수근관증후군(손목터널증후군)의 진단과 치료
서론
수근관증후군(Carpal tunnel syndrome, CTS)은 일반 인구의 약 1%를 차지하는 비교적 흔한 질환이다(가장 흔한 말초신경병증). 중년 내지는 노년에 많이 발생하며, 한 연구에서는 1,215명의 환자 중 83%가 40세 이상이었고 평균 연령은 54세였다1. 여성은 남성에 비하여 2배의 빈도로 자주 발생한다.
수근관은 견고하게 경계된 섬유골 공간이며, 생리적으로 '폐쇄된 구획'으로서 역할을 한다. 수근관증후군은 손목 부위에서 정중신경 압박에 의해 야기된다. 임상 증상은 정중신경분지의(엄지, 검지, 중지의 손바닥 부위) 통증, 저림, 아리고 쑤시는 증상 등이다. 이러한 증상은 엄지, 검지, 중지, 약지 중 몇 개 혹은 전체에 나타난다. 밤에 손바닥 부위의(정중신경 분포 부위) 통증과 이상감각이 흔한 증상이다.
표 1-6 수근관 증후군 환자의 증상 및 징후
|
CTS 정도 |
증상 및 징후 |
|
역동적 |
증상은 주로 활동에 의해 유발된다. 유발되지 않으면 증상이 없다. 신체검사상 발견되는 증상은 없다. |
|
경도 |
환자는 간헐적인 증상을 호소한다. 가벼운 촉각에 대한 민감성이 떨어진다. 수지 압박검사상에는 양성을 보이나 티넬 징후나 팔렌 검사는 양성을 보일 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. |
|
중등도 |
자주 증상이 발생한다. 정중신경 분포 부위에 진동감각이 감소한다. 팔렌 검사와 수지 압박검사상 양성이다. 티넬 징후가 존재한다. 두 점 식별 거리가 증가한다. 무지구근의 약화를 보인다. |
|
고도 |
증상이 지속된다. 두 점 식별 거리가 증가하거나 식별 능력이 없다. 무지구근 위축이 보인다. |
잠자는 동안 환자의 머리나 베개에 의해 손목이 지속적으로 굴곡 혹은 신전되는 것이 야간 증상을 발생을 일으키는 것으로 믿어진다. 수분 균형을 바꾸는 상황들(임신, 경구 피임약 사용, 혈액 투석)이 수근관증후군의 소인이 된다. 임신과 관련하여 발생한 수근관증후군은 일시적이며 일반적으로 저절로 치유된다. 따라서 임신 중에 수근관증후군 수술은 피해야 한다.
전형적 임상 증상
정중신경이 분포하는 손바닥 부위의 이상감각, 통증, 저림 혹은 아리고 쑤시는 증상이 가장 흔한 증상이다. 야간 통증도 흔하다. 일상활동(운전, 컵잡기, 타자치기)은 종종 통증을 악화시킨다. 통증과 이상감각은 때때로 마사지나 손을 흔들어주면 완화된다.
수근관증후군 진단과 평가에는 몇몇 유발 검사가 고려되어야 한다. 어떤 검사도 수근관증후군 진단에 gold standard가 되지는 않는다. 문헌2의 메타분석에 의하면, 팔렌 검사는 46~80%의 민감도를 가지고 51~91%의 특이도를 가진다. 티넬 검사(티넬 징후)는 28~73%의 민감도를 가지고 44~95%의 특이도를 가진다. 정중신경압박 검사는 4~77%의 민감도를 가지고 25~96%의 특이도르 가진다. 여러 검사를 병행하면 민감도와 특이도를 높일 수 있다. 예를 들어 팔렌 검사와 정중신경압박 검사를 함께 하면 92% 민감도와 92%의 특이도를 갖는다.
팔렌 검사
-
환자의 손목을 완전히 굴곡시킨다(외부에서 힘은 가하지 않음).
-
60초 안에 정중신경 분포부위에 이상감각이 나타나면, 수근관증후군에 대해 양성이다.
-
Gellman 등(1986)은 이것이 가장 민감한 검사임을 찾아냈다(민감도 75%)3.
티넬 징후 (정중신경 타진)
-
티넬 징후는 환자 손목의 정중신경을 근위부에서 원위부로 옮겨가면서 가볍게 두드리면 나타난다.
-
이때 환자가 아리고 쑤시는 증상이나 찌릿찌릿한 느낌을 호소하면 티넬 징후 양성이다.
정중신경 분포 부위의 감각 검사
감각저하는 다음의 검사에 의해 나타난다.
-
역치 검사 : Semmes-Weinstein monofilament, vibrometry perception of a 256-cps tuning fork
-
신경분포 밀도 검사 : 두 지점 자극 구별
-
감각 손실과 무지근 약화는 종종 후기소견으로 나타난다.
추가적인 특별 검사
-
수근관증후군 압박(60초)
-
원회내근 촉진/원회내근의 티넬 검사(배제 원회내근증후군)
-
목의 검사(배제 경추신경근병증)
-
이환된 사지의 신경근적 검사(운동, 감각, 반사)(배제 신경근병증)
-
무지두덩의 약화 혹은 위축 사진(수근관증후군의 후기소견)
-
병력청취와 이학적 검사에 기초한 가능한 전반적 신경병증 검사(예: 당뇨, 갑상선저하증)
-
애매하면 경추신경근병변과 CTS와 회내근증후군을 배제하기 위하여 환측 상지의 근전도/신경전도 검사 실시
수근관 증후군의 감별 진단
-
흉곽출구 증후군(TOS) : Adson 검사, 늑쇄골 수기, Roos 검사 등에 양성
-
경추신경근병변(CR) : 목의 스펄링검사, 근위부 팔/목의 증상, 피부 분절, 때때로 목의 통증 양성
-
상완신경총 병변
-
회내근 증후군(PTS) : 손목 부위의 정중신경압박(CTS)보다 근위 아래팔부위의 정중신경압박(PTS)은 유사한 정중신경증상을 보인다. PTS는 야간증상(CTS) 보다는 활동과 관련하여 주간에 이상 감각이 발생한다.
-
위팔·아래팔에서 회내근 부위의 압통과 티넬 징후를 보이며 이는 CTS에서 보이지 않는다 : PTS(근위부)는 CTS와 달리 정중신경에 의해 지배받는 외재적 상완운동근과 정중신경 손바닥 피부신경가지를 침범한다.
-
수지신경압박(Bowler's thumb) : 손바닥과 손가락에 직접적인 압력이 가해짐에 의해 발생. 수근관증후군보다는 무지에 국한된 압통과 티넬 징후
-
신경병변(전신적) : 알코올, 당뇨, 갑상선 저하증 - 더욱 광범위한 신경병변 소견이 보임
-
건활막염(RA)
-
반사성 교감신경이영양증(RSDS) : RSDS는 피부색, 온도 변화, 지각과민 등을 보임
치료
-
모든 환자들은 증상이 급성 외상과 관련되어 있지 않다면(급성요골원위부골절과 관련된 CTS) 보존적 치료로 시작해야 한다.
-
급성 CTS인 모든 환자는 석고붕대의 손목굴곡 위치를 벗어나서 중립 자세를 해야 한다.
-
석고붕대는 제거되거나 두 개의 부목으로 바뀌어야 하고 냉치료와 심장위로 손을 올리는 것을 시작해야만 한다.
-
만약 증상의 개선이 없다면 '응급' 수근관개방술의 가능성을 점검하기 위해 세밀한 연속적 관찰을 해야 한다.
-
어떤 저자들은 손목 구획 압력을 측정하도록 권유한다.
수술적 치료
수근관 감압술은 미국 정형외과의 학회의 CTS 치료 권고안의 A등급 추천 치료법이다4.
-
무지구근 약화나 위축
-
객관적으로 증명된 감각의 소실
-
적절한 보존적 치료를 했음에도 증상이 1년 이상 지속되는 경우
수근관 감압술의 목표는 다음과 같다.
-
신경의 감압
-
가동력의 증가
-
신경 손상의 진행을 방지
수근관개방술 후 부작용
-
수근관개방술 후 가장 흔한 부작용은 중심통증(25%)으로 이는 3개월 내에 대부분의 환자에서 해소된다5.
-
불완전하게 횡손목인대가 개방되어 CTS가 지속되는 경우는 내시경적 수근관개방술에서 생기는 부작용이다.
-
수술적 치료를 받은 7~20% 환자에게서 CTS가 재발된다.
※ 참고 문헌 : 《근골격계 질환의 진단 및 재활치료》 한미의학. 2012. 18~22쪽
- Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.
- Keith MW, Masear V, Chung K, et al: Diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Am Acad Orthop Surg 17:389-396, 2009.
- Gellman H, Gelberman RH, Tan AM, et al: Carpal tunnel syndrome: an evaluation of provocative diagnostic test, J Bone Joint Surg 5:735, 1986.
- Keith MW, Masear V, Chung K, et al: Diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Am Acad Orthop Surg 17:389-396, 2009.
- Ludlow KS, Merla JL, Cox JA, et al: Pillar pain as a postoperative complication of carpal tunnel release: a review of the literature, J Hand Ther 10:277-282, 1997.