의사의 판단은 어떻게 내려지는가?
세계 최고의 닥터들이 밝히는 의학의 진실이라는 부제가 나의 눈을 끌었다.
panic bird........
의사는 과연 어떤 방식으로 사고해야 하는가?
의사마다 생각하는 방식이 다를까?
각각의 전공간에는 일반적으로 서로 다른 형태의 사고들이 존재할까?
정확한 진단에 이르는 가장 효율적인 치료법을 선택할 수 있는 유일한 "최적"의 사고방식이 존재할까?
아니면 다수의 대안적 사고방식이 존재할까?
선례가 전혀, 거의 없는 문제에 직면하여 순간적인 판단이 요구될때 의사는 어떤 방식으로 사고할까?
일상적인 회진때의 사고와 급박한 상황에서의 사고는 어떻게 다를까?
의사의 감정은 사고에 어떻게 개입할까?
최고의 실력을 갖춘 의사들마저 정확한 진단의 열쇠가 되는 단서를 놓치거나 적절한 치료법을 두고 멀리 우회하는 이유는 무엇일까?
의학은 근본적으로 불확실성의 학문이다. 어떤 의사든 진단과 치료의 오류를 범한다. 그러나 오류의 빈도와 심각성은 의사들이 어떻게 사고하는지 또 어떻게 하면 좀더 바람직하게 사고할 수 있는지를 이해함으로써 줄여나갈 수 있다.
로터 교수의 말
"의사가 질문을 던지는 방식이 환자의 답변방식을 결정한다"
"자신이 하려는 말을 의사가 진정으로 듣고 싶어한다고 환자가 느낄 수 있어야 한다. 그러면 환자는 자신의 이야기를 통해 의사가 미처 생각하지 못했을 수도 있는 단서와 암시를 제공한다"
"의사의 질문방식은 의사와 환자 사이의 성공적인 대화를 결정짓는 요인 중 절반에 불과하다. 의사는 환자의 감정에 반응해야 한다. 환자는 대체로 두려움과 불안에 사로잡혀 있다. 일부환자는 자신의 병에 수치심을 느끼기도 한다. 그런 만큼 의사가 환자의 감정에 적극적으로 반응하면, 환자는 정신적 안도감 그 이상을 느낀다"
홀 교수의 말
"최고의 치료방법에도 말을 듣지 않는 질병을 치료할때 많은 의사들은 패배감을 느낀다. 그런 경우 자신의 힘겨운 노력이 헛수고로 돌아갔다는 생각에 좌절하게 된다"
"의사는 주로 말을하는 사람이며 소통의 문제는 양질의 의료행위와 결코 따로 떼어서 생각할 수 없다. 진단을 내리려면 정보가 필요하고, 정보를 얻는 최고의 방법은 바로 환자와 친밀감을 형성하는 것이다. 의사의 경쟁력은 소통의 기술과 따로 분리해 설명할 수 없다. 이는 절충할 수 있는 문제가 아니다"
오진을 연구하는 전문가들은 최근 대부분의 의료과실이 기술적 실수가 아니라 의사의 사고결함에서 비롯된다는 결론을 내렸다. 환자에게 심각한 해를 끼친 오진 사례들을 분석한 연구에 따르면 무려 80%정도의 오진사례가 환자를 좁은 틀안에 가두고 자신의 고정관념에 벗어나는 정보들을 무시한, 일련의 인지적 오류에서 그 원인을 찾을 수 있다고 한다.
1. 완벽하지 않은 인간의 판단
- "대부분의 오류는 생각의 실수다. 그리고 이러한 인식의 오류를 유발하는 일부요인은 내면의 감정, 즉 잘 인지하지도 못하는 감정들이다"
- 임상의는 환자를 만나는 순간부터 진단을 생각한다. 환자를 만나서 인사를 나누는 순간에도 얼굴의 혈색, 고개의 기울기 또는 눈과 입의 움직임, 앉거나 일어서는 자세, 목소리의 특징이나 호흡의 깊이를 파악하는 등 환자의 상태를 판단한다. 이어 환자의 눈을 살피고, 심장소리를 듣고, 간을 눌러보고, 첫 엑스레이 판독을 하면서 의사의 문제인식은 점점 발전해간다.
- 연구결과에 따르면 의사들은 대체로 환자를 만나는 순간에 이미 두세가지의 진단가능성을 떠올린다고 한다. 의사가 익숙하지 않은 환자를 검사하거나 시간에 쫒기거나 기술적 방법에 한계가 있을때 "휴리스틱(판단의 지름길로 대표적인 것을 선택하는 것)"을 동원한다고 한다. 휴리스틱은 상황의 불확실성과 요구에 대한 의사의 반응이다. 이는 의사의 사고와 행위를 하나로 결합해야 하는 임상의학에서 그것은 실질적으로 도움이 되는 필수도구다.
- 크로스 케리박사의 표현에 따르면 그것은 "신속하고 경제적"이며, 불완전한 인간이 내리는 의사결정의 핵이다. 문제는 대학에서 이러한 지름길을 가르치지 않는다는 것이다.
- 이 책에서는 휴리스틱의 유용성과 필요성, 그리고 함정과 위험에 대해 언급한다. 더 나아가 휴리스틱이 과연 어떤 방식으로 성숙한 의학적 사고의 토대를 제공하는지 어떻게 생명을 구하는지 또 어떻게 임상의 의사결정에서 중대한 오류를 유발할 수 있는지 살펴볼 것이다.
- 무엇보다 중요한 사실은 올바른 지름길이 "최적의 감정상태"에서 이용되어야 한다는 것이다. 의사는 자신이 어떤 휴리스틱을 사용하며, 더 나아가 자신의 내면 감정이 그 방법에 어떤 영향을 미칠지를 반드시 인식해야 한다.
- 부정확한 진단과 치료에서 기술적 실수가 차지하는 비중은 극히 일부에 지나지 않음을 보여주는 연구결과가 점점 늘어나고 있다. 대부분의 오류는 생각의 실수다.
2. 실수에서 깨달은 뼈아픈 교훈
"의사가 환자에게 애정을 가지는 것은 혐오감을 가질때보다 더 위험할 수 있다"
대표성 오류
- 대표성 오류(representativeness error)는 하나의 원형에 사고가 이끌려 그 원형에 반하는 가능성들을 고려하지 못하고, 결국 증상의 원인을 잘못 짚으면서 발생하는 오류다.
"마음속에 늘 예외성을 염두에 두어야 하고, 스스로에게도 그렇고 환자에게도 너무 서둘러 아무 문제가 없다며 안심시키려 해서는 안됩니다"
귀인 오류(attributio error)
- 의사들이 더욱 빈번하게 저지르는 또 다른 실수는 환자가 자신들의 부정적인 선입견에 부합할때 범하게 되는 귀인오류이다.
"귀인 오류를 범하지 않으려고, 환자를 지겨운 알콜중독자로 치부하며 서둘러 손을 털어버리지 않도록 의식적으로 노력했을 뿐입니다"
감정적 오류(affective error)
- 사람은 누구나 내키지 않는 대안들보다는 자신의 바람이 이루어지는 쪽으로 생각하고 싶어한다. 이른바 감정적 오류로 불리는 본능적 경향이다. 뿐만 아니라 자신의 바람이 실현될지도 모른다고 어렴풋이 느끼는 순간, 그것이 아무리 단편적인 느낌일지라도 자신이 바라는 바대로 이루어진다는 쪽으로 생각을 유도한다.
- 의사들은 감정에 의존하지 않도록 늘 주의해야 한다. 환자에 대해서 강한 감정이 생길 경우, 설사 그것이 긍정적인 감정일지라도 의사들은 경계해야 한다.
"브래드를 보면 안타까운 마음이 들었고, 깊은 연민때문에 나는 규칙을 어겼다. 나는 면역결핍환자를 볼때마다 항상 일정한 절차를 따랐다. 보통의 경우라면 그 절차에 따라 환자의 정수리에서 발끝까지 훓으면서 모든 틈과 주름과 구멍과 기관을 철저하게 검사했을 것이다. 하지만 브래드에게는 더이상 괴로움을 주고 싶지 않았다. 나는 그의 이불을 들춰보지 않았다. 그것이 치명적 실수가 되고 말았다"
- 환자에게 깊은 감정을 느끼면 주춤하거나 무너질 위험이 있다. 그러나 감정이 제거되면 환자의 마음을 제대로 돌보지 못한다. 여기서 우리는 역설에 직면한다. 감정은 환자의 영혼에는 눈뜨게 하지만, 환자의 문제에는 눈멀게 할 위험이 있다"
"의사로서 가장 힘든 일은 실수를 통해서 그것도 사람의 생명을 담보로 한 실수를 통해서 가장 큰 교훈을 얻는다는 거예요"
- 환자를 비롯해 그의 가족과 친구들 모두 의사와 함께 감정의 바다를 헤엄치는 사람들이다. 따라서 모두들 위험한 감정의 조류를 경고하는 깃발이 꽃힌 중립해안에서 한시도 눈을 떼서는 안된다.
3. 응급실의 곡예사들
"의사는 어떤 환자를 만나든 분주하고 혼란스러운 분위기에 정신을 빼앗기지 않기 위해 의식적으로 생각과 행동의 속도를 늦춰야 한다"
- 그 누구도, 어떤 의사나 환자도 "가끔 이런 경우가 있습니다"는 말을 중대한 사고에 대한 최초의 답으로 받아들여서는 안됩니다. 혹시 그런 말을 하는 의사가 있다면 문제를 해결하거나 문제가 사라질때까지 좀더 지켜보자고 해야 합니다.
가용성 휴리스틱 오류
- 전형적인 질환이 있기 때문에 전형적인 인식의 오류가 존재한다. 가용성의 오류란 관련된 예들이 얼마나 쉽게 떠오르는가에 따라 어떤 일의 빈도나 확률을 판단하려는 경향을 말한다. 즉 왜곡된 패턴인지를 보인다.
- 모든 환경에서 그렇듯 의료현장에도 생태학이 존재한다. 예컨대 알콜 남용환자들이 많은 지역의 병원에 근무하는 의사가 일주일에 열명의 알콜중독자를 진찰했다고 하자. 그들 모두는 알콜성 진전섬망을 보인다. 그러면 의사는 신경과민 증세를 보이는 환자도 알콜성 진전섬망이라고 판단할 가능성이 높아진다.
편향 확증(confirmation bias)
- 정보를 선택적으로 수용하거나 무시함으로써 자신의 신념을 확증하려는 오류다. anchoring(정박)과 비슷하다. 정박은 일종의 편의주의적 사고방식으로 자신이 있어야 할 곳에 닻을 내렸다는 확신에 차서 다른 가능성은 고려하지 않고 오직 한가지 가능성만을 신속하고도 단호하게 잡는 것이다. 자신이 보고 싶은 표지만 볼뿐 자신이 아직 바다에 떠 있다고 말해주는 표지는 무시하기 때문에 눈으로는 지도를 보고 있어도 정신이 우리를 속이게 된다.
- 이러한 왜곡된 지도읽기는 이미 목적지에 도착했다는 잘못된 추측을 확증한다. 데이터를 선택적으로 살펴본다는 측면에서 감정오류 역시 편향확증과 닮아있다.
- 감정오류는 특정한 결과에 대한 바람에 의해 일어나며, 편향확증은 최초의 진단이 환자에게는 좋지 않을지 몰라도 정확성에는 문제가 없으리라는 기대로 일어난다.
"이 일을 계기로 아무리 확신이 가는 답이 있어도 항상 한발 뒤로 물러서서 단 몇가지라도 다른 가능성을 고려해봐야 한다는 교훈을 얻었어요" 이러한 전략은 겉으로는 단순해 보여도 인식의 오류에 대비하는 가장 장력한 방책으로 꼽힌다.
- 그렇다면 진단과 조치와 조치를 제대로 수행하기 위해서는 무엇이 필요할까?
- 우선 환자가 응급실에 찾게 된 주된 이유를 파악해야 한다. 그 이유가 겉으로 명백해보일지 몰라도 실제로는 아니다. 환자들은 초진 간호사나 의사에게 실은 더 심각한 진짜 문제와는 무관해 보이는 이유를 대기도 하고, 아니면 당장은 제일 큰 괴로움을 주지만 진짜 문제와는 무관할 수도 있는 증상을 말하기도 한다.
- 의사가 선택하는 질문과 질문방식은 환자의 대답에 일정한 틀을 부여하고 생각의 방향을 유도한다.
- 길을 가다가 발을 헛디딘 노인환자에게 모두가 발목에 집중했지만 나중에 알고 보니 결장암으로 인한 빈혈이 그 근본원인이었다.
- 모두가 psychosomatic disease라고 진단을 내렸던 여성환자가 응급실로 3번을 찾아왔다. 알고보니 자궁외 임신이었다.
생각과 행동의 속도
- 사람들은 대부분 응급실에서의 판단은 즉각적으로 내려져야 한다고 생각하지만, 알터박사는 이를 두고 "부분적으로 의사들이 조장하는 오해"라고 했다. 응급실 의사의 신중한 여유는 환자나 환자가족에게 분명히 보여줘야 한다. 환자를 면담하고 진찰하는 중에 다른 의사나 간호사, 사회복지사나 사무직원이 자꾸 끼어들어 의사의 정신이 분산되면 사고의 흐름이 잘못된 방향으로 빠질 수 있다.
- 신속하고 즉각적인 반응은 "정박과 가용성 오류"의 가능성을 암시한다. 응급실에서 가장 빈번히 일어나는 인식오류이다.
4. 시간의 지배자
- 소아과 의사는 부모로부터 모든 정보를 얻는다. 부모의 반응은 극단적인 양상을 띨 수 있다. 자신의 아이가 심각한 문제가 있다는 사실 자체를 부정하는 부모, 불안이 지나쳐 대수롭지 않은 문제를 부풀려 생각하는 부모들도 있다.
- 심리학적으로 어디까지가 정상인지, 그 범위를 너무 좁게 정의하면 발달정도를 평가하는 일이 복잡해진다. 가령 어짢은 기분을 우울증으로, 수줍음을 사회성 장애로, 정확성에 대한 욕구를 강박장애라고 진단하는 경우가 그렇다.
- 좋은 의사는 시간을 관리할 줄 안다. 명백한 증상이라면 주어진 진료시간안에 정확한 원인을 규명해 환자와 환자가족에게 분명하고 이해하기 쉬운 언어로 설명할 수 있다.
- 관리의료와 경제성의 원칙때문에 아무리 시간적 압박이 있더라도 의사와 환자는 속도를 늦출 줄 알아야 한다. 정답을 찾으려면 시간이 걸리고, 서두르다 보면 인지넉 오류가 생긴다.
에릭 j 카셀
"의사가 된다는 것. 1차 진료의 진실"
5. 신념을 향한 도전
쉬라와 레이첼의 사례
진단관성(diagnosis momentum) 오류
- 일단 머릿속에 한가지 진단이 고정되면 증거가 아무리 불완전해도 동료나 후배의사들에게까지 그 최초의 진단이 전달된다는 것이다. 진단관성은 마치 산에서 굴러 떨어지는 바위처럼 점점 강한 힘이 붙어 가로막는 모든 것을 부숴버린다.
6. 불확실성과의 싸움
"불확실성을 인정하는 것이 환자의 희망이나 의사와 치료에 대한 신뢰를 손상시키는가? 하지만 이는 때때로 성공의 필수 요소가 된다"
- 예일대 법대 교수이자 의사인 제이 카츠는 불확실성에 대한 의사들의 방어기제를 연구하고 있다. 그는 세가지 유형의 불확실성을 밝힌 르네 폭스 교수의 연구에 주목한다.
첫째 불확실성은 "기존지식의 불완전한 습득"에서 비롯된다.
둘째 불확실성은 현대의학의 내재적 한계에 비롯되는 불확실성이다.
셋째 불확실성은 개인의 무지 혹은 불완전함과 현대 의학의 한계를 구별하기 어렵다는 사실에서 비롯된다.
"불확실성에 대한 부정, 즉 불확실한 것을 확실한 것으로 생각하려는 경향은 가장 대표적인 인간심리 가운데 하나이다. 이는 적응이면서도 동시에 부적응이다. 따라서 바른 길로 이끌기도 하며 동시에 그릇된 길로 이끌기도 한다"
- 사람들은 일반개업의나 내과의, 소아과의사와 같은 1차진료의들이 불확실성과 가장 많이 싸운다고 생각할 것이다. 많은 전문의들 역시 불확실성과 싸운다. 전문의가 되고나면 보통 자신이 속한 전공분야의 전문의들이 처방하는 치료방법이 우월하다고 믿기 쉽다.
- 불확실성을 인정하면 과연 환자가 느끼는 희망이나 의사와 치료에 대한 신뢰감이 손상될까? 역설적이게도 불확실성을 고려하면 의사의 치료효율이 향상될 수 있다. 왜냐하면 그러한 고려가 의사가 솔직함, 환자의 문제에 대해 더욱 적극적으로 개입하려는 의지, 우회나 절반의 진실이나 거짓에 의존하기 보다는 현실에 최선을 다하려는 의지를 낳기 때문이다.
7. 하나의 질병, 다섯명의 의사, 다섯개의 진단
사명감 오류(commission bias)
- 이는 손을 놓지 못하고 무엇이든 하려는 경향성이다. 이러한 오류는 자신감이 지나치고 자아가 부풀려진 의사들이 저지르기 쉽지만, 절박한 마음에 무언가를 해야 한다는 강한 욕구에 넘어갈때도 많다. 또한 환자의 압력에 못이겨 일어나는 경우도 적지 않은데, 의사로서 환자의 강한 압력에 저항하기란 여간 어려운 일이 아니다.
탐색의 만족(satisfaction of search)
- 일단 어떤 한가지 단서를 찾아낸다면 더 이상 탐색 노력을 하지 않으려는 경향성으로 인한 오류
수직적 사고의 오류(vertical line failure)
- 데이터와 임상소견이 완벽하게 맞아 떨어지지 않는 상황에서 필요한 것은 확실한 것에 대한 집착이 아니라 창조력과 상상력이다. 즉 수평적 사고가 필요하다.
"완벽은 최선의 적입니다. 수술에선 그 무엇도 완벽할 수 없습니다. 모든 게 타협이죠. 수술 후 80% 정상회복이라면 상당히 흡족하다고 봐야죠"
8. 자료판독의 어려움
미시간 주립대학의 제임스 포첸 박사의 "흉부엑스레이 판독 수행능력에 관한 연구" 결과
- 60개의 흉부 엑스레이 사진
- 관찰자간 가변성(Interobserver variability) - 20%
- 관찰자내 가변성(intraobserver variability) - 5-10%
- 연례 정기검진이라는 말을 했을때 폐암으로 인한 쇄골소실의 여부를 찾아내는 작업에서 42%만 찾아냄
- 암검진용이라는 말을 했을때 쇄골 소실여부를 83%에서 찾아냄
- 진단 정확도가 95%에 이르는 상위 20명의 방사선 전문의와 정확도가 75%의 하위그룹 20명을 비교한 결과
- 성적이 낮은 그룹의 경우 진단 정확도만 떨어지는 것이 아니라 자신의 생각이 틀렸을때조차 자신이 맞을 거라는 높은 자신가을 드러냄
- 필름을 보는 시간이 길면 길수록 허위양성을 찾아내는 확률이 높아짐.
결핵여부를 판정하기 위한 흉부 엑스레이
- 관찰자간 가변성(Interobserver variability) - 33%
- 관찰자내 가변성(intraobserver variability) - 20%
듀크 대학교 엣산 사메이 박사는 최근 다양한 방사선 검사 결과들을 이렇게 요약
"현재 의료 영상 판독에 있어서 평균적인 진단오류는 2-30% 범위안에 든다. 이들 오류는 허위음성이든 허위양서이든 간에 환자 진료에 지대한 영향을 미친다"
심전도 검사 판독
- 한그룹의 전문의들이 100건의 심전도 결과를 평가했는데, 그 100건 가운데 50건은 심근경색증 소견, 25건은 정상, 25건은 다른 이상소견을 보였다.
- 다른 전문의 10명에게 보여주고 평가 결과
- 실제 심근경색환자가 a의사에게 진단받을 경우 심근경색증 판독을 못받을 확률 20%
- 정상인이 b라는 의사에게 진단받을 경우 심근경색으로 판정받을 확률 26%
기계판단의 착오
- 13명의 병리학자가 현미경을 이용해 자궁경부 생검에서 1001개의 표본을 평가
- 관찰자내 가변성(intraobserver variability) - 11%
- 실제로 자궁경부함과 일치하는 비율은 69%
- 기계는 의사의 생각을 대신할 수 없다. 즉 본것, 그리고 보지 못한 것에 대한 의사의 생각을 대신할 수 없는 것이다.
9. 개인의 욕망을 넘어
"솔직히 말하면 일부 의사들은 심약한 겁쟁이들이다. 환자들을 놓칠까봐 최신 의약품에 대한 의존도가 높다"
10. 과학과 영혼의 결합
"합리적으로 보이는 것이 사실 환자의 요구와 목적에 적용하면 비합리가 될 수 있고, 환자의 필요보다는 의사의 심리를 반영한 것일지도 모른다"