레지던트 1년차 나원민 선생님의 발표다.
해부학 에센셜 폐, 심장의 그림과 함께 시작함....
너무 잘 정리하고 발표했다.
panic bird........
♨방사선 음영
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과투과성 |
투과성 |
중등도 |
비투과성 |
과비투과성 |
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air |
fat |
connective tissue muscle blood, exudate cartilage epithelium 콜레스테롤 결석 요산 결석 -water density |
bone calcification |
metal |
♨Chest X-ray 체크포인트
①심장의 크기, 형상
②종격음영의 형상과 위치
③기관, 주기관지
④폐문음영
⑤폐야(lung field)
⑥횡경막 및 횡경막 늑골각
⑦늑골, 쇄골, 흉추 등의 골성흉곽
♨Lung의 구조
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Right lung |
Left lung |
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<lobe> |
RUL right upper lobe RML right middle lobe RLL right lower lobe |
LUL left upper lobe LLL left lower lobe |
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<fissure> |
minor(secondary=horizontal) fissure: upper lobe와 middle lobe를 구분한다. major(primary=oblique) fissure: upper lobe와 lower lobe를 구분한다. | |
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<segment> |
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(1)정상 흉부 X-선
1)종격동 음영
*구조물-심장, 대혈관, 지방조직, 기도
종격동의 우상연은 상대정맥(superior vena cava)에 의해서 형성되며, 우하연은 우심방에 의해서 윤곽지워진다. 심음영의 좌상단은 대동맥궁(aortic arch)이 위치하며 이의 하방으로 폐문, 좌심실의 외연으로 연결된다.
2)폐문(pulmonary hilum)
심음영의 허리부분에 해당. 이 음영의 대부분은 폐동맥에 의해 형성되고 그 외에 폐정맥, 림프절, 기관지 등이 포함된다.
폐문의 위치는 우측에 비하여 좌측이 1cm 정도 높게 위치하는데 이는 우측에서는 폐문의 주 구조물인 폐동맥이 우상엽기관지의 하방에 위치하는데 비하여 좌측은 폐동맥이 주기관지의 상방에 위치하기 때문이다. 폐문의 위치는 폐병변에 의한 용적감소가 있을 때 상하이동이 나타나므로 정상위치를 잘 파악하고 있어야 한다.
3)기관 및 기관지
정상 흉부 X-선에서 기관, 양측 주기관지 및 엽성기관지까지는 볼 수 있으나 폐야에 위치한 구역성 및 아구역성 기관지는 나타나지 않는다. 폐야에서 기관지가 보이지 않는 이유는 기관지의 벽이 얇고 기관지벽의 내외측이 공기로 차 있기 때문이다.
4)폐혈관
폐야에서 나뭇가지 같은 관상의 구조물은 폐동맥 혹은 폐정맥에 의한 것이며 이를 기관지로 오인하여서는 안된다.
5)엽간열(interlobar fissure)
우폐-소엽간열(minor fissure)상엽과 중엽의 경계;
수평으로 주행하기 때문에 전후면상에서 수평의 얇은 선으로 나타남
대엽간열(major fissure)중엽과 하엽의 경계;
경사면으로 주행. 측면상에서 전늑골-횡경막각 anterior costophrenic sulcus부 터 흉추의 후방까지 연결되는 사선으로 나타남.
좌폐-소엽간열은 존재X
6)횡경막
양 폐는 하방으로 횡경막에 의해서 윤곽지워짐.
위치: 제 6늑골의 전방부, 제 10늑골의 후방부
폐의 용적변화에 따라 상하로 변동. 폐용적 변화의 중요한 지표가 된다.
우측의 횡경막은 간을 덮고 있어서 좌측에 비하여 2cm정도 높다.
(2)비정상소견의 유형분석
♨Air bronchogram(공기-기관지 조영 징후)
정상에서는 폐포와 기관지 내에 공기가 차 있으므로, 기관지 음영이 안 나온다.
만일 alveoli sac 내에 exudate, transudate, pus, tissue가 차게 되면, 정상에서는 안 나타나는 기관지 내의 공기가 검은 나뭇가지 모양으로 보이고 폐포에 고형질화(consolidation)가 일어나면 배경이 희게 변함.
*상견 질병-pneuminia, pulmonary edema, pulmobary infarction, Chronic bronchitis, bronchiectasis, alveolar cellcarcinoma
♨Silhouette sign
정상 심장, 대동맥 및 횡경막 등의 음영윤곽은 방사선 사진상 예리하게 찍혀져 나옴. 그 이유는 이들 장기음영과 폐음영의 방사선 농도가 다르기 때문임. 따라서 고형질화 또는 무기폐 변화로 폐의 음영농도가 심장의 음영농도와 같아지면, 접촉하고 있는 이들 구조물의 윤곽이 소실되는데, 이러한 실루엣 사인은 폐병변의 위치를 결정하는데 유용하게 사용됨.
폐렴, 늑막삼출액, 무기폐, 종양 등이 있을 때 보임.
ex) RML-Right heart border, Lingula of left lung-Left heart border
1)음영증가성 병변
①폐포성 경화 or 기강 경결 (alveolar or airspace consolidation)
*정의: 폐포강 및 말초 기도에 공기가 염증세포, 종양세포, 삼출액 또는 혈액으로 치환된 상태를 의미하며 박테리아성 폐렴이 대표적인 질환이다. 이 경우 폐포와 폐포 사이에 콘 세관을 통하여 서로 교통하고 있어서 주위의 폐로 단기간 내에 파급이 되거나 이의 흡수도 비교적 단시일 내에 이루어지게 된다.
*흉부X-선상: 윤곽이 불분명한 균질성의 증가된 음영. (안개꽃 꽃송이 음영)
공기-기관지 조영상, 폐용적의 불변.
*상견 질병: 폐렴, 폐부종, 폐출혈
②미만성 간질성 폐질환
*흉부X-선상: 대부분 양 폐에 미만성으로 나타남. 젖빛유리 모양의 음영증가, 망상형, 소결 절형의 음영.
혈관 주위 간질에 염증, 부종, 섬유화 또는 암침윤이 생기면 혈관윤곽이 흐릿해지고 거칠어지며(hazy and shaggy) 분지해 나가는 모습이 흐트러짐.
*kerley‘s B line-울혈성 폐부종이나 림프행성 전이암의 경우 소엽간 중격이 각각 부종과 암세포침윤에 의해서 두터워질 경우 흉부 X선상 늑-횡경막각(costophrenic sulcus) 부위에 1~2cm 길이의 수평으로 주행하는 1~2mm 두께의 선을 볼 수가 있다.
③무기폐 Atelectasis=lung collapse
*정의: 무기폐는 기관지의 폐쇄, 기관지확장증, 혹은 폐의 섬유화성 병변 등에 의해서 폐포내의 공기가 흡수되어 폐가 오그라진 상태를 말함.
*흉부 X-선상: 해당 부위의 용적 감소에 의한 엽간열(interlobar fissure)의 전위, 음영도의 증가(폐의 회백화-커다란 균등 음영), 기관지-폐혈관속(bronchovascular markings)의 밀집현상이 나타난다.
편측 폐 잔유 부분의 보상 과팽창, 종격과 폐문부의 전위 기관은 허탈이 있는 쪽으로 당겨진다. Air bronchogram의 소실.
④폐 및 종격동 종괴
<단일성 폐소결절 (Solitary pulmonary nodule; SPN)>
4cm이하의 단일성 폐결절. 이 중 30~60%에서 악성종양이 발견됨.
*감별-추적 흉부 X-선 사진과 비교하여 크기의 변화가 없거나 결절내에 미만성의 석회화가 있는 경우 양성결절이라고 진단가능. 결절의 윤곽 또한 양성결절의 경우 평활하고 분명한 반면 폐암의 경우 불규칙하고 불분명한 경향.
폐종괴의 내부가 괴사에 빠진 후 괴사성 물질이 기관지를 통하여 배출되고 나면 이 부위에 공기가 차게 되는데 이를 공동화(cavitation)라 한다. cf) 염증성 공동(결핵, 폐농양...)
⑤늑막 삼출(Pleural effusion)
*정의: 정상인의 경우 벽측 흉막으로부터 흉막액이 유입되어 장측 흉막으로 흡수되지만, 병적 상황에서는 흉막 유출액이 고이게 된다.
*종류
free effusion- 흉부 X-선 소견은 직립상에서 늑골-횡경막각(costophrenic angle)의 둔화 또는 소실, 늑골 외연을 따라서 상방으로 가늘어지면서 형성되는 외측 반달 징후(lateral meniscus sign), 폐 압박, 횡경막 하강, 종격동의 이동이 보이고, 측와위상에서는 유출액의 이동이 있다.
localized effusion-흉막에 유착이 있을 경우 삼출액이 국소화되어 한국성 흉막 유출을 형성. 주로 fissure에 국소화되어 폐종괴로 오인될 수 있다.
⑥석회화성 병변
2)음영감소성 병변
①폐기종(Emphysema)
*정의: 폐포강이 공기에 의해 과팽창되면서 폐포벽의 파괴를 동반한 상태.
*흉부 X-선상: 폐의 과투과와 용적의 증가에 의한 횡경막의 하방전위가 보인다.
늑골-횡경막각의 둔화, 횡경막 운동의 감소, 늑골 간격의 증가.
말초혈관 크기의 감소, 심장은 폭이 좁아지고 수직 심장으로 보인다.
②기흉 (Pneumothorax)
*정의: 늑막강내에 공기가 차면서 내장늑막(visceral pleura)을 내측으로 전위시키는 상태.
*흉부 X-선상: 흉곽의 외연을 따라 과투과 부위와 내측으로 내장늑막에 의해서 윤곽지워지 는 오그라진 폐를 보게 됨. visceral pleura의 medial displacement,
정상에서 나타났던 혈관음영이 peripheral portion에서 안 나타난다.
(3)감염성 폐질환
1)폐렴(Pneumonia)
폐렴--①대엽성 폐렴(lobar pneumonia) 박테리아성 폐렴(폐렴구균성 폐렴...),
폐렴에 의한 폐포강내의 염증성 물질의 충만상태-폐포성 경화 소견
공기-기관지 조영 현상이 나타난다.
②기관지 폐렴(broncho pneumonia)
연쇄상 구균이나 포도상구균에 의한 감염.
기관지 주위로 경계가 불명확한 기강경결로 나타난다.
③간질성 폐렴(interstitial pneumonia)
바이러스성 폐렴
미만성의 젖빛유리형의 음영증가, 망상형, 망상소결절형 등의 간질성 음영
*흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)
의식불명 상태나 식도폐쇄가 있을 경우 호발. 누운 상태에서는 상엽의 후분절, 직립상태에서는 하엽의 상분절에 호발한다.
2)폐결핵(Tuberculosis)
(1)
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Primary Tuberculosis |
Secondary Tuberculosis |
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site |
peripheral part, base |
apex에 호발 |
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Lymph node involve |
잘 침범(++++) |
침범하지 않음(-) |
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Healing |
calcification |
fibrosis |
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Progression |
hematogenous spread
(ex.miliary Tbc, brain,bone,kidney Tbc) |
bronchial spresd
secondary Tbc로 인해 조직이 necrosis되면, (1)cavity가 되던지 lung abscess가 되고, (2)기관지와 교통되면 (3)오른쪽 균이 왼쪽으로 갈수도 있다.
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Age |
child (primary infection) |
adult(reinfection) |
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기타 |
림프절염에 의한 폐문이나 종격동의 확대 동반. 기강경결성의 폐렴과 유사한 병변이 중엽,하엽 부위 호발. 결핵성 늑막삼출이나 속립성 폐결핵의 빈도 높다. |
폐첨부에 소결절 및 선상의 음영과 함께 경계가 다소 불분명한 반점양 음영 보임. 결핵성 공동은 상엽에 호발. 공동내에 air-fluid level을 혈성하지 않음. |
*속립성 폐결핵-폐결핵으로부터 폐문부나 종격동의 림프절로 파급된 후 림프관을 지나 흉관을 통하여 폐동맥으로 전파될 경우에 발생. 흉부X-선상 전폐야에 2~3mm의 소결절로 나타난다.
(3)폐종양
원발성 폐암의 방사선학적 소견
1)암의 발생 부위에 따라
①폐의 변연부-고립성 폐결절. 경계가 불분명하거나 엽상의 윤곽. 추적검사상 결절의 크기 증가하고 내부에 석회화는 없다.
②중심부 기관지-기관지 내경감소 및 폐쇄에 의한 2차적 소견으로서 무기폐, 패쇄성 폐렴 혹은 폐쇄성 과팽대.
③폐문부-편측성 폐문 확대.
2)암의 조직학적 유형별
①편평상피세포암*50%)-중심부의 기관지에서 발생多하므로, 무기폐나 패쇄성 폐렴 소견 많다. 결절로 발현할 경우에는 공동 형성.
②선암(15%)-폐의 변연부 多. 고립성 폐결절로 발현.
③소세포암(30%)-조기에 림프절 전이에 의하여 폐문부 혹은 종격동의 종괴로 발현.
폐는 전신으로부터 유입되는 정맥혈의 집결지로서 전이성 암의 흔한 병소.
Metastatic lung cancer
①Hematogenous lung metastasis
어떤 조직의 mass가 혈류를 타고 폐에 전이한 것.보통 liver에서 전이.
소견: multiple variable sized round nodular densities (4~6cm)
②Lymphogenous lung metastasis
어떤 조직의 mass가 lymphatic channel을 타고 폐에 전이한 것. 주로 GI tract에서 전이.
소견: 미만성의 망상결절성 음영과 소엽간 중격의 비우헤 의한 kerley's line이 나타나든지,lymphatic channel이 thickening 되던지, 림프절 전이에 의한 폐문이나 종격동의 확대.
③direct lung metastasis
폐주위 skin, rib, sternum에서 mass가 폐로 전이된 것.
기타 호흡기 질환...
폐부종
혈관 밖의 폐조직에 비정상적으로 액체가 고이는 것.
1)간질성 부종-폐포성 이전에 관찰되며 단시간에 폐포성 부종으로 진행할 수 있다.
방사선 소견: 혈관주위 증가 음영, 기관지주위 증가 음영, 폐문부 증가 음영, 중격선 (Kerley's lines), 미만성 망상 음영, 늑막하 부종.
2)폐포성 부종
방사선 소견: 박쥐 날개 모양. 양측성 폐경화가 폐문부에서 폐변연부로 향하는 것.
air-bronchogram이 보이며 흉막 삼출이 잘 동반된다.
폐부종과 폐렴의 방사선학적 감별
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폐부종 |
폐렴 |
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분포 |
폐문 주변부, 양측성 |
폐엽 혹은 폐구역성, 일측성 |
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심비대 |
흔히 동반 |
동반 안됨 |
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변화속도 |
신속 |
덜 신속 |
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늑막삼출 |
흔히 동반 |
덜 흔함 |
기관지 확장증(Bronchiectasis)
정의: 기관지벽의 평활근 및 탄성 섬유의 파괴에 의한 비가역적 기관지 확장.
원인: 소아기 바이러스성 폐렴, 성인의 폐결핵 감염 이후 多.
병리: 확장된 기관지에는 점액성 분비물이 잘 고일 뿐 아니라 기관지벽의 탄력성이 없어지므로 고인 분비물이 배출이 되지 않아, 기관지 벽에 만성 염증이 병발하게 된다.
흉부X-선: 확장된 기관지 내에 점액성 물질이 충만되어 굵은 관상의 구조물이 폐의 변연부까지 확장되어 나타나거나, 기관지 폐렴, 다발성의 낭성음영, 엽성무기폐 소견으로 나타남.