경추 척수증 (Cervical Myelopathy)
퇴행성 척추질환에 의한 경추 척수증은 중심성의 연성 추간판 탈출증이나 중심부에 발생한 골극이 척수를 압박하여 발생한다. 후자를 경추증성 척수증(cervical spondylotic myelopathy)라고 한다. 경추 척추관이 선천성/발달성으로 좁아진 경우에 이러한 요인이 병발하게 되면 척수증이 발생할 가능성이 높다. Houser 등은 심한 협착과 바나나 모양의 척수를 보이는 환자의 98%에서 척수증을 시사하는 소견이 있었다고 보고한 바 있다1. 경추 척추의 동적 요인도 척수 압박의 정도에 영향을 준다. 과신전을 하면 후궁 사이의 간격이 좁아지는데, 이로 인해 황색인대가 중첩(buckling)되어 척추관이 좁아진다. 추체간의 불안정성이 있는 경우에는 굴곡 또는 신전 시에 추체의 전후방 전위 혹은 각변형이 일어나게 되어 척수가 압박될 수 있다. 척수의 심한 압박은 신경 변성을 일으킬 수 있다. 중앙의 회백질과 측주는 신경교증(gliosis), 탈수초화(demyelinization), 낭종성 공동화(cystic cavitation)와 같은 심한 변화를 겪게 될 수도 있다. 이러한 심한 변화가 있는 경우에는 수술적 감압 후에도 증상이 잘 회복되지 않을 수 있다.
(1) 증상 및 징후
50세 이상의 남자에서 호발된다. 증상은 흔히 서서히 시작되고 장기간에 걸쳐 나타난다. 감각의 이상보다는 운동 신경 증상과 반사의 이상이 뚜렷하다. 경추 척수증은 흔한 두가지 초기 증상으로는 상지에서는 손의 정교한 작업 능력이 떨어지는 것(clumsy hand)으로 흔히 단추를 끼우거나 젓가락질이 어려워지고, 하지에서는 보행 장애(gait disturbance)가 나타나는데 이는 근육간의 조율(coordination) 능력과 고유감각(proprioception) 기능 저하에 기인한다. 운동기능에 비해서 상대적으로 빈도가 낮지만, 사지의 저린감이나 통증과 같은 감각 증상 역시 척수증에 의해서 나타날 수 있으며, 이는 병발된 신경근증에 의한 감각증상과의 감별을 요한다. 척수증이 진행하면 방광 기능까지 침범되기도 한다.
진찰 소견으로는 척수증 손(myelopathic hand)이 특징적인데, 주먹을 빨리 쥐었다 폈다 하는 동작을 10초에 20회 이상 하지 못하거나(grip and release test), 수지 내전 및 신전 상태를 30초 이상 유지하지 못하는 수지 도피 징후(finger escape sign)이 나타날 수 있다. 후자는 소지에 최초로 발생하고 진행하면 약지, 중지에도 나타날 수 있다. 호프만 반사(Hoffman reflex)가 나타날 수 있고, 제 6경추부에 척수 압박이 있는 환자에서는 상완 요골근 건반사 감소와 수지 굴곡 반사(finger flexor reflex) 항진이 조합되어 나타나는 inverted radial reflex(paradoxical brachioradialis reflex라고도 함)가 나타나기도 한다.
△ 수지 도피 증후 (Finger escape sign)
△ Grip and release test
△ 호프만 반사 (Hoffman reflex)
△ Inerted radial reflex
(이미지 출처 : http://www.jaaos.org/content/9/6/376/F4.expansion)
또한 척수 후주 압박으로 인해 갑작스런 경추의 굴곡-신전 시 상지 혹은 등쪽으로 전기 쇼크를 받은 것처럼 느끼는 L'Hermitte's sign이 약 10%에서 나타날 수 있으나 이는 다발성 경화증(multiple sclerosis), 비타민 B12 결핍성 빈혈에 더 흔하게 보일 수 있는 증상이기도 하다. 심부건반사는 일반적으로 병변 부위 이하에서는 항진(hyperactive)되고, 병변 부위에서는 감소된다. 하지에서는 간대성 경련(clonus)이나 바빈스키 징후(Babinski sign) 등 병적 반사가 나타날 수 있다.
(2) 진단
척수증이 의심되면 단순 방사선 사진으로 전후면, 측면 및 동적 촬영을 실시하여 퇴행성 아탈구, 선천성/발달성 척추 협착증 유무를 확인해야 하고, CT나 MRI를 촬영하는 것이 좋다. 특히 MRI는 척수와 뇌척수액의 경계면을 뚜렷이 나타낼 수 있고, 추간판의 변성 및 후방 돌출, 황색 인대 비후 등 주위 연부 조직의 상태뿐 아니라 척수 압박의 직접적인 원인과 척수 자체의 상태를 나타내는 장점이 있어 척수증의 진단과 수술 전 평가를 위해서 필수적인 검사이다. 척수의 압박이 심한 경우 T2 영상에서 척수 압박 부위에 신호 강도 증가를 볼 수 있다. 이는 척수 압박에 의한 직접적인 효과, 척수 부종(cord edema), 신경교증(gliosis), 척수 연화증(myelomalacia), 척수 순환 장애, 척수내 출혈 등에 기인한다. 감별해야 할 질환으로서는 말초신경병증(peripheral polyneuropathy), 다발성 경화증(multiple sclerosis), 근 위축성 외측 경화증(amyotrophic lateral sclerosis) 등의 운동 신경 질환(motor neuron disease), 뇌혈관 질환(cerebrovascular disease), 척수 공동증(syringomyelia), 척수 종양(cord tumor) 등이 있다. 이 중 다발성 경화증은 중추신경계의 탈수초성 질환으로 운동 및 감각 기능에 모두 이상이 생겨 감별이 어려우나, 뇌신경 증상이 동반되고 MRI에서 뇌와 척수에 특징적인 플라크(plaque)가 나타난다. 근 위축성 외측 경화증에서도 혀의 섬유속성연축(fasciculation) 등 뇌신경 증상이 나타나고 감각 이상이 나타나지 않는 것이 감별점이다.
(3) 자연 경과
경추 척수증은 경추신경병증과는 다른 자연 경과를 보이는 것으로 알려져 있다. 경추 척수증은 일종의 진행성 장애로 보존적 치료에는 잘 반응하지 않고, 자연 소실은 거의 없으며, 대부분의 환자는 반복적인 증상의 재발과 함께 진행하고, 일부 환자는 증상이 지속적으로 진행하거나, 갑자기 악화된다고 하는 연구 결과도 있다. 이와는 달리 일부 연구에서는 경추 척수증은 비진행성 장애로 오랫동안 지속된다고 보고한 경우도 있다. Symon 등의 연구에 의하면 장애(disability)를 기준으로 경추 척수증의 예후를 살펴보았을 때, 18%에서만 증상 호전을 보였고, 67%는 점차 진행성 악화를 나타내었다고 보고하였다2. Phillips는 척수증의 예후는 불량하여 보존적 치료를 한 결과 1/3의 환자만 증상의 호전이 있었으며 증상기간이 2년 이상된 환자는 전혀 증상의 호전이 없었다고 하였다3.
(4) 치료
최근 미국 경추 연구회(Cervical Spine Research Society)에서 경추증성 척수증은 비수술적 치료시 예후가 좋지 않음을 보고하였다. 대부분의 경추증성 척수증은 증상의 악화와 완화가 반복되면서 서서히 진행하는 것이 특징이며, 보존적 치료로 증상의 호전을 기대하기 어려워 일상 생활에 지장이 있을 경우 조기에 수술적 치료를 요한다.
경추 척수증에 대한 수술방법은 크게 전방 도달법과 후방 도달법으로 나눌 수 있다. 전방 도달법은 추간판 절제술(discectomy) 혹은 추체 절제술(corpectomy)과 전방 유합술을 시행하는 것으로, 척수 압박 요인이 대부분 전방에 위치하므로 이를 직접 제거할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 경막 손상 및 신경 손상의 위험이 있고, 3분절 이상의 다분절 수술 시에는 불유합을 비롯한 합병증이 빈번하며, 유합술에 기인한 인접 분절의 변성(adjacent level degeneration)을 유발할 가능성도 제기되고 있다. 그러므로 경추 전방 도달법은 신경 압박이 1-2분절에 국한되어 있을 경우나 신경근 증상이 주증상일 경우에 시행하는 것이 바람직하다. 반면에 3분절 이상의 다분절에 신경 압박이 있거나 선천성/발달성 척추 협착증이 동반된 경우, 신경근 증상 보다는 척수 증상이 주증상인 경우에는 후방 접근법을 통한 후궁 성형술(laminoplasty)이나 후궁 절제술을 시행하는 것이 바람직하며, 최근에는 후궁 절제술에 따른 경추 후만 변형, 경막 주위 반흔 형성을 적게할 수 있는 후궁 성형술이 선호되고 있다. 경우에 따라서는 후궁 성형술이나 후궁 절제술과 후방 유합술을 함께 시행하기도 한다.
△ 경추부 후궁 절제술 (Cervical laminoplasty)
(이미지 출처 : http://www.spineinfo.co.uk/treatments/cervical-laminoplasty/)
신경근증과 척수증이 병발한 경우에는 전방 수술로 신경근증을 감압하고 후방 수술로 경추 척수증을 감압하는 전후방 수술이 필요할 수도 있으며, 이 때 장시간의 수술로 인한 심한 경부 부종에 의해 발생하는 호흡곤란이나 사망을 예방하기 위해서 수술을 두 번에 나눠서 하는 것을 고려하는 것이 권장된다.
※ 참고 문헌 : 대한정형외과학회. 《정형외과학 2》 최신의학사. 2013. 804~806쪽
- Houser OW, Onofrio BM, Miller GM, Folger WN, Smith PL. Cervical spondylotic stenosis and myelopathy: evaluation with computed tomographic myelography. Mayo Clin Proc. 1994;69(6):557-63.
- Symon L, Lavender P. The surgical treatment of cervical spondylosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1973;36(5):879-84.
- Phillips DG. Surgical treatment of myelopathy with cervical spondylosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1973;36(5):879-84.