신경반응요인
점탄성적 요인
특히 토마스 검사로 확인되는 장요근은 tightness weakness의 대표적인 사례
- 스트레칭은 2-3주 동안 매일 실시되어야
- 이후 점진적인 근력강화가 실시되어야
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근육약화 유발요인
1. 긴장성 약화(tightness weakness)
과사용되거나 손상이 동반된 근육은 뺏뺏해진다. 근 길이-근력 곡선이 이동되면서 근력은 더욱 강해질 것이다. 그러나 지속적인 과사용은 비수축성 조직의 양을 증가시키고， 탄성을 감소시킨다. 그리고 이때 근섬유의 퇴화와 그로 인해 발생되는 근육약화를 유발시키는 허혈(ischemia) 을 발생시킨다. 긴장성 약화는근육단축의 가장 심각한 형태로 간주된다.
• 치료 : 손상된 근육은 수축성이나 비수축성 구성요소에 맞는 치료기법과 함께 늘려져야 한다. 보통, 스트레칭은 2 ~ 3 주 동안 매일 실시되어야 한다. 치료된 근육은 스트레칭 치료에 의한 긴장제거 유 · 무 확인을 위해 검사되어야 하고， 동시에 점진적 처치를 통해 강화되어야 한다
2. 관절성 약화(arthrogenic weakness)
관절성 약회는 앞뿔세포(전각세포， anterior hom cells) 를 통한 근육 활동을 억제하고 이차적으로 관절 기능부전이나 부종이 발생된다. 예를 들어 , 무릎관절 반달연골(반월상연골， meniscus) 의 장애 (derangement) 는 넙다리근(대퇴근， vasti muscles) 들의 억제를 동반한 관절 기능부전과 부종을 유발할 수 있다.
• 치료 : 관절기능의 표준화는 직접적인 관절가동기법이나 이완요법이 도움이 될 수 있다. 외부수용기 촉진과 활성화는 사지나 손상관절 인접 부위 분절을 가볍게 문지르는 방법과 같은 요법을 통해 이뤄질 수 있다. 손상 근육은 점진적인 처치를 통해 단련될 수 있다.
3. TrP 통증성 약화
통증 유발점은 다양한 스트레스와자극의 반응에 의해 발달될 수 있다(Mense and Simons 2001). 비효율적인 활성과 과사용，조기피로와 약회를 유발하는과민반응 섬유밴드는 불규칙적으로 근육의 자극역치 (stimulation threshold) 를 감소시킨다.
• 치료: 유발점 (TrP) 은 후등척성 이완기법 (PIR) . 스프레이와 신장， 스트레인-역스트레인 자세 이완법과 같은 다양한 기법들을 사용하여 선택적으로 비활성화 시킬 수 있다. 이때 손상된 근육은 점진적인 처치를 통해 강화될 수 있다.
4. 신장성 약화
지속적이며 반복적인 근육의 신장은 근방추 (muscle spindle) 활성화를 억제하고 근절의 증가에 기여한다. 게다가， 습관적인 자세는 특정 기간 동안 근육이 신장 상태에 놓이게 한다. 또한 자세적인 약화로써 언급되는 약화는 길항근의 구축에 의한 억제 때문에 발생한다.
• 치료 : 짧은 이완과 신장이나 과활성화된 길항근， 협력근은 초기에 실시된다. 이때 근방추의 촉진과 신장된 근육의 강화는 짧은 각도 내에서 근력훈련을 통해 점차적으로 시작된다.
5. 상호억제성 약화
상호억제는 특정 움직임 동안 길항근 긴장이 증가하고 그 결과 이런 특정 움직임 동안 주동근을 통해 발생되는 힘 생산이 억제되었을 때 일어난다. 이러한 힘의 불균형은 관절의 움직임을 변화시키고， 통증을 유발하며， 전체적으로 이상적인 기능을 감소시킨다. 전형적인 예로는 전완의 엎침근(회내근. pronators) 과 굽힘근의 긴장 증가와 근력을 유지하고 균형적인 움직임을 제공하는 폄근들의 불능에 의해 발생되는 외측상과염 (epicondylitis) 을 들 수 있다.
• 치료: 근긴장과 근력은 직접적인 이완이나 다른 억제성(inhibitory ) 기법을 통해 정상으로 만들 수 있다. 근력이 억제된 주동근에 비해 완벽하게 회복되지 않았다면， 촉진기법이 적용된다. 이런 촉진기법은 브러싱 (brushing) . 떨어뜨림과 잡기 (Drop and catch) . 기시-정지 촉진， 건침술 (dry needling) 이 포함한다.
근육약화를 위한 추가적 치료기법 Additiona1 Treatment Techniques for Muscle Weakness
근방추는 근 긴장과 자극에 대한 근육의 재활동성을 조절하는 중요한 역할을 하기 때문에， 근육약화의 치료는 가성 불완전 마비근의 근방추 반응을 자극하고 증가시키데 목적을 두고 있다. 강화에 대한 운동의 초기 효과는 다른 요인들에 의해 유발될 수 있다. 근력의 변화는 강도， 속도， 각도뿐만아니라， 기법과 습득(Jones et al. 1989). 자극에 대한 중추신경계의 반응(Manion et al. 1999) 에 따라 특징이 나타난다. 촉진기법은 단련운동이 아니라， 근육의 수축능력 과부하에 대한 협응반응을 자극하고 준비하는 것이어야 한다. 이런 준비들은 강화시키는 처치보다 우선되어야 한다. 가성 불완전 마비근의 저항훈련은 부하에 대한 근육의 효율성이 감소하기 때문에 금기되어야 한다. 이 운동단위 억제는 직접적인 과부하나 협력근에 의한 움직임 변화가 원인일 것이다(Janda 1986a in Grieve; Janda 1987) .
촉진기법 (facilitation technique) 은 근방추， 힘줄방추(건방추， Golgi Tendon Organs) , 기계 수용이 (mechanoreceptors) ， 외수용기 (exteroceptors) 와 같은 4개의 기본적인 고유수용성 감각기 (proprioceptors)에 초점이 맞춰져 있다. 표 10.1 에는 촉진기법들이 요약되어있다.
진동{Vibration}
많은 연구들은 부분적이거나 전체적인 진동( vibration) 처치는 근수축력에 긍정적인 효과를 가지고 있다는 것을 입증하였다(Bosco et al. 1999: Luo , McNarnara, and Moran 2005) . 근방추는 50에서 200 Hz의 낮은 진동계수에도 민감하고， 자발적인 근 수축이 발생하는 동안 근력 생산을 증가시 킬 것이다. 신장된 위치에 처치할 근육군을 위치시키는 것은 이런 효과를 향상시킬 수 있다.
등척성 (isometric) 운동과 제한된 동적 운동은 진동판(vibration plate) 위에서 실시 될 수 있다(그림 10.0. 이렇게 함으로써 나중에 근력과파워와 같은 근육의 수행 변수들을 향상시킬 수 있다(Bosco et al. 1999). 임상적으로 사용되고 있는 진동수의 범위는 30Hz에서 200Hz 사이이다. Hagbarth와 Eklund ( 1966) 에 의해 설명된 긴장성 (tonic) 진동반사(TVR) 는 모든 골격근에서 발견될 수 있는 진동( vibration) 에 의해 유발되는 반사적 수축이다. 억제된 길항근에 대한 부분적인 진동( vibration) 적용은 주동 근육군의 긴장을 정상으로 만들 수 있다. 그 효과는， 정상적인 생리학적 기능을 더욱 촉진시킬 수 있는 변경된 근육의 입력신호를 가진 기능적인 움직임이 훈련될 수 있는 시간동안， 30분간지속될 수 있다.
진동 (Oscillation)
진동은 매우 짧은 진폭에 걸쳐 급속한 움직임 방향이 변화하는 것을 포함한다. 진폭， 강도， 주파수， 적용방법은 움직임의 근육활동과 협응력(coordination)을 촉진하기 위한 효과적인 운동순서를 정하기 위해 조절될 수 있다. 여러 진동장비는 근육의 활동을 촉진시키는데 사용된다. 예를 들면， 플렉스바(flexbar) 를 이용한 진동은 전체 상체의 1/4 근육을 활성화시킬 수 있다(그림 10.2 참고; Page et a1. 2004).
브러싱과 가볍계 두드리기 (Brushing and Tapping)
브러싱 (brushing)은 앞뿔세포(전각세포. anterior hom cel1s) 와 감마계를 통해 근방추를 촉진시킨다고 알려져 있다(Carr and Shepherd.
1980). 부분적이거나 전체적인 쓰다듬기는 손이나 전기적인 방법으로 실시될 수 있고， 근육군이나 분절에 대한 인지력뿐만 아니라， 근육의 활동을 향상시킬 것이다. 발바닥을 쓰다듬는 것은 구심성계 정보량을 증가시킬 수 있게 발바닥의 고유수용성 감각기를 자극할 것이다(그림
10.3) . 근신전 반사를 향상시키는 근섬유의 빠른 국부적 신장을 증진시키고 결과적으로 근육의 수축력을 향상시킬 수 있기 때문에， 근복(muscle belly) 의 테이핑을 이용할 수 있다.
떨어뜨림 과 잡기 (Drop and Catch)
떨어뜨림과 잡기 (drop and catch) 는 근신장반사를 통해 근방추와 근수축을촉진시키는기본적인 빠른 신장기법이다. 이 기법에서 손상된 모든 분절은 치료사에 의해 제대로 된 관리가 이루어져야 하며 ， 부상위험을 최소화하기 위해 짧은 적용범위에서 실시되어야 한다. 이 방법은 분절이나 억제된 근육， 근육군의 비정상적인 움직임 패턴에 유용하게 사용될 수 있다. 억제된 근육군은 수동적으로 단축되어있으며 정적으로 지지된 위치에 놓여져 있게 된다. 임상의는 환자들에게 무작위로 선택된 움직임에서 지지하는 손을 뺄 것이라고 설명한다. 환자는 의도하지 않게 신체분절이 예상되는 위치에서 떨어지는 것을 막기 위해 재빠른 수축을 해야 한다. 이런 과정은 5회 -6회 반복된다. Drop and catch 기법은 몇초 동안 손상근육과 피부에 마사지나 테이핑， 진동을 하기 전에 먼저 실시된다. 이런 방법은 대근육군과 엉덩관절(고관절. hip) 이나 무릎관절(슬관절 knee) . 팔꿈치관절(주관절. elbow) 같은 강한 관절에 가장 적절한 방법이다(그림 104 참고) .
침술과 건침술 (Acupuncture and Dry Needling)
경혈점 (acupuncture point) 과 유발점 (trigger point) 사이에 매우 높은 상관관계가 있기 때문에 (Melzack, Stillwell, and Fox 1977) , 근육의 운동점 (motor p이nt) 과 유발점에 침을 사용등}는 것은 근육의 수축과 기능에 영향을 미치는 유발점이나 압통점 (tender point) 제거에 매우 효과적이다(Hong 1994: J aeger and Skoots셔 1987) .
게다가 중앙 진통억제효과(analgesic effects) (Hsieh eta1. 200 1)를 나타내는 경혈자극은 둘레계통(변연계， limbic system) 와 피질하회색질 (subcortical gray) 구조에 영향을미친다(Hui and Lui, 2000) . 그것에 의해 운동계 (motor system) 전체의 근긴장에 영향을 준다. 이런 영향은관절가동범위와근기능을정상화시키는데 도움이 된다.
통증조절을 위한 생의학적 침술: 통합적 접근이란 책에서， Ma와 Ma 그리고 Cho(2005) 는 촉진 가능한 압통점(유발점 포함)의 건침술에 대한 논리적이고 체계적인 접근을 제시하였다. 건침술은 운동기능을 향상시키고 국부적(locally) 이거나 중심적인 통증을 조절한다. 이 평가적인 과정과 치료는특정한 해부학적 위치의 촉진 가능한압통점에 의해 결정되는 처치지점은 전통적인 중국의 침술과는 다르다. 그리고 이런 위치에 선택된 전통적인 경선 (meridians) 이나 특성과는 관련이 없다. 또한 치료의 한 부분으로 제시되거나 사용된 약초는 없다. 건침술은 주당 3회 처치될 수 있거나 다른 치료와 함께 더 많은 회수를 실시할 수 있다. 각각의 처리 후 재평가는 추가적인 치료의 필요성을 결정한다. 불행하게도건침술은반드시 필요함에도불구하고， 물리치료사가시행할 수있는 치료기법이 아니다.
고유수용성 신경근촉진법 (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
1950년대에 Kabat (1 950) 과 Knott과 Vosssin에 의해 개발된 고유수용성 신경근 촉진법 (PNF) 은 의도하지 않은 과긴장성과 저긴장성을 동시에 제거하면서 전체적인 운동 기능과 발달의 기본적인 구성요소를 반영하는 움직임을 협력하는 요소들을 촉진시키고 안내를 위한 유용한 근거를 제시한다. 수행할 수 있는 최대의 저항과 빠른 신장， 나선형 대각선 패턴 (spiral and diagonal pattern) , 율동적이면서 복합적인 움직임을 사용하는 고유수용성 신경근 촉진법은 환자의 운동조절과 운동지각을 복원하고 향상시킨다. 중추신경계를 협력적인 운동요소에 익숙해지게 노출하는 것은 치료사를 적절한 움직임과 중점사항을 선택할 수 있게 한다. 변형된 움직임과 움직임의 질 감소가 억제요소 가 될 수 있는 만성적인 통증상황에서， 고유수용성 신경근 촉진법은 변화의 출입구로써 제공될 수 있다
기시 -정지 촉진 (origin-insertion Facilitation)
G. Goodheart에 의해 1964년에 소개된 기시-정지 촉진기법 (GoodheartJr . 1964: Walter 1988)은 응용 운동학과 임상 운동학을 발전시켰다. 이 기법은 앞뿔세포(전각，anterior horn cells) 을 통해 신경학적으로 억제된 근육의 간접적 촉진에 초점이 맞춰져 있다. 촉진은 근육의 이는 곳(기시점, origin) 과 닿는곳(정지점 ， insertion) 에 위치한 피부수용기 뿐만아니라， 도수기법으로 수용체와 신경종말 자극을 통해 실시된다. 손상이 의심되는 근육은 가능한 고립되어야 하고， 환자 추진 도수근력검사(manual muscle testing, MMT) 를 통해 검사된다. 시술자는 지시에 따라 근육의 등척성(isometric) 능력을 검사한다;
검사 초기 2-3초 동안 생기는 느슨함이나 순응 증상은 신경학적 협응운동 장애와 억제증상이다. 즉， 운동신경의 과분극 상태 (hyperpolarization) 로 해석된다. 이때 근육의 이는 곳과 닿는 곳을 몇 초 동안 마사지하고， 근육은 빠르게 효과적으로 수축하고 느슨함이나 순응증상 없이 등척성으로 자세를 안정화 시킬 수 있는 능력이 향상되었는지 재평가된다.
이 기법은 큰 근육이나 작은 근육 등의 많은 근육에 효율적이고， 근육의 수축력과 근력 향상에 매우 효과적이다(Walther 2000) . 근육검사와 이는 곳-닿는 곳 도수치료， 등척성 운동은 Greg Roskopf에 의해 개발된 근활성화기법 (MAT) 의 중요한 부분들이다. 그러나 근활성화기법의 평가조건과 절차는 응용 근신경학과 상당히 다르다. 근활성화기법은 근육 불균형을 치료하고 주동근, 길항근 균형을 보정하기 위해 만들어
진 생체역학적인 평가와 치료체계이다. 근활성화기법은 관절별 관절가동범위 검사와 관련된 자세유지근의 약화 및 억제의 평가가 포함되어 있다. 근활성에 대한 이런 접근은 초기 재활단계에서 중요하고 기본적인 부분이다.
수의적 (voluntary ) 조절을 받는 모든 근육은 완전하게 수축할 수 있어야 하며 , 충분한 시간 동안 요구된 임무 (task) 를충족하기 위해 주어진 부하와부히속도에 대한직접적인 관계를유지할수 있어야 한다. 만약 이런 기본적인 연결관계가 충족되지 못하면， 근력강화운동은 효과가 없을 것이다. 웹사이트 www . muscleactivation.com에서 더 많은 정보를 제공하고 있다.