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정신분열병 치료에 대한 경험적 제안
정신과 환자를 진료해 온 지 13년째를 보내는 동안 정신분열병의 치료와 예후가 교과서에서나 수련 기간 배웠던 것과는 상당히 다르다는 느낌을 갖게 되었다. 1991년 10월 그 동안의 경험을 모아 [정신분열병을 이겨낸 사람들]이란 책을 낸 이후 환자나 보호자, 또는 많은 동료 정신과 의사들로부터 적잖은 지지와 격려를 받기도 했으나 반대로 책으로 내기 위해 긍정적인 부분만 과장했다는 우려도 있어 차제에 정신분열병에 대한 나의 경험적 접근에 대해 간단히 피력하고자 하며 아울러 더 좋은 경험을 갖고 계신 분들과 과감히 의견을 나누고 싶다. 그리하여 더 많은 환자들이 건강한 생활을 찾는 데에 보탬이 되었으면 하는 기대를 해본다.
1. 의사의 태도
환자를 대하는 의사의 태도는 치료의 과정뿐 아니라 예후까지 가장 기본이 되는 전제다. Betz는 적극적이고 동정적이며 환자의 약점을 보완해 주고 면담을 주도하는 의사군의 환자들(75%에서 호전)과 수동적이고 환자에게 모든 것을 용납하는 의사군의 환자들(27%에서 호전)에서의 예후를 비교한 연구에서 정신분열병의 예후는 치료자의 성격에 많이 달려 있다고 주장하였다. [소설 동의보감]에 나오는 無心之醫(병자에게 연민을 담아 보는 눈이 醫業으로 출세나 치부의 욕망과 바꿀 수 없다)의 개념은 오늘날 많은 의사들에게 다시금 귀감이 되어야 할 것 같다.
2. 약물치료
1) 가능하다면 장시정좌불능증(Akathisia)이나 급성근육긴장이상증(Acute Dystonia) 같은 부작용을 경험하지 않게 하기 위해서 부작용이 나타나기 전에 항콜린제(Anticholinergics)를 같이 사용하였다.
2) 치료 범위내(Therapeutic Window)의 용량에서 더 이상 증량하지 않고 최소 2주일 동안 기다려 본다.(입원 환자인 경우 더욱 용이하리라 생각된다)
3) 항정신병 약물의 용량은 높지 않았으며 (Pimozide 4mg, Haloperidol 10mg, Chlorpromazine 400mg 등) 가급적 첫날부터 이 용량을 사용하였다.
4) 초발한 정신분열병 환자에게는 대부분 Pimozide 4mg과 Benztropine(Cogentin) 2mg을 취침 전 1회로 처방하였고, 불면이 해결 안 되는 환자는 Chlorpromazine 100mg~200mg이나 Diazepam 10~20mg를 병용하였다. 80% 이상의 환자에게서 1주일 이내에 호전되어 감량을 시작했고 어느 약물보다 부작용이 덜했다.
5) 유지용량으로 Pimozide 1mg, Haloperidol 1.5mg, Chlorpromazine 100mg까지 감량하는 시도를 대부분 2개월내에 하였다. 감량 도중 증상의 재현으로 용량을 다시 올리거나 감량을 다소 늦춘 경우는 있었으나 대부분의 환자에게서 성공하였고 책의 사례 50명 중 16명(32%)은 약 안 먹는 날(Drug Holiday)을 두고 있다.
6) 이전에 과량의 약물을 복용하였거나 혼합 처방을 받았던 환자는 Pimozide 2mg, Cogentin 1mg과 Valium 10mg을 취침 전 1회로 처방하고 2주일간 기다려서 좋은 결과를 많이 보았으며 Diazepam은 곧 감량하였다.
7) Haldol 3mg, Pimozide 1.5mg 이상에서 항콜린제를 병용하지 않을 경우 장시정좌불능증의 여부에 유의하였으며 Loxapine 20mg, Mellaril과 Chlorpromazine 150mg 그리고 Haloperidol 3mg 이상에서는 과도한 진정작용(Oversedation)에 유의하여 정상 수면이 되도록 도와주었다.
8) 첫 발병의 환자라도 1년 만에 투약을 중단(Talbott, 387쪽)하는 것은 무리인 듯하며 단기 반응성 정신병과 비특이성 정신병도 나의 경험으로는 대부분 정신분열병으로 이행하는 것 같다.
9) Piperazine계의 Thiothixene(Stelazine or Navane)은 부작용이 너무 심하므로 더 이상 사용하지 않았다.
3. 진단
1) 정신분열병과 조울병의 감별 진단이 애매한 경우 정신분열병으로 좁힌 것이 훨씬 유리했다(사례 34, 사례 47). 교과서의 정신분열병 1~1.5%, 조울병 0.5~1%이란 평생유병률은 사실과 많이 다른 느낌이다. 정신분열병 환자의 상대적 비율이 훨씬 더 높은 것 같다.
2) 정신병후우울증(Postpsychotic Blue)을 본격적인 우울증으로 보면서 항우울제를 처방하지 않는 것이 좋겠다. 긍정적 효과보다는 부작용만 가중되었다. 약보다 지지적 정신치료가 절실하였다.
3) 조울병으로 처음 진단한 환자가 6개월내에 재발하는 경우 정신분열병을 다시 한번 감별 진단하는 것이 좋다.
4. 평가
1) 약물치료를 시작한 후 굳은 표정이 풀리거나, 대화가 되기 시작하는 등 한 가지 변화만 있더라도 이미 긍정적이며 더 이상의 약물 증량은 필요 없고 다만 기다리면 된다. 오히려 호전되기 시작한 환자에게 조급한 기대를 하거나 증상이 부분적으로 남아 있다고 용량을 증가시킬 경우, 과용량으로 인한 부작용으로 환자를 고생시키거나 자칫 과용량으로 인한 행동독성(Behavioral Toxicity)과 뇌기질증후군(Organic Brain Syndrome)을 초래할 수 있다.
2) 거의 예외없이 치료 시작 1, 2개월내에 가급적 빨리 원래 생활로의 복귀를 시도하였다. 그러는 동안 낮병원이나 기타의 사회복귀 과정이 많은 환자들에게 꼭 필요한 것은 아님을 느끼게 되었다.
3) Kolb 교과서의 정신분열병 예후에 관한 1/3, 1/3, 1/3의 기술은 이미 지식이 아닌 듯하다. 오히려 필자의 짧은 경험으론 1/5, 4/5이며 특히 첫 발병인 환자의 경우 1/10, 9/10정도로 90%이상이 정상적인 일상생활로 나아갈 수 있었다.
5. 교육
1) 진단과 치료및 평가에 필요한 시간보다 더 많은 시간을 환자와 보호자의 정신병에 대한 교육에 할애하였다.
2) 입원 치료 후 퇴원하였거나 외래 치료로 증상의 관해를 보이면, 보호자에게 환자의 병이 다 나았으니 조금도 다른 사람과 다르지 않게 대우하도록 강조하였고 똑같이 공부시키고 똑같이 야단치라고 하였다. 호전된 후 태만하거나 환자 역할을 고수하려는 경우는 필자가 직접 나서서 야단쳤고, 오히려 야단맞은 환자는 발병 후 처음 정상인으로 대접받는 느낌을 갖기도 한다. 내 진료실에서는 하루에도 몇 번씩 고함 소리가 울린다.
3) 의사 스스로 실제 병은 다 나았고 정상생활이 가능하다고 확신하는 그 자체가 중요하다. 예후에 대한 의사의 비관론은 결국 치료가 가능한 정신과 환자를 평생에 걸친 정신‘장애자’로 만드는 것이다. 그런 의사에게 정상생활을 하는 정신분열증 환자가 거의 없는 것은 당연하다.
4) 환자가 정신병을 떠벌리고 다니지 못하게 하였다. ‘나는 또라이다.’라는 자조적인 태도가 스스로 함부로 행동하게 하고 결국 폐인을 만들어 버린다.
5) 환자들 인생의 중대사는 결국 환자가 결정할 문제이다. 비관론을 가진 의사 덕택에 결혼이나 출산 등이 포기되어선 안 될 것이다. 술과 커피도 무조건 금지할 필요는 없다고 본다.
1993. 3.
정신분열정동장애(Schizoaffective Disorder)와 정신분열병(Schizophrenia) 그리고, 정동장애(Affective Disorder, 조울병 Manic-Depressive Illness)
정신분열정동장애(Schizoaffective Disorder)는 1933년 Kasanin에 의해 처음 사용된 병명입니다. 정신분열정동장애는 교과서에 언급된 비정형정신분열병, 예후가 좋은 정신분열병, 순환형 정신병, 반응성정신분열병, 정동형정신분열병 등과 같은 여러 이름이 사용되기도 했습니다만 다른 개념으로 느껴질 때가 많습니다. 첫 번째 항정신병약물인 Chlorpromazine의 개발이 1952년이었으니 거의 치료 방법이 제대로 없었던 시절의 얘기가 그대로 교과서에 실려 있습니다. Kolb 교과서의 정신분열병의 예후에 관한 1/3,1/3,1/3 기술도 항정신병약물의 개발되기 전의 얘기가 그대로 전술되어져 내려오고 있습니다. 즉 약물이 개발되기 전의 이론을 그대로 인용하여 매스컴이나 논문에 인용하는 것을 보면 씁쓸하기까지 합니다. 항정신병 약물의 개발 이후 환자들의 경로와 결과를 보면서도 그대로 1952년 전의 이론을 인용하는 것에는 무리가 많습니다.
정신병적인 상태에서의 증상만으로는 위의 세 가지 진단이 혼란스러울 때가 있을 수 있으나, 환자들의 오랜 질병의 경과는 이를 분간해 주기도 합니다. 특히 Clozaril의 개발 이후에는 전기충격요법을 대신할 만큼 약물에 반응이 없던 정신분열병 환자들까지 극적인 호전을 보임으로써 더욱 분간이 용이해졌습니다.
DSM-IV의 진단 기준에 맞추어도 정신분열정동장애는 정신분열병보다는 정동장애에 훨씬 더 가까운 느낌입니다. 실제 정동장애를 정신병적인 증상이 심하게 나타나서 의사들이 정신분열정동장애로 명명했을 수도 있습니다. 정신분열정동장애는 우선 2차 항정신병약인 클로자릴을 사용하여야 하는 게 아닌가 할 정도로 정신병적인 증상의 호전이 2, 3주 이상 더디게 나타나고, 조증 상태의 정신병적인 증상들은 정신병동 근무자들까지 힘들게 합니다. 증상의 호전은 없고 병동을 너무 소란스럽게 만드니 대개는 과량의 약물을 복용하게 되고 두 가지 이상의 항정신병약물을 사용하기도 합니다. 기분조절제인 리튬, 카바마제핀, 발프로에이트를 병용해야 합니다. 치료 방법은 정동장애와 다르지 않습니다. 이쯤이면 정동장애의 한 유형으로 취급하여도 되겠다는 생각까지 듭니다.
문제는 처음 이런 환자를 대할 때에 정신분열병과의 혼돈입니다. 정신분열병은 치료적 용량범위 내의 용량을 복용하면 빠르게는 몇 시간에서 2, 3일이면 정신병적인 증상이 사라집니다. 제가 가장 빠른 경우를 본 것은 2시간 정도입니다. 외래에서 대답을 못할 정도로 며칠째 무표정하고 말도 없었습니다. 피모자이드 4mg을 복용시킨 후 모친과 귀가하는 길에 차 안에서 잠이 들었다는데 2시간 후 잠에서 깨어나더니 평상시로 돌아왔다고 신기하다며 좋아하던 모친의 전화를 받은 적이 있었습니다. 또한 감량을 거듭하여 유지용량으로도 리스펜 1~2mg/day 혹은 할돌 1.5~2.5mg/day으로도 80% 정도는 정상상태가 유지됨을 경험하였습니다. 즉 정신분열병은 조기 치료와 교육, 소량의 꾸준한 약물 복용으로 정상생활이 가능한 병이 되었습니다. 2차 약인 클로자릴의 개발 이후에는 진단이 정확하다면 99%는 약으로 치유가 가능하다는 생각입니다. 최근 2년간 대형 정신병원에 봉직의로 근무하면서 정신과전문의들이 클로자릴의 사용과 효능에 대해서 모르고 있는 경우를 많이 보았습니다. 계속 정신병적인 상태에 있다면 클로자릴 150~300mg/day를 복용하게 해보아야만 합니다. 몇 년 동안이나 계속 헛소리만 하던 환자가 클로자릴 복용 후 잠을 푹 자고나더니 하루이틀 만에 제정신으로 돌아와 근무자와 보호자까지 놀라게 합니다. 또한 정신과전문의들은 약물에 너무 의존하여 정상생활을 하기 위하여 필수적인 약물 감량에 인색하다는 생각입니다. 평생 먹어야할 약인데 재발을 감수하더라도 감량은 해보아야 한다는 생각입니다.
약물의 개발은 정신분열병의 치료에 획기적인 전환점을 만들어 내었으나 정동장애(정신분열정동장애 포함)는 호전되는 데에 대개는 2주 이상 시간이 소요되고, 호전된 후에는 기분조절제만 먹도록 되어 있으나 항정신병약물을 소량 함께 복용하여도 때가 되면 재발이 온다는 느낌이 강하게 듭니다. 즉 언제 재발 증상이 나타날지 알 수가 없고, 그렇다고 조증 상태에서 복용하던 과량의 항정신병약물을 그대로 복용하면 일상생활이 어려울 정도로 졸리고 온몸이 가라지니 약물의 유지용량을 정하기가 어렵습니다. 그래서 진정작용이 덜한 리스펜 3mg 정도를 함께 그냥 주는 정신과전문의들도 있습니다. 용량이 정해진 이후에도 스트레스를 많이 받거나 심지어 커피를 과량 마시고 잠을 못자도 재발하는 경우를 경험하게 됩니다. 그러함에도 교과서에 정신분열정동장애가 예후가 좋은 정신분열병으로 언급이 되어 있는 이유는 항정신병약이 개발되기(1952년) 전에는 정신분열병의 치료는 거의 불가능하였고 정동장애는 주기(9개월~12개월)가 끝나면 저절로 정상상태로 회복되었기 때문이었습니다. 회복된 후에 아무런 치료가 없어도 30% 정도는 재발이 없으니 예후가 좋다는 표현이 저절로 나오게 된 것입니다. 목사님들이 기도원에서 기도로 낫게 했는데 재발이 없다는 경우는 전부 이 경우에 해당합니다. 그러나 재발을 거듭하는 70%는 정신분열병보다 예후가 더 좋다는 표현은 맞지 않습니다. 실제로 외교관의 아들로 5개국어를 말할 줄 아는 젊은이가 약을 먹고 있어도 자주 재발하게 되자 우울증이 온 상태가 아닌데도 1년 내에 재발하여 또 망신당하고 싶지 않다며 집에서 무위도식하는 경우도 보았습니다. 약을 좀 세게 먹더라도 일은 해야 하지 않느냐고 설득해 봤지만 세로켈 100mg만 함께 먹어도 일상생활이 어렵다며 취직할 생각을 안 했습니다. 이럴 경우 결코 정신분열병보다 예후가 좋다는 표현은 할 수가 없습니다.
아무튼 진단 문제는 전문의들끼리 서로 자기가 옳다고 주장할 수도 있으니 주치의에게 맡기는 수밖에 없을 것입니다. 세심히 환자를 돌보는 전문의라면 오랜 세월 경과를 보아온 분이 가장 정확할 것입니다. [정신분열병을 이겨낸 사람들] 책의 사례 18의 경우 정신분열병으로만 생각했었는데, 약물 복용을 중단하여 재발을 거듭한다고 생각했었는데 7년 만에 확연히 우울증으로 빠져드는 모습을 보고서야 정동장애로 진단을 바꾸게 되었고 유지 약물도 카바마제핀으로 달라졌습니다.
오랜 세월 경험적인 결론은 재발을 거듭하는 정신분열정동장애가 예후가 가장 나쁘다는 생각입니다. 오히려 정신분열병은 예후가 그중 가장 낫습니다. 서울에서 일류 의과대학을 졸업한 여의사가 있었습니다. 재발을 거듭하자 2006년, 1년 이상을 대형 정신병원에 연속으로 입원한 상태에서 저에게 의뢰되었을 때에 의뢰서에도 진단이 정신분열병이었고 저도 정신분열병으로 생각했었습니다. 클로자릴을 복용하지 않아도 좋았을 때가 있었다고 하여서 당시 클로자릴 500mg/day를 복용하고 있었지만 체중이 늘어서 몰린돈 25mg/day으로 바꾸어 재발이 올 때까지는 아주 좋았습니다. 클로자릴 500mg/day는 이미 그 약으로 인해서 일상생활은 불가능할 정도로 과량입니다. 최근 대형 정신병원에서 입원 기간이 길어졌던 이유는 정신병적인 상태에서 부모에게 심한 욕설과 행패 때문이었습니다. 이미 좋아져 있었지만 부모들은 면회를 하여도 주치의로부터 좋은 소리도 못 들었고 환자가 부모를 대하는 태도가 따뜻하지 않으니 병이 안 나은 것으로 생각하고 있었습니다. 입원 당시 부모에게 하던 욕설과 난폭한 언동이 없으니 병은 나은 상태일 것 같다고 무조건 외래로 데려오게 했더니 역시 정신병적 증상은 없었습니다. 퇴원 이후 방배동 의원 근처에서 원룸을 얻어서 잘 지내다가 2개월 만에 상태가 악화되어 다시 입원하게 되었고, 클로자릴을 500mg/day까지 올렸으나 소용이 없었습니다. 즉 3주일 이상 시간이 경과하여서야 호전되었고 리스펜과 리튬을 함께 복용했으며 결국 진단은 정신분열정동장애로 바뀌었습니다.
정신분열병으로 보고 정상적인 의사생활이 가능하다는 설명을 잔뜩 했었던 부모에게는 여간 송구스러운 일이 아니었고 그 부모의 실망도 컸었습니다. 의과대학 1학년과 의예과 시절에 정신분열병의 재발로 몇 번의 낙제를 거듭하던 환자가 약물 감량 이후에는 리스펜이나 피모자이드 1mg 정도를 복용하며 한 번도 낙제하지 않고 졸업하고 의사생활을 하고 있는 후배가 4명이나 있습니다. 그들이 저를 만나기 전에는 모두 약을 과량으로 복용하고 있어서 그렇게 복용하고는 의과대학 공부를 할 수 없을 정도의 용량이었음을 생각하면 정신과전문의의 소명과 책임은 막중하다고 여겨집니다.
정신분열정동장애 환자에 대한 또 다른 견해나 좋은 결과를 경험하신 분이 있어서 이런 글이 이어졌으면 좋겠습니다.
2010.3.18.