환자한테 무심고 스트레칭하세요라는 말을 사용해왔다.
정확한 Indication과 정확한 방법론, 보조적 수단에 대한 이해를 할 수 있을 거 같다.
그리고 무심코 쉬세요라는 말을 많이 사용해왔다.
관절은 3일만 움직이지 않으면 굳어지기 시작한다. 그 유착의 결과는 가히 무섭다.
능동적 스트레칭, 수동적 스트레칭, PNF, 폭발적 신장
스트레칭 전에 열을 가하면 효과 짱
PNF가 가장 효과적
항상 탄성을 넘어 가소성의 단계까지 넥킹 전까지 15-20초 지속하는 것이 ROM확보를 위한 스트레칭 방법이다. 그것을 4-5회 반복....
panic bird........
제 2부. 치료적 운동요소와 기법
제 5장. 관절가동범위 및 유연성
목적.
# 관절가동범위와 유연성의 차이점
# 결합조직에서 소성(loose) 및 치밀성(dense) 조직의 차이점
# 장기간 고정의 악영향
# 결합조직의 가소성, 탄성, 점성의 물리적 특성
# creep 및 stress-strain의 생리적 특성과 그들이 스트레칭 기술에 미치는 영향
# 스트레칭 근육에서의 근방추 및 골지건기관의 근신경적 영향
# 각도계에 의한 관절가동범위 측정의 절차
# 능동적 및 수동적 스트레칭 방법
# 관절가동범위를 늘리기 위한 2가지 물리적 보조요법
# 스트레칭의 금기, 목표 그리고 주의사항
# 스트레칭 운동 프로그래램의 진행
1. 유연성과 관절가동범위의 정의
- ROM과 유연성은 밀접한 관련이 있다. 유연성은 관절들을 제한이 없고 통증이 없는 관절가동범위를 움직이게 하는 능력이다. 유연성은 신장성(Extensibility)에 좌우되며 신장성은 관절을 지나는 근육이 신장력에 대해 이완하고 늘어나게 하는 것이다.
- ROM은 한 관절의 가동크기로 근육, 건, 인대, 섬유막, 피부, 피하조직, 신경, 혈관 등의 연조직은 모두 관절의 ROM에 영향을 준다.
2. 결합조직의 구성
- 결합조직은 교원섬유(collagen), 탄력소(elastin), 방상섬유(reticulin), 그리고 기질(ground substance)로 구성되어 있다.
- 교원섬유는 장력성 변형에 저항하고, 이것은 조직의 딱딱함과 강도와 관련되어 있다. 교원질의 대부분은 장력 스트레스를 흡수하는 부분이다. 교원섬유들은 스스로 함께 결합하며 섬유들사이에 결합이 많을수록 구조의 신장력과 안정성이 더욱 커진다. 교원질은 탄력소보다 5배나 강하다.
- 탄력소는 구조의 신장성을 크게 한다. 탄력소는 신장부하를 지지할 수 있으며 정상길이로 돌아오게 할 수있다. 탄력소가 많은 조직은 유연성이 높다.
- 방상섬유는 기본적으로는 콜라겐 섬유이다. 그런데 TYPE 3번 콜라겐이므로 1번 콜라겐 섬유보다 약하다. 이들은 특히 부상회복에 중요하다.
- 기질은 대부분이 물을 함유하고 있는 유기적 젤성이어서 조직회복시 섬유들 사이의 마찰을 줄이고 영양과 대사물질을 공급한다.
3. 결합조직에 대한 비활동성의 영향
- 고정은 모든 조직의 동작의 손실을 가져오는 변화를 일으킨다. 교차결합의 증가, 기질손실, 섬유증 모두 결합조직의 유연성을 떨어뜨린다.
1) 연부조직의 일반적인 변화
- 148페이지 그림 5-1. 교차결합의 증가로 인한 가동성 감소.
- 연부조직은 움직이지 않고 1주일만 지나면 변화가 일어나 부종, 외상, 순환계의 손상이 증가한다. 움직이지 않으면 기질이 손실되어 분리가 덜 일어나 교원섬유사이에 많은 교차결합이 형성된다. 섬유망의 수축으로 조직은 치밀하고 단단해져 유연하지 못하다. 정상관절을 4주만 움직이지 않으면 치밀 결합조직이 생겨 정상적인 움직임이 힘들어지게 된다.
- 움직이지 않고 2주가 지나면 손상된 관절은 결합조직으로 변하기 때문에 동작을 못하게 된다. 최종적으로 조직의 가동성이 떨어진다. 나이증가나 다른 기관의 약화로 순환기능이 손상될때 섬유증은 더욱 증가한다.
- 비활동성은 조직의 이동성을 잃을 뿐만 아니라 구조적 약화를 가져온다. 이 약화는 교원질량의 감소때문에 일어난다. 교원질섬유는 결합조직의 방상 섬유사이에서 형성되며 한 구조에서 다른 구조로 근조직은 근막에 의해 제한되고, 건은 피하조직에 대해 자유롭게 움직이는 능력을 잃고, 인대는 관절낭에 들러붙게 된다.
2) 근조직에 영향
- 신체활동이 적으면 근조직의 변화는 근섬유 크기, 근육내의 근원세사의 수, 산화능력의 감소를 가져온다. 이러한 변화가 일어남에 따라 근육내의 섬유증과 지방조직이 늘어나고 근육안에서 모세혈관 밀도가 감소한다. 근육이 보다 작아지고 약해지는 변화들은 2주동안 움직이지 않으면 나타난다. 인대내의 변화와 함께 이러한 병인들은 고유수용기를 손상시킨다.
- 움직임이 없는 근육내의 조직학적 변화들은 ATP, ADP, CP, 크레아틴 그리고 글리코겐의 수준을 감소시킨다. 움직이지 않던 근육이 운동을 하면 정상수준이상으로 젖산이 생성된다. 이런 변화들은 미토콘드리아 생성 및 크기의 감소와 함께 근육의 산화능력이 떨어지고 근육이 빨리 그리고 쉽게 피로하게 된다. 가장 분명한 변화는 근육의 크기가 작아진다는 것이다. 또 강도높은 수축이 불가능하게 되고 자극에 대한 반응시간도 지연된다.
- 근섬유 크기감소와 미토콘드리아 생성의 감소는 움직이지 않고 5일이면 나타나기 시작한다. 근 위축율은 각 근육마다 다르다. 예를들면 대퇴를 움직이지 않으면 대퇴사두근은 햄스트링보다 빨리 약해진다.
3) 관절연골에 미치는 영향
- 관절연골은 비활동성으로 인하여 "연골이 얇아지고 콜라겐아세포(proteoglycan)의 농도와 기질화, 치밀구조가 감소"한다. 움직이지 않으면 관절내에 있는 반흔조직이 되는 섬유지방조직의 양이 증가한다.
- Buckwalter(1996) 역시 오래 움직이지 않으면 관절표면은 회복할 수 없는 손상을 입는다고 하였다. 이러한 변화들은 관절의 구축을 일으키는데 이것은 조밀한 섬유조직이 관절주위와 관절을 가로지르는 근육안에 형성되기 때문이다.
4) 관절주위에 있는 결합조직에 미치는 영향
- 관절주위의 결합조직은 인대, 관절낭, 근막, 건, 윤활막과 같은 관절을 둘러싸고 있는 연부조직이다. 이러한 조직들은 비활동에 의해 문제가 발생한다. 특히 기질은 교원질 섬유를 분리시키고 그곳을 윤활시켜 섬유들이 자연스럽게 미끄러지도록 한다.
- 교원질 형성이 7일 이후에 된다는 점을 상기하라. 그 손상은 염증에서 증식으로 바뀌어 재형성 국면으로 들어가기 시작한다. 3주가 지나면 재형성국면은 왕성하여 영구조직이 생긴다. 예외가 있지만 원만한 ROM활동들은 7일 정도 지나면 가능하여 손상을 입거나 수술하고 3주가 지나면 확실하게 시작할 수 있다.
4. 결합조직에 대한 재가동의 영향
- 고정을 풀고 관절을 움직이기 시작하면 비정상적인 콜라겐의 교차결합 형성을 저지하며, 결합조직의 세포외 간질에 있는 체액을 증가시킨다.
1) 근섬유에 미치는 영향
- 손상된 근육은 적극적으로 움직여줌으로써 단기간의 비활동에 대하여 빠르게 적응한다. 움직임은 혈종(Hmatoma)의 보다 빠른 흡수를 일으켜 인장력(tensil strength)의 증가, 근섬유의 재생능력 개선 등 빠른 회복을 가져온다. 근막의 비활동으로 인한 근육의 유착은 근의 유연성을 감소시켜 ROM에 나쁜 영향을 미친다.
2) 관절연골에 미치는 영향
- 관절연골의 변성은 관절을 움직이고 체중지지가 잘되면 덜 생긴다.
3) 관절주위 결합조직에 미치는 영향
- 관절주의 결합조직을 다시 움직여주면 비정상적인 교차결합형성을 예방하고 세포외액 기질의 체액량을 유지시켜 섬유길이를 적절하게 유지할 수 있게 한다. 지방조직은 관절주위에 쌓여 움직임을 방해하기 때문에 스트레칭과 관절을 움직여 제거해야 한다.
5. ROM의 물리적 특성 및 조직행위
- 손상된 부위의 ROM을 늘리는 가장 효과적인 방법을 결정하기 위해 결합조직의 생리를 이해해야 한다. 스트레칭운동은 모든 결합조직의 비 수축요인에 영향을 미친다. 교원질은 그 조직에 인장력과 복원력 모양을 갖게 하기 때문에 ROM을 제한하는 주요한 요인이며 스트레칭 운동의 주요 목표가 되어야 한다.
- 결합조직은 "관절연골, 인대, 건, 근막"을 말한다. 스트레치 모델 결합조직은 "가소성, 점탄성 그리고 탄성"의 성질을 가지고 있다.
1) 결합조직의 물리적 특성
- 특히 교원질의 특성을 이해하는 것이 중요하다. 교원질은 탄성(elastic), 점탄성(viscoelastic), 가소성(plasticity)이 있다.
가. 탄성(용수철)
- 탄성은 신장력 혹은 부하가 주어진 후 정상길이로 돌아가게 하는 능력이다.
나. 점탄성
- 점성과 탄성의 특성을 동시에 가지는 능력이다.
다. 가소성
- 가소성은 물질에 변형력이 적용된 후 크기나 모양이 영구히 변화하는 성질이다. 부하를 주었다가 제거하면 가소성 변형때문에 구조물의 길이가 약간 변한다.
2) 결합조직의 물리적 특성
- 결합조직의 물리적특성은 힘의 이완과 크립(creep)이다.
가. 크립(creep)
- 크립은 "외력이 일정하게 유지되어 있을 때, 시간이 흐름에 따라 재료의 변형이 증대하는 현상"으로 부하가 장기간 적용될때 조직은 신장되고 그 결과 영구변형이나 파손을 초래하는 것을 말한다.
- 부하를 탄성 범위 내에서 주면 그 구조는 점차적으로 정상길이로 돌아간다. 조직의 길이는 피로의 영향을 받는다. 구조적 피로가 조직피로를 일으키는 지점을 피로성 파열 혹은 지구성 한계라고 한다. 구조적 피로가 뼈에서 일어날 때 스트레스 골절이라하고, 과용손상과 같이 건에서 일어나면 건염(tendinitis)라고 한다.
나. 스트레스-스트레인
- Hook 법칙
- 스트레스-스트레인 곡선(152페이지 그림 5-8)
- 끝 -> 탄성 -> 가소성 -> 파손
- 끝부분 -> 탄성범위 -> 가소성 범위 -> 파열
- 넥킹은 가소성의 범위를 넘어서 파열하는 지점을 말한다.
- 결합조직의 이러한 특성을 알면 스트레칭을 하는 몇가지 방법이 ROM을 늘리는 방법보다 효과적일 수 있다. 스트레칭은 결국 가소성의 단계까지에서 장기간 스트레칭을 할때 가장 효과적이다.
다. 열
- 최대 부화로 반복되는 스트레칭 역시 ROM을 증진시키는데 효과적이다. 열형태의 에너지는 스트레스가 조직에 적용될 때 방출된다. 그때 쉽게 신장현상을 보인다.
6. ROM에 대한 근신경의 영향
- 스트레칭 힘에 반응하는 근육의 기능에 영향을 미치는 신경요인들은 근방추, 골지건 기관이다. 근방추는 골기건 기관보다 훨씬 복잡하다.
1) 근방추(muscle spindle)
- 근방추는 근육의 주요감각기관이며 추외섬유(extrafusal fiber)와 나란히 놓인 미세구조의 추내섬유(intrafusal)로 구성되어 있다. 근방추는 신장속도와 시간을 조절하고 근육내의 길이변화를 감지한다.
- 각 근육에서 근섬유에 대한 근방추의 비율은 다양한데, 일반적으로 근방추에 대한 근섬유의 비율이 낮을수록 근육의 움직임이 정확해진다.
그림 5-11. 근방추 및 골지건기관
2) 골지건기관
- 골지건기관은 근방추처럼 스트레치에 민감하지는 않지만 근육에서 일어나는 수축과 긴장력을 감지한다. 골지건기관은 구심성 신경 섬유다발을 가지고 있는 길고 정교한 관상연골이다.
- 근방추와 골지건기관의 결합반응의 결과는 기능성 활성을 보인다. 골지건기관은 능동 근수축후의 활성화에 대해서는 매우 낮은 역치를 가지고 있으나 수동신장으로 활성화되는 높은 역치를 가지고 있다.
- 과도한 장력이 근육내에서 발생할때에는 골지건기관이 활성화하여 척수내의 알파운동뉴런을 억제시키고 근육내의 장력을 감소시킨다. 신장기법을 하는 동안 근육내의 근절들이 얼만큼 늘어날지를 결정한다.
7. 정상가동범위의 결정
- 정상 ROM은 연구자들사이에 약간의 논란은 있다. 각 환자의 정상 ROM은 실제로 반대부위를 측정함으로써 비교할 수있다.
- 정상 ROM을 안다는 것은 중요하다. 이러한 지식없이 문제가 발생할때 결정하는 것은 불가능하고 적절한 운동프로그램법을 짤 수 없고 재활프로그램은 성공할 수 없다.
8. 가동범위 측정
1) 장비
- 보통 각도계를 사용한다.
표 5-1. 연구자들에 의한 상,하지에서 정상 가동범위의 예
2) 적용
3) 정확성
- ROM을 정확하게 측정하는 운동사의 능력은 그들의 트레이닝 정도, 경험, 섬세한 주의에 달려있다.
- 측정 사례는 158페이지 그림 참조
9. 각도 측정상 용어
굴곡 : 2개의 신체본질이 서로 가까워지면서 관절 각도를 줄이는 굽힘동작
신전 : 2개의 신체본질이 서로 멀어지면서 관절각도를 늘리는 폄동작
외전 : 신체 중심선으로부터 멀어지는 측면운동
내전 : 신체 중심선에 분절이 가까워지는 측면운동
내회전 : 신체 중심선쪽으로 수평면상에서 축을 중심으로 이루어지는 관절의 회전
외회전 : 신체 중심선 반대방향으로 수평면상에서 축을 중심으로 이루어지는 관절의 회전
회외 :
회내 :
내번 : 발바닥이 내측으로 향하도록 발을 안쪽으로 돌리는 동작
외번 : 발바닥이 바깥쪽을 향하도록 발을 바깥쪽으로 돌리는 동작
10. 스트레칭 기법
- 관절의 ROM을 증가시키는 방법은 스트레칭운동을 하는 것이다. 스트레칭은 능동적, 수동적 그리고 이 형태의 결합이다. 스트레칭형태와 상관없이 스트레칭 전에 열을 가하는 것은 스트레칭을 좋게 한다. 수동적으로 열을 가하는 방법은 핫팩을 대는 것이고 능동적으로 열을 가하는 것은 자전거 페달링, 계단오르기, 상체에르고미티 등 운동을 하는 것이다.
1) 능동적 신장
- 능동적 스트레칭은 환자들이 기구의 도움이 없이 수행하는 유연성 운동으로 스트레칭 기간과 반복회수에 따라 결합조직의 탄성범위에 영향을 미치며 가소성 범위에 어느 정도의 영향을 미친다. 이런 형태의 스트레칭은 일반적으로 이용되면 손상이 없을때 그리고 손상이 최근에 발생했을때 가장 효과적이다.
- 필자의 임상적 경험과 연구에 따르면 능동적 스트레칭은 한 종류의 운동을 4-5회 반복하고 15-30초 동안 유지하는 것이 가장 적당하다. 동작이 크게 손실된 환자에서는 하루 종일 반복운동을 하는 것이 도움이 된다.
- 길항근 억제현상 때문에 반대근육이 수축하면 수축하는 근육에 이완이 증가한다. 이것은 보다 효과적인 스트레칭이 된다. 예를들면 환자가 햄스트링이 스트레칭될때 그리고 대퇴사두근을 능동적으로 수축시킬때 훨씬 좋은 스트레칭이 일어난다. 근육과 근육의 길항근 사이의 높은 관계가 근육의 유연성에 영향을 준다.
- 근유연성을 증가시키는데 길항근 억제현상을 볼 수 있는 간단한 실험
- 162페이지 참조
2) 수동적 스트레칭
- 장비를 사용하거나 타인의 도움을 받아 이루어지는 스트레칭
- 단기적인 스트레칭과 장기적인 스트레칭
- 단기간 스트레칭 시간은 15초이고 스트레칭을 할때 자유동작의 끝까지 움직여야 한다.
- 가장 효과적인 스트레칭은 일정한 시간에 걸쳐 힘을 일정하게 적용하는 것이다. 이 장시간 스트레칭은 일차적으로 적용되는 시간의 길이 때문에 결합조직의 보다 나은 가소성 변형을 가져온다. 장시간 스트레칭은 얼마나 길게 해야되는지 분명하지 않지만 Lottke등은 20분을 제안하였다.
3) 고유수용기 신경근 촉진운동
- 능동적 및 수동적 스트레칭의 결합을 종종 근신경 촉진 혹은 고유수용기 신경근 촉진(PNF)라고 한다.
- 고유수용기 신경근 촉진에 관해서는 7장에서 자세히
- PNF 기술중 가장 자주 사용되는 것은 유지-이완(hold-relax)과 수축-이완(contract-relax)기술이다.
- 유지이완기법은 근육의 이완 다음에 오는 길항근의 최대등장성 수축이다.
- 근육의 등장성 수축은 골지건기관을 활성화시켜 자동발생적 억제를 일으키고 근육을 더욱 잘 이완시킨다.
- 많은 연구들은 단시간의 수동적, 능동적 그리고 결합형태를 비교해왔다. 그리고 결론을 PNF스트레칭이 다른 능동적, 수동적 스트레치보다 효과적이라고 말하고 있다.
4) 폭발적 신장
- 폭발적 신장은 길항근을 스트레치하기위해 근육의 수축과 이완을 교대함으로서 고강도이면서 아주 짧은 시간에 발생하는 바운싱 신장이다.
- 건강하지 못한 조직에서 손상을 더욱 악화시킬 수도 있어 주의해야 한다.
5) 보조기구들
6) 적응, 금기 및 주의사항
- 새로운 부종을 동반한 일시적인 압통 이후의 남는 통증은 스트레칭이 너무 공격적이었다는 것을 의미한다.
11. 운동진행
12. 특별히 고려해야할 사항들
- 상체를 스트레칭할때 고려해야할 중요한 점은 통증을 일으키거나 하지 이하의 감각의 변화를 가져오는 스트레치는 피하는 것이다.
- 어깨 근육들을 신장할때 견갑골은 안정이 되어야 한다.