 기대에 부응할만큼 집안을 잘 정돈하거나 다섯 자녀를 잘 거두지 못했다. 그들의 결혼생활은 상호 비난과 경멸로 점철되었고 화가 나 들을 돌리거나 부루퉁하기가 일쑤였다.
나는 이 부부를 15회에 걸쳐 치료하였는데, 시로 바람직하지 못한 행동에 주의하거나 감정을 드러냄으로써 그러한 행동을 오히려 강화시키는 일이 없도록 하고, 행동형성 원리를 통해 서로 바람직한 행동을 야기시키도록 가르치는 것을 목표로 삼았다. 나는 다음과 같은 행동 규칙을 정해 치료계획을 짰다. 즉 상대방을 비판하거나 같은 말을 되풀이하지 말고, 지난 주 동안 서로 바라는 행동에 근접했던 행동에 대해 이야기하며 시간을 보내게 했다. 그들이 상대방이 자기가 원하는 행동과 유사한 행동을 할 때 긍정적인 피드백을 주면, 나는 이러한 긍정적인 피드백을 주는 사람에게 강화를 했다.
그들 부부로 하여금 각자 상대방에게서 어떤 행동을 바라는지 구체적으로 기술케 하고, 또 각자가 상대방이 바라는 바람직한 행동목표에 근접할 수 있도록 점차적으로 노력하라는 과제를 주었다. 예를 들어 남편은 아내가 저녁식사 준비에 정성이 없다고 항상 불평하여 왔다. 즉 식탁이 난잡하고 식탁보도 없고 그릇도 제대로 씻지 않는다는 것이었다. 부인도 마지못해 그렇다고 인정하고 고칠 필요는 있다고 말했다. 그래서 나는 식탁보를 사용하기 시작하도록 권했다. 그리고 남편에게는 아내의 노력에 항상 긍정적인 관심을 보이는 것이 중요하다고 일깨워 주었다. 일 주일 후 그들은 내가 준 과제를 잘 수행할 수 있었고, 그만큼 저녁식사 시간도 더 즐거웠다고 보고하였다. 아내는 남편이 만족할 정도로 정성을 기울였고, 그 동안 남편은 아내가 개선되고 있는데 대해 긍정적인 관심을 나타내 주었다.
이와 비슷한 과정을 다른 문제에도 적용시켰다. 남편은 아내가 바느질(옷수선, 단추달기)을 더 하고 자기 와이셔츠에 다림질을 해주었으면 좋겠다고 말했다(그때까지 남편은 자기 옷을 직접 다려 입었다). 그리고 부인은 식구에 비해 집이 너무 비좁아 생활하는데 넌더리가 나나고 말했다. 그러나 남편은 큰집으로 이사가도 아내가 집안 가꾸는 일이 나아질 리가 없으므로 이사가는 것을 한사코 반대했다. 나는 부인에게 바느질을 더 열심히 하고 남편 옷을 다려주라고 했다. 그리고 남편에게는 새로운 집에 이사갈 궁리를 하여 아내의 행동을 강화시켜 주게 했다. 남편은 일요일마다 아내와 함께 신문에 난 부동산 소개를 들추어보고, 매매한다고 광고를 낸 집을 찾아보기로 했다. 그는 아내가 집안을 얼마나 잘 가꾸는가에 따라 새로운 집으로 갈 용의가 있다는 사실을 분명히 보인 것이다.
치료면담 3회와 6회 사이에 부인의 친정 아버지가 폐암으로 입원하여 사망했다. 이때 남편에게 아내를 위로하고 지원해 주어야 한다고 강조했다. 나는 남편이 노력할 때마다 강화를 했다. 그는 오랫동안 장인을 미워해 왔지만 아내가 슬퍼하는 기간 동안 도움을 줄 수 있었다. 그리고 부인은 나의 부추김으로 남편의 동정적인 행동에 애정과 감사를 표했다. 목가적인 결혼생활과 거리가 멀었던 F씨 부부도 서로 가까워질 수 있는 확실한 이익을 얻게 되었다.
해결 중심 가족치료(Solution-focused Family Therapy)
Ⅰ. 해결구축의 관점 요약
▷클라이언트의 문제 해결 능력을 인정하고 중요시 한다.
▷문제 내용보다는 문제 해결능력을 인정하고 중요시 한다.
▷클라이언트의 잠재적인 변화욕구를 인정하고 중요시 한다.
▷치료자의 역할은 클라이언트의 마음 속에 잠긴 문을 스스로 열도록 안내하고
자신이 이미 알고 있는 문제해결방안을 생각해 내도록 돕는 것이다.
▷치료자와 환자의 관계는 협동적인 동료 관계이다.
Ⅱ. 이론과 주요 개념
1) 기본원리
해결 중심 치료는 문제보다는 해결을 중시하는 입장이다. 문제의 형태와 기능보다는 과정과피드백 고리(Loops)에 초점을 두고, 시도되었던 문제 해결책에 초점을 둔다. 문제는 어려움을 반복적으로 잘못 다룬 것으로 규정한다. 가족의 기능과 역기능적 위계에 관심을 두지 않으며, 생각과 행동에 대한 자기 강화 패턴에 초점을 두었다.
2) 치료자와 내담자의 관계 유형
2)-1. 방문형 관계(visitor type relationship)
이 관계 유형은 고민과 갈등만 있고 해결에 대한 기대나 소원이 적다. 이 유형은 타의에 의해서 치료에 온 생황에서 흔히 볼 수 있다. 그러므로 문제 해결 동기가 약하고, 가능한 치료자와의 관계를 끝내려 한다. 이들에게는 다른 사람의 관점에서 질문함으로써 치료 목표를 협상할 수 있다.
2)-2. 불평형 관계(complainant type relationship)
이 관계 유형은 상담 중에 치료자와 내담자가 함께 상담의목표나 불평을 찾아내긴 하지만, 내담자가 해결에 필요한 어떤 것도 구체적으로 밝혀 내지 못한 경우이다. 대부분의 내담자는 자신이 해결의 실마리를 갖고 있다고 보지 않고 다른 사람이 변화함으로써만 해결이 될 수 있다고 생각한다. 이 경우에 치료자는 내담자에게 이해와 공감을 표시하고, 내담자가 잘 하고 있는 점에 대해 칭찬을 해 준다.
2)-3. 고객형 관계(customer type relationship)
이 관계 유형은 대개 상담의 중간이나 끝 부분에 치료자와 내담자가 일치된 해결 목표와 기대를 가질 때 형성된다. 내담자는 자신이 바로 해결책의 한 부분임을 깨닫고, 언어적 또는 비언어적으로 문제 해결을 위해 어떤 일을 하려는 의지를 나타낸다. 치료자는 내담자가 잘 하고 있는 점에 대해 역시 많은 칭찬을 해 주고 내담자의 문제 해결을 위한 의지에 대해 지지와 동의를 표시해야 한다. 모든 치료자와 내담자의 관계성이 세 가지 유형 중의 하나에 분명하게 포함되지 않을 수도 있다. 해결 중심 치료 모델에서는 가능한 가족원 전체를 면접에 포함시키나 특히 고객형 관계의 가족원을 대상으로 체계적 맥락에서 해결과 변화를 끌어 내고, 결과적으로 가족구조를 변화시키는 것이라 할 수 있다.
Ⅲ. 치료목표와 치료과정
(1)목표의 설정
해결중심적 가족치료에서는 해결방안과 관련된 치료목표를 클라이언트 스스로가 설정하도록 돕는 것이 중요하다고 보기 때문에 몇 가지 원칙을 가지고 있다.
▷클라이언트에게 중요한 것을 목표로 하기
▷작은 것을 목표로 하기
▷구체적이고 명확하고 행동적인 것을 목표로 하기
▷없는 것 보다는 있는 것에 관심을 두기
▷목표를 종식보다는 시작단계로 간주하기
▷클라이언트의 생활에서 현실적이고 성취 가능한 것을 목표로 하기
▷목표 수행은 힘든 일이라고 인식하기
(2)클라이언트를 "알고 싶어하는"자세
치료자가 클라이언트로 하여금 자신의 인생에 대해 전문가가 되게 함으로써 권한을 부여하고자 한다면 치료자는 가능한 한 자신의 준거틀을 버리고 클라이언트의 준거틀을 탐색해야 한다.클라이언트의 경험과 행동의 의미와 중요성에 대해 치료자가 "선험적"으로 아는 것이 절대 불가능하기 때문에 클라이언트의 인지와 설명에 의존하여야만 한다. 그렇게 하기 위한 최선의 방법은 클라이언트를 "알고 싶어 하는"태도를 전하는 것이다.
Ⅳ. 치료기법
1) 질문 기법
1)-1. 면접 전 질문(pre-session question)
내담자에게서 계속적으로 변화가 일어난다는 것을 전제하고, 내담자가 상담을 예약한 후 현재 이곳에 오기까지 달라진 것이 무엇인지 질문한다.
치료자는 면접 전에 어떤 변화가 있고 문제의 심각 정도가 어떻게 달라졌는지를 내담자가 파악하도록 질문함으로써 긍정적인 변화가 시작된 것에 대해 인정해 주고 칭찬해 준다.
1)-2. 기적 질문(miracle question)
내담자가 문제를 다른 사람의 문제로 보는지 또는 자신의 문제로 보는지에 따라 다르게 질문한다. 기적에 관한 질문 후에 내담자에게 내담자 자신이 미래를 이끌어 갈 책임이 있다는 생각을 할 수 있도록 질문을 계속한다. 기적 질문은 문제가 해결된 상황을 상상해 보고, 해결하기 원하는 것들을 구체적이고 명확하게 확인함으로써 치료 목표를 설정하는 데 도움이 된다.그 결과 자기언어화 효과를 갖게되고, 상담이 성공적으로 종결될 수 있다는 꿈과 희망을 갖게 된다.
1)-3. 예외 발견 질문(exception question)
예외란 문제가 일어나지 않았던 때를 가리킨다. 기적에 관한 질문은 치료의 목표와 관련되고, 예외를 발견하는 질문은 목표에 도달하기 위한 과정과 방법과 관련된다. 보통 기적에 관한 질문 후에 예외 상황에 대한 질문을 하는 경우가 많다. 예외 발견 질문을 통하여 내담자는 문제 중심의 부정적인 사고에서 해결방안을 모색하는 방향으로 관심을 모으게 된다.
1)-4. 척도 질문(scale question)
척도 질문으로 내담자를 파악한다. 개인에 대한 질문과 관계성 질문이 가능하다.
1)-5. 대처 질문(coping question)
대처 질문을 함으로써 내담자가 어려운 상황에서 견디어 내고 더 나빠지지 않게 한 것을 강조한다.
2) 과제 주기
① 방문형 내담자에게는 과제가 없다.
② 불평형 내담자에게는 생각하고 관찰하는 과제를 준다.
③ 고객형 내담자에게는 행동과제를 준다.
3) 2차 이후 면접시 개입 전략
① 지난 번 치료모임 이후 변화한 것을 질문한다.
② 긍정적인 변화애 대해 자세하고 구체적으로 질문한다.
③ 긍정적인 변화에 대해 언어적, 비언어적으로 인정해 주고, 가치를 확인하고 칭찬한다.
④ 척도 질문을 한다.
확신, 동기, 진행과정, 희망 등이 어느 수준에 있는지 질문하고 실현 가능한지 질문한다.
⑤ 내담자가 변화하고 개선되다가 후퇴하고 악화되는 경우 다음 사항을 고려한다.
- 나빠진 상황을 자세히 질문하고 대쳐방법에 관하여 질문하며, 해결책을 발견한다.
- 내담자와의 관계 유형과 치료 목표를 검토하고 고객형 관계로 발전시킨다.
Ⅴ. 치료이론과 결과 평가
해결 중심 가족치료는 치료자와 내담자의 협력을 증진하고 내담자를 강화시키는 것을 지향한다. 그리고 이 모델은 문제에서 벗어나 강점과 해결책 모색을 지향하고, 그 결과 치료가 더 즐거운 형태로 되며 치료자도 부담을 덜 수 있다. 이 접근은 문제의 원인을 가족이나 개인 내부에서 찾는 것에서 벗어나 삶을 개선하도록 사람의 능력을 강화시키는 것에 중점을 둔다. 치료과정 대부분이 거의 어떤 문제도 성공적으로 다뤄질 수 있다는 인상을 준다. 이는 실패가능성에 대해 자신만만하지 않은가에 대한 비판도 있다. 해결 중심 치료는 기간이 짧으면서도 효과가 크고, 전체 가족이 참여 하지 않아도 적용할 수 있다는 장점이 있다.
Ⅵ. 해결중심가족치료이론 사례
1. 문제배경
창태는 초등학교 6학년의 남자아이다. 착하고 활달한 성격이지만 무척 산만하고 충동적이며, 뭐든지 안 하려고 하며 어머니가 강제적으로 시켜야 겨우 한다. 완벽하고 언제나 열심인 어머니의 입장에서 보면, 정리정돈 등 자신이 해야할 일들을 하나도 하지 않는 너무 엉망인 상태라고 생각되어, 어머니는 심하게 체벌한다. 창태는 맞아도 꽁하지 않아서 성격이 좋은 것처럼 보이나 어머니가 보기에는 눈치가 전혀 없는 것 같아서 자신을 더 화나게 만든다. 초등학교 5학년부터는 집안에서 부모의 돈을 만원에서 오만원정도 가져가거나 거짓말도 잘했는데 어머니가 그 일로 심하게 때려 요즘은 이 같은 행동은 줄었다. 학교생활은 4학년 때까지는 크게 문제가 없이 잘 했으나, 5학년이 되면서 산만하고 딴 짓을 많이 하여 담임선생님이 문제아로 지적하였다. 현재 담임선생님이 ‘정성이 없고 이해하려는 태도가 부족하고 생각 없이 행동한다’고 하면서 우리 반에 필요 없는 아이이며, 오랫동안 교사 생활을 했지만 이런 아이는 처음 봤다는 소리를 전해 듣고 어머니는 속상해서 신경성 위장병이 악화될 정도였다. 이러한 담임선생님의 말이 계기가 되어 치료에 오게 되었다.
2. 개입방법
․1회기 : 면담 이전의 변화를 관심있게 관찰하고 확인 한 뒤 가족 자신이 발견하지 못한 해결방안을 찾도록 돕는다.
․2회기 : 가족이 가져오는 작은 변화를 축으로 면담을 진행한다. 즉 치료자는 가족에게 어 떻게 변화가 일어날 수 있는지를 이해하도록 도와서 가족 스스로가 차이점을 발견할 수 있도록 한다.
․3회기 : 과제를 확인하고 가족이 어떤 면에서 도움이 되었는지를 생각해 보도록 하여 가 족에게 체계론적 인식을 일깨워주고자 하였다.
․4회기 : 가족 스스로가 인식하지 못하고 있는 작은 변화를 찾아내 그러한 변화가 어떻게 일어나고 있는지를 파악하려고 한다.
․5회기 : coint-toss과제를 확인하여 가족이 어떤 행동을 보고 그런 사실을 알았으며, 그런 행동을 하도록 가족이 어떻게 도와주었는지를 확인시켜 가족의 체계론적 관점을 이해시키 고자 한다.
․6회기 : 사춘기 아동에게 필요한 ‘독특한’ 사랑과 관심이 무엇인지를 생각해 보도록 하며, 어머니는 구체적으로 어떤 실행을 했는가에 관해 언급하나 후, 종결을 위한 전체적 평가 를 계획하였다.
․7회기 : IP의 의젓한 행동을 중심으로 IP의 변화에 각 가족이 어떤 역할을 했으며 변화를 유지하기 위한 노력을 어떻게 할 것인가를 생각하게 함으로써 종결을 향하고자 하였다.
․8회기 : 면담초기의 목표인 ‘가족의 화목’-특히, IP와 어머니와의 관계가 얼마나 개선되었 는지 구체적으로 살펴보고 한 가족이 이러한 관계개선을 인식하면 어떻게 유지해 나갈 것 인지를 물음으로써 변화가 유지되어 가도록 돕는다.